風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)用于無痛消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的效果評(píng)價(jià)＊

萬小雪 ，黃茜 ，袁建輝 ，馬久紅

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，1、消化內(nèi)鏡中心；2、麻醉科，南昌 330006)

消化道內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療，是消化內(nèi)科最重要的治療手段之一[1]。這些治療性內(nèi)鏡操作難度大且時(shí)間長，患者感覺比較痛苦，常常難以配合。無痛消化內(nèi)鏡的出現(xiàn)，無論是對(duì)患者舒適度，還是對(duì)內(nèi)鏡診療過程的平穩(wěn)進(jìn)行都是非常有益的，因此越來越多的患者和醫(yī)生趨向于選擇無痛方式進(jìn)行各種內(nèi)鏡診療。但是麻醉本身具有較高風(fēng)險(xiǎn)，有些并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。我們對(duì)1082例無痛消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前簽署知情同意書。選擇2016年1-12月在我院消化內(nèi)鏡中心行無痛消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者2000例，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，無嚴(yán)重心、肺疾病。2016年1-6月918例為對(duì)照組，2016年7-12月1082例為風(fēng)險(xiǎn)管理組。其中男1095例、女905例，年齡18-80歲；其中內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）997 例，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) （endoscopic submucosal disection，ESD）484例，食道胃底靜脈曲張治療519例；其中全身靜脈麻醉1623例，氣管內(nèi)插管全身麻醉377例。兩組間患者年齡、性別、文化程度、治療類別、麻醉方式無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 對(duì)照組按常規(guī)護(hù)理，風(fēng)險(xiǎn)管理組進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理方法：⑴由護(hù)士、麻醉師共同組建風(fēng)險(xiǎn)管理小組，評(píng)估無痛消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療患者風(fēng)險(xiǎn)因素，制訂相應(yīng)防范措施：通過回顧性分析及查閱文獻(xiàn)查找安全隱患，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷和識(shí)別。⑵建立健全風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理相關(guān)制度，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)：提出可行的預(yù)防措施，編寫入風(fēng)險(xiǎn)管理制度及護(hù)士崗位職責(zé)中，管理小組監(jiān)督護(hù)士認(rèn)真履行各崗位職責(zé)，做到分工明確、緊密配合，確保各項(xiàng)操作規(guī)范化。制定麻醉及內(nèi)鏡不良事件緊急處理預(yù)案，根據(jù)預(yù)案內(nèi)容對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，采用情景模擬等方式，強(qiáng)化培訓(xùn)效果[2]。加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)[3]，做好麻醉護(hù)理及專業(yè)技能操作培訓(xùn)，使護(hù)士在實(shí)施操作過程中能得心應(yīng)手，提高護(hù)理質(zhì)量。⑶加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)事件識(shí)別能力，鼓勵(lì)護(hù)士真實(shí)及時(shí)報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)事件。⑷加強(qiáng)對(duì)治療整個(gè)過程中風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理措施的落實(shí)和監(jiān)督。完善治療前準(zhǔn)備：配合醫(yī)師及麻醉師完成治療前檢查及麻醉評(píng)估，與患者進(jìn)行有效溝通，實(shí)施心理護(hù)理，提高對(duì)麻醉的耐受力和安全性；備齊治療所需設(shè)備器械、藥品，實(shí)施治療前安全核查。把握治療中、后風(fēng)險(xiǎn)控制：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，特別應(yīng)注意脈搏血氧飽和度（SPO2）。一旦發(fā)生SPO2下降，立即積極采取相應(yīng)通氣措施。②ERCP患者胸腹下墊長軟枕，其他治療患者給予側(cè)臥位，抬高床頭30°，保持患者呼吸道分泌物順利排出[4]，必要時(shí)吸痰；提醒操作醫(yī)師及時(shí)吸引消化道分泌物及液體，避免返流及誤吸。③重新進(jìn)鏡或行ERCP乳頭擴(kuò)張術(shù)等刺激較大的操作時(shí)提醒麻醉師適當(dāng)加深麻醉，減少患者體動(dòng)。④治療結(jié)束后使患者取側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，待患者達(dá)到離開復(fù)蘇室標(biāo)準(zhǔn)后平車送回病房。⑤術(shù)后密切觀察患者生命體征，觀察有無腹痛、黑便、嘔血、發(fā)熱等情況[5]。

1.3 效果評(píng)價(jià) 對(duì)照組回顧性統(tǒng)計(jì)患者治療期間至治療后48h麻醉及內(nèi)鏡不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)；風(fēng)險(xiǎn)管理組觀察統(tǒng)計(jì)患者麻醉及內(nèi)鏡不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，二分類變量采用Pearson χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè) ɑ=O.05。

2 結(jié)果

兩組間患者治療中嗆咳/呃逆、體動(dòng)，治療中、后低氧血癥，治療后惡心/嘔吐、腹脹/腹痛的發(fā)生情況見表1，發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)分析均有明顯差異（P＜0.01）。

3 討論

目前我國已有很多醫(yī)院開展了麻醉下的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，且有逐漸推廣的趨勢，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但是無痛消化內(nèi)鏡的安全問題不容忽視，近年來不良事件屢有報(bào)道[6]。風(fēng)險(xiǎn)管理是一門研究風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生規(guī)律和風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)的新興科學(xué)，近年來多應(yīng)用于各科臨床護(hù)理當(dāng)中，并取得滿意的效果[7，8]。本研究將風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理應(yīng)用于無痛消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)患者治療中軀體反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)管理組較對(duì)照組減少，與護(hù)士在對(duì)患者刺激較大的操作時(shí)提醒麻醉師適當(dāng)加深麻醉有關(guān)。也說明若要恰到好處地把握麻醉時(shí)患者神志和呼吸抑制之間的平衡，麻醉醫(yī)師需要豐富的經(jīng)驗(yàn)以及與內(nèi)鏡操作醫(yī)師之間良好的配合[9]。

表1 兩組患者間不良反應(yīng)發(fā)生的Pearson χ2檢驗(yàn)(N＝120)

由于消化內(nèi)鏡治療操作時(shí)間較長，患者呼吸道及消化道內(nèi)分泌物增多，治療前根據(jù)患者病情可適當(dāng)使用阿托品等抑制腺體分泌藥品。治療中保持患者呼吸道通暢，治療后將患者取側(cè)臥位，能使分泌物順利排出，避免誤吸，減少患者SPO2下降幾率。SPO2主要代表肺的換氣功能，其反映低通氣早期不敏感；SPO2下降提示通氣功能已明顯下降[10]。如發(fā)生SPO2下降，應(yīng)采取加大氧流量、面罩給氧等措施。通過風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理的應(yīng)用，護(hù)士工作主動(dòng)性增加，認(rèn)真落實(shí)相關(guān)措施，與內(nèi)鏡操作醫(yī)師、麻醉醫(yī)師之間的配合更加默契；使治療順利進(jìn)行，縮短治療時(shí)間，減少治療中注氣，因此治療后患者惡心嘔吐及腹脹腹痛現(xiàn)象減少。

本研究對(duì)無痛消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素準(zhǔn)確作出評(píng)估，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)種類進(jìn)行識(shí)別，采取積極有效的預(yù)防措施，推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理，減少無痛內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的不良反應(yīng)，提高治療的安全性。

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