鼻前庭囊腫內(nèi)鏡下經(jīng)鼻完整切除20例報告

肖儀，吳健，楊磊，張文亮，羅慧文

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，南平 353000)

鼻前庭囊腫是耳鼻咽喉科的常見疾病。本文總結(jié)福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院2015年11月18日-2017年12月19日收治的20例行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻鼻前庭囊腫完整切除的患者資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻對鼻前庭囊腫的病因、病理特點、臨床表現(xiàn)、診斷及治療作初步探討總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鼻前庭囊腫患者20例，女18例，男2例；年齡46-79歲，中位數(shù)年齡51歲；病程20天-10年，中位數(shù)7個月。所有患者均表現(xiàn)為鼻翼旁腫物，其中12例伴有疼痛、6例伴有鼻塞。20例鼻前庭囊腫均為單側(cè)，15例位于左側(cè)，5例位于右側(cè)。查體所有患者均于鼻前庭處或鼻翼旁觸及囊性腫物。20例患者均行鼻竇CT軸位及冠狀位掃描，CT測量囊腫直徑大小 1.1-2.3cm，平均1.67cm。

1.2 手術(shù)方法 20例患者均在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行鼻前庭囊腫完整切除，15例在鼻腔表面麻醉+眶下神經(jīng)阻滯局麻下進行，5例在氣管插管靜脈吸入復(fù)合全麻下進行。具體手術(shù)方式：鼻腔前部填塞少許棉片或紗條防止血液流入后鼻孔，用0.5%鹽酸利多卡因+1：20萬腎上腺素混合溶液2-3ml于囊腫前緣鼻前庭皮膚及黏膜下行浸潤麻醉。鼻內(nèi)鏡下探查囊腫最隆起處，并擬于最隆起處行與鼻腔長軸平行的切口，長度約1-1.5cm，用雙極電凝將擬行切口處皮膚及黏膜電凝止血以減少出血，用15號小圓刀切開表面皮膚黏膜即可，不宜過深，防止切破囊壁。用眼科剪和剝離子相互配合，沿切口仔細分離直至囊壁暴露，如有出血可用雙極電凝止血，用眼科剪和剝離子配合沿囊壁仔細分離，通常囊壁均較韌，易于剝離，直至暴露上頜骨骨面，再沿骨面充分分離，血管鉗或鈍性篩竇鉗將囊壁完整脫出（見圖1-4）。如果在手術(shù)剝除過程中，發(fā)現(xiàn)囊腫較大，張力較大，可先穿刺抽出部分囊液減張后剝離。助手可用血管鉗鉗夾穿刺點防止囊液流出并協(xié)助提拉。囊壁完全切除后送病理檢查。生理鹽水沖洗術(shù)腔，切口可縫合或不縫合，鼻腔前部填塞少許凡士林紗條，48-72h后取出。

圖1 內(nèi)鏡下觀

圖2 分離囊壁

圖3 取出囊腫

圖4 囊壁完整

2 結(jié)果

20例患者中，16例成功在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行鼻前庭囊腫完整切除；2例患者因為囊腫較大合并感染，囊壁與周圍組織黏連不易分離；另2例因為前期手術(shù)操作不熟練，在分離過程中，囊液破出，囊壁無法完整剝除而改用鼻腔吸切器行經(jīng)鼻囊腫造袋術(shù)。術(shù)后患者均無上唇麻木。術(shù)后3個月隨訪復(fù)查所有患者均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 病因 鼻前庭囊腫是一種較少見的良性非牙源性囊腫，多位于頜骨淺面鼻唇溝或鼻翼旁軟組織內(nèi)。1882年由解剖學(xué)家Emil Zuckerkandl首先報道，也被稱為鼻牙槽囊腫或Klestadt’s囊腫，好發(fā)于30-45歲女性，單側(cè)多見[1]。相關(guān)報道統(tǒng)計左側(cè)發(fā)病率46.9%，右側(cè)發(fā)病率37.5%，雙側(cè)發(fā)病率10.9%[2]。囊腫的發(fā)病機理，有兩種比較流行的理論假說：一種認為來源于鼻淚管胚胎殘余；還有一種認為鼻前庭囊腫來源于上頜突，內(nèi)側(cè)鼻突、外側(cè)鼻突相互融合部的迷走上皮，故也稱為面裂囊腫。另外還有腺體潴留學(xué)說，認為系鼻腔底的粘液腺腺管阻塞，以致腺體分泌物儲留而成囊腫。由于組織病理學(xué)上鼻前庭囊腫內(nèi)襯多呈假復(fù)層上皮，與鼻淚管內(nèi)襯相似，故第一種理論得到更多人認可[3]。

3.2 臨床表現(xiàn)與診斷 臨床上，患者常表現(xiàn)為鼻翼或者鼻唇溝旁軟組織隆起或腫塊，生長緩慢，多無癥狀。有繼發(fā)性囊內(nèi)出血或感染，可伴有疼痛。囊腫可自發(fā)性破裂而癥狀消退，但容易復(fù)發(fā)。鼻前庭囊腫表面光滑，囊壁通常較厚。囊液多為淡黃色清亮粘液，如伴有感染，囊液可呈化膿性或伴發(fā)出血。囊壁上皮細胞呈雙層或多層，以假復(fù)層柱狀上皮最常見，其次為柱狀上皮、立方上皮以及復(fù)層鱗狀上皮，50%以上的囊壁上皮中可觀察到杯狀細胞[4]。超聲檢查，囊腫表現(xiàn)為無回聲腫物，囊內(nèi)檢查到回聲斑多提示囊內(nèi)出血或鈣化。在CT上，囊腫通常顯示低密度或稍高密度的軟組織密度影，病灶CT值17-82HU，平均44HU[5]。由于囊腫的膨脹性生長，骨質(zhì)可被壓迫，但不易被吸收。在MRI上，囊腫表現(xiàn)為T1低信號和T2高信號。T1加權(quán)像上高信號多提示鈣化或囊內(nèi)出血。臨床上常需牙源性囊腫鑒別，比如切牙孔囊腫、球上頜囊腫等[6]。

3.3 治療 鼻前庭囊腫治療的主要手段是手術(shù)切除。1999年，Su等介紹了鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻囊腫造袋(揭蓋)術(shù)治療鼻前庭囊腫的優(yōu)勢[7]。近20年來，經(jīng)口內(nèi)唇齦溝徑路切除鼻前庭囊腫和經(jīng)鼻內(nèi)鏡囊腫造袋(揭蓋)術(shù)成為鼻前庭囊腫切除術(shù)最主要的兩種術(shù)式。許多學(xué)者也對這兩種術(shù)式等進行了比較，認為相比于經(jīng)口內(nèi)唇齦溝徑路，鼻內(nèi)鏡下囊腫造袋術(shù)能縮短手術(shù)時間，減輕面部腫脹和疼痛發(fā)生率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8-13]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及和發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)生選擇鼻內(nèi)鏡下囊腫造袋(揭蓋)術(shù)。低溫等離子等設(shè)備結(jié)合此種術(shù)式更進一步減少了手術(shù)時間[14，15]，但也增加了患者的費用。我們在臨床上逐步探索并追求內(nèi)鏡下經(jīng)鼻囊腫完整剝離切除，認為和內(nèi)鏡下揭蓋造袋術(shù)相比，此法既完整的切除了囊腫，減少復(fù)發(fā)可能，又兼具微創(chuàng)的特點。雖然國內(nèi)陳子松較早報道了該術(shù)式[16]，但之后相關(guān)報道較少。郝凱飛也認為內(nèi)鏡下經(jīng)鼻鼻前庭囊腫完整切除術(shù)有其獨特的優(yōu)點，并且認為術(shù)前CT測量囊腫的最大直徑，當其<2cm時，進行鼻內(nèi)鏡下鼻前庭囊腫完整剝除術(shù)是可行并值得嘗試的一種選擇[17]。

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