超高度近視屈光性手術(shù)后主訴視覺(jué)質(zhì)量下降原因分析

趙世強(qiáng) 接 英 李 蕾 張 莉 盧紅雙

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京市眼科研究所，北京 100730)

近視是遺傳和環(huán)境多因素綜合作用的結(jié)果。我國(guó)是近視大國(guó)，近年隨著電子產(chǎn)品使用增多，近視率不斷攀升，且發(fā)生近視的年齡提前，超高度近視患病率隨之上升。對(duì)于中低度近視，采用框架眼鏡可取得較好矯正效果，部分患者可通過(guò)準(zhǔn)分子激光手術(shù)獲得較好視力，但是對(duì)于高度近視尤其是超高度近視患者，應(yīng)用常規(guī)手段難以取得理想效果，目前應(yīng)用透明晶狀體置換或有晶狀體眼植入人工晶狀體手術(shù)矯治，成為代替眼鏡矯正或激光矯正超高度近視一項(xiàng)更好的選擇[1-4]。大部分患者可在術(shù)后獲得較為滿意的遠(yuǎn)近視力。然而，臨床上發(fā)現(xiàn)也有部分超高度近視患者行屈光性手術(shù)后主訴視覺(jué)質(zhì)量下降，明顯影響日常生活，本研究對(duì)2009年1月-2015年12月間行屈光性手術(shù)后訴視覺(jué)質(zhì)量下降的8名超高度近視患者進(jìn)行了視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)卷及相關(guān)屈光學(xué)檢查，分析視覺(jué)質(zhì)量下降的原因及治療對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科2009年1月-2015年12月的超高度近視行屈光性手術(shù)后，主訴視覺(jué)質(zhì)量下降的患者8例(16只眼)，其中男性3例，女性5例，患者雙眼均接受同樣的屈光性手術(shù)，其中晶狀體置換術(shù)4例(8只眼)，有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)4例(8只眼)。

1.2 患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量分析

對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量滿意度調(diào)查問(wèn)卷。分別評(píng)價(jià)手術(shù)后遠(yuǎn)視力和近視力的滿意度：分為5個(gè)等級(jí)，分別為很差、差、可接受、好與很好。分別對(duì)應(yīng)用1、2、3、4、5分進(jìn)行記錄。記錄每例患者的滿意度調(diào)查結(jié)果，并進(jìn)行分析[5]。

1.3 眼科檢查及屈光狀態(tài)檢查

術(shù)前檢查包括查裸眼遠(yuǎn)視力、裸眼近視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼部B超、前房深度、瞳孔直徑、散瞳下眼底檢查、角膜水平直徑、角膜內(nèi)皮細(xì)胞、角膜地形圖、電腦及主覺(jué)驗(yàn)光檢查和矯正遠(yuǎn)視力、矯正近視力。術(shù)后檢查包括裸眼遠(yuǎn)視力及近視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、檢查人工晶狀體情況、眼底照相、顯然驗(yàn)光、電腦驗(yàn)光及主覺(jué)驗(yàn)光、矯正遠(yuǎn)視力及近視力以及矯正30 cm 中等距離視力。屈光檢查結(jié)果計(jì)算并記錄等效球鏡。采用LogMAR視力表，記錄為L(zhǎng)ogMAR視力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量滿意度調(diào)查

矯治超高度近視采取的手術(shù)方式分別為晶狀體摘除加人工晶狀體植入術(shù)4例(8只眼)，有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)4例(8只眼)。超高度近視患者術(shù)后遠(yuǎn)視力、白天視力、夜視力、立體視覺(jué)和對(duì)比辨別力的主觀感受滿意，評(píng)分較術(shù)前有明顯提高(P<0.05)，對(duì)近視力、精細(xì)辨別力的主觀感受不滿意，評(píng)分較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，詳見表1。

ItemPreoperationPostoperationPDistance vision1.75±0.462.63±0.520.008Near vision3.00±0.001.00±0.000.005Photopic vision1.75±0.462.88±0.350.007Night vision1.75±0.462.75±0.460.005Bright background vision2.13±0.842.50±0.540.083Dark background vison2.25±0.712.50±0.540.157Stereoscopic vision 1.75±0.462.75±0.460.005Fine discrimination2.75±0.461.00±0.000.008Color vision2.13±0.352.13±0.351.000Contrast sensitivity1.88±0.352.88±0.350.005Night glare2.88±0.352.88±0.351.000Motion discrimination2.50±0.543.00±0.000.046Dry eye3.63±0.523.13±0.840.102Asthenopia2.75±0.462.63±0.520.564

2.2 術(shù)前與術(shù)后屈光度及遠(yuǎn)、近視力情況

本組患者年齡30～60歲，平均年齡(44.88±10.32)歲，術(shù)前屈光度范圍-29.0～-18.0 D，平均屈光度(-23.19±3.60)D，術(shù)后屈光度范圍-3.0 D～1.75 D，平均屈光度 (-0.73±1.31)D?；颊哂?只眼術(shù)前、術(shù)后最佳矯正視力無(wú)變化，占31%，其他11只眼術(shù)后矯正視力較術(shù)前提高1行，占69%。術(shù)前矯正遠(yuǎn)視力平均為0.19±0.07，術(shù)后平均為0.24±0.07。術(shù)前超高度近視患者的裸眼近視力較好，4只眼(25%)裸眼近視力0.66，其余12只眼(75%)裸眼近視力均為1.0。術(shù)后裸眼近視力較差，11只眼在任意近距離均看不清近視力表0.1一行，占68.8%，其余5只眼裸眼近視力為0.1～0.2。術(shù)后裸眼近視力明顯低于術(shù)前裸眼近視力。矯正30 cm處近視力情況，同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后矯正近視力也低于術(shù)前裸眼近視力，術(shù)后30 cm矯正近視力在0.1≤視力≤ 0.16者12只眼(75%)，而其余4只眼(25%)在0.2≤視力≤ 0.33。

對(duì)不同手術(shù)方式術(shù)前術(shù)后遠(yuǎn)、近視力比較可以看出無(wú)論是在晶體摘除聯(lián)合人工晶體植入組，術(shù)后矯正遠(yuǎn)視力明顯優(yōu)于術(shù)前矯正遠(yuǎn)視力(P<0.05)，但術(shù)后最適距離裸眼近視力明顯差于術(shù)前最適距離裸眼近視力(P<0.05)，即便是在30 cm距離對(duì)術(shù)后近視力進(jìn)行了充分矯正，仍明顯差于術(shù)前最適距離裸眼近視力(P<0.05)，進(jìn)一步在10 cm距離對(duì)術(shù)后近視力進(jìn)行了充分矯正，雖然較30 cm距離有所提高，但仍明顯差于術(shù)前最適距離裸眼近視力(P<0.05)(表2)。

ItemsPhaco+IOLPreoperation PostoperationPPhakic IOLPreoperationPostoperationPCorrected distance vision0.725±0.1670.625±0.1390.0180.800±0.2070.663±0.1690.008Uncorrected near visual acuity (optimal dis-tance)0.050±0.0931.288±0.3180.0000.050±0.0931.188±0.3090.000Corrected near visual acuity(30 cm)0.050±0.0930.713±0.1250.0000.050±0.0930.813±0.0830.000Corrected near visual acuity(10 cm)0.050±0.0930.313±0.1250.0000.050±0.0930.400±0.0530.000

IOL:intraocular lens.

3 討論

超高度近視矯治方法包括配戴眼鏡、角膜激光矯正近視手術(shù)、有晶狀體眼人工晶狀體植入以及晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入。 研究[6-9]表明，超高度近視屈光性手術(shù)后多數(shù)患者視力改善，通過(guò)植入衍射性或折射性多焦點(diǎn)人工晶狀體，術(shù)后患者的近視力也得到不同程度的改善。但對(duì)于一些術(shù)前低矯或未矯正的超高度近視患者，由于長(zhǎng)期調(diào)節(jié)廢用或自身調(diào)節(jié)功能較低，而導(dǎo)致術(shù)后近視力下降。本組病例收集超高度近視患者接受晶體置換或有晶體眼人工晶體植入術(shù)后訴視覺(jué)質(zhì)量下降的患者，患者對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)視力及配戴眼鏡矯正遠(yuǎn)視力的滿意度均較高，但對(duì)近視力，或配戴看近眼鏡矯正近視力的滿意度均較低。分析超高度近視屈光性手術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量變差原因主要有以下兩點(diǎn)：

1)超高度近視患者術(shù)前術(shù)后遠(yuǎn)點(diǎn)與近點(diǎn)的變化：超高度近視的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前較近的某一距離處。如果物體恰好位于超高度近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)上，則在視網(wǎng)膜上形成清晰的像。近視度數(shù)越高遠(yuǎn)點(diǎn)距離越近。近視眼的屈光度決定其遠(yuǎn)點(diǎn)距離，即-R=1/r[10]。故由近視屈光度可以知道其遠(yuǎn)點(diǎn)距離，如-20 D近視其遠(yuǎn)點(diǎn)為眼前5 cm，那么最清晰的點(diǎn)為眼前5 cm。本組超高度近視患者術(shù)前的近視力多數(shù)可達(dá)到1.0(表1)，分析原因可用如下公式推導(dǎo)出來(lái)，視力=檢查距離/設(shè)計(jì)距離，視力表視力=標(biāo)準(zhǔn)檢查距離/設(shè)計(jì)距離。如患者術(shù)前屈光度數(shù)為-20 D，術(shù)前矯正視力為0.2，此患者的遠(yuǎn)點(diǎn)距離為5 cm，在5 cm用近視力表查視力，將上面兩個(gè)公式合并，將視力0.2，檢查距離5 cm，近視表的標(biāo)準(zhǔn)檢查距離30 cm代入可知所能看到視力表視力達(dá)1.2。此為本組超高度近視患者術(shù)前多數(shù)裸眼近視力好的原因。另外，驗(yàn)光所測(cè)的近視屈光度是戴框架眼鏡的屈光度，由于鏡眼距的影響，實(shí)際遠(yuǎn)點(diǎn)比所測(cè)屈光度的倒數(shù)稍遠(yuǎn)。超高度近視晶體置換或眼內(nèi)鏡手術(shù)后，遠(yuǎn)點(diǎn)變遠(yuǎn)，遠(yuǎn)點(diǎn)不能作為近點(diǎn)使用，生活中所需要的近視力或閱讀視力不能再依賴遠(yuǎn)點(diǎn)，而需依靠自身的調(diào)節(jié)力或人工晶狀體的調(diào)節(jié)力。

2)超高度近視患者的調(diào)節(jié)力變化：超高度近視患者術(shù)前多數(shù)低矯或未矯正，原因很多，如農(nóng)村患者家庭經(jīng)濟(jì)條件差、就醫(yī)不方便，自幼超高度近視而從未驗(yàn)光或配戴過(guò)眼鏡；有些患者受醫(yī)療條件所限不能完全矯正，常規(guī)近視鏡片最大為-20 D；充分矯正的超高度近視眼鏡鏡片過(guò)厚，配戴不適或視野嚴(yán)重受限等，故部分患者放棄佩戴。超高度近視患者的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前較近距離，平時(shí)看近時(shí)不需調(diào)節(jié)，睫狀肌由于長(zhǎng)期廢用或少用，可導(dǎo)致睫狀肌退行性改變或收縮功能下降，造成超高度近視者的調(diào)節(jié)能力下降[11-12]。另外，人工晶狀體置換后，如為單焦點(diǎn)人工晶狀體則失去正常調(diào)節(jié)功能，超高度近視患者術(shù)后的遠(yuǎn)點(diǎn)幾乎等同于其近點(diǎn)，遠(yuǎn)視力好的同時(shí)意味著近視力變差。此為本組患者在屈光性手術(shù)后，眼前任意距離的裸眼近視力均較差，30 cm閱讀近視力亦較差的原因。超高度近視患者術(shù)前裸眼遠(yuǎn)點(diǎn)較近，結(jié)合視力轉(zhuǎn)換，患者近距離視力好。而在晶狀體置換或眼內(nèi)鏡手術(shù)后，患者屈光度得到大部分矯正，遠(yuǎn)點(diǎn)調(diào)整到遠(yuǎn)處，由于較弱的調(diào)節(jié)力造成近點(diǎn)遠(yuǎn)移，視近模糊。本組患者術(shù)后進(jìn)行常規(guī)30 cm近用眼鏡驗(yàn)配，如矯正遠(yuǎn)視力為0.2，則30 cm矯正近視力也接近0.2，與術(shù)前裸眼近視力相差甚遠(yuǎn)，不能滿足其近距離閱讀需要。為滿足閱讀需要，驗(yàn)配眼鏡時(shí)需要將遠(yuǎn)點(diǎn)移近，如近用眼鏡加+10 D，將遠(yuǎn)點(diǎn)移到眼前10 cm，矯正近視力將達(dá)到0.6。針對(duì)此部分患者進(jìn)行近距離10 cm矯正，近視力顯著提高，大都能滿足其基本需求如輸銀行密碼，按手機(jī)號(hào)碼，認(rèn)識(shí)錢幣等。對(duì)于下加10 D仍不能滿足其基本需求的，可繼續(xù)加大下加度數(shù)，將遠(yuǎn)點(diǎn)繼續(xù)向眼前移，直到滿意。

因此，為提高超高度近視患者屈光性手術(shù)后的滿意度，術(shù)前有效的溝通很重要。 術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、 用眼習(xí)慣、屈光狀態(tài)、戴鏡情況等綜合分析，確定術(shù)后預(yù)留的屈光度和最佳屈光狀態(tài)。對(duì)于常年未戴鏡矯正或低矯患者，建議術(shù)前試戴不同度數(shù)的隱形眼鏡，體驗(yàn)術(shù)后預(yù)留不同屈光度的狀態(tài)，并根據(jù)試戴結(jié)果選擇預(yù)留的屈光度，將有助于提高術(shù)后滿意度。另外，對(duì)于超高度近視合并白內(nèi)障患者，由于術(shù)后不可避免帶來(lái)近視力、閱讀視力的視覺(jué)質(zhì)量下降，注意慎重選擇晶狀體手術(shù)時(shí)機(jī)。

本組病例是收集超高度近視屈光性手術(shù)后抱怨近視力及閱讀視力下降的一組患者，病例選擇有偏倚，不可否認(rèn)的是，臨床更多接受眼內(nèi)鏡和晶狀體置換手術(shù)的超高度近視患者，對(duì)術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量改善非常滿意。本研究缺少對(duì)超高度近視患者術(shù)后對(duì)比敏感度、調(diào)節(jié)功能的具體檢查，以及手術(shù)方式和人工晶狀體選擇、眼底退行性變化等資料的分析，僅從超高度近視的視力方面進(jìn)行分析，有一定的局限性，以后的研究將收集上述多方面的檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

[1] Kohnen T, Kook D, Morral M, et al. Phakic intraocular lenses. Part 2. Results and complications[J]. J Cataract Refract Surg, 2010, 36(12): 2168-2194.

[2] 左志高，尹黎，劉蘇冰，等. 有晶狀體眼散光矯治型后房型人工晶狀體植入矯治超超高度近視并散光的臨床觀察[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2011，21(5)：460-463.

[3] Ferreira T B, Marques E F, Rodrigues A, et a1. Visual and optical outcomes of a diffractive multifocal toric intraocular lens[J]. J Cataract Refract Surg, 2013，39(7):1029-1035.

[4] 郭紅亮，鄭廣瑛，王松田，等. 有晶狀體眼虹膜夾型和后房型人工晶狀體植入矯正超高度近視術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量對(duì)比[J]. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2011，29(5)：423-426.

[5] 張波，劉力紅，薛明霞，等.Q值優(yōu)化的LASIK術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查研究[J]. 國(guó)際眼科雜志, 2015, 10(15):1783-1785.

[6] Rasp M, Bachernegg A, Seyeddain O, et al.Bilateral reading performance of 4 multifocal intraocular lens models and a monofocal intraocular lens under bright lighting conditions[J]. J Cataract Refract Surg, 2012，38(11):1950-1961.

[7] Gierek-Ciaciura S, Cwalina L, Bednarski L, et al. A comparative clinical study of the visual results between three types of multifocal lenses[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2010，248(1):133-140.

[8] Braga-Mele R, Chang D, Dewey S, et al. Multifocal intraocular lenses: Relative indications and contraindications for implantation[J]. J Cataract Refract Surg,2014, 40(2): 313-322.

[9] Guell J L, Rodriguez-Arenas A F, Gris O, et al. Phacoemulsification of the crystalline lens and implantation of an intraocular lens for the correction of moderate and high myopia: four-year follow-up[J]. J Cataract Refract Surg, 2003, 29(1): 34-38.

[10] 徐廣第. 眼科屈光學(xué)[M]. 北京： 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社, 2001，1:83.

[11] 王松田，鄭廣瑛，李志剛，等. 超高度近視有晶狀體眼后房型人工矯正晶狀體植入術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的臨床評(píng)價(jià)[J]. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志, 2011, 29(10):926-930.

[12] 徐潔，韓紅.高度近視合并白內(nèi)障后房型PIOL植入對(duì)眼軸測(cè)量、內(nèi)軸向結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2016,28(4)：86-89,97.