成人皮肌炎并泛發(fā)性鈣質(zhì)沉積1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張細(xì)鳳 ，葉鋒 ，朱小潯 ，鄭江霞 ，聞秀珍

(1、江西省九江市第一人民醫(yī)院，九江 332000；2、江西省湖口縣人民醫(yī)院B超室，湖口 332500)

皮肌炎是一組以皮膚和骨骼肌慢性炎癥為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。皮肌炎除對(duì)稱性四肢近端肌無力，還有特征性的皮疹。典型的皮疹包括眼眶周圍、前胸“V字區(qū)”、后背“披巾區(qū)”紫紅色皮疹，少數(shù)伴有Gottron疹。極少數(shù)出現(xiàn)鈣質(zhì)沉積。本文就我科近年來收治的1例成人皮肌炎并泛發(fā)性鈣質(zhì)沉積癥的診治過程及相關(guān)文獻(xiàn)作一報(bào)告。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，55歲。因反復(fù)皮疹、肌痛9年，關(guān)節(jié)痛4年，多處囊性包塊3年入院。2008年5月因皮疹、肌痛在上海仁濟(jì)醫(yī)院經(jīng)皮膚活檢、肺部高分辨CT、骨密度等檢查診斷為皮肌炎、肺間質(zhì)性病變、骨質(zhì)疏松癥，給予免疫抑制、抗骨質(zhì)疏松等治療，皮疹、肌痛癥狀控制一般。2010年有雙手指端缺血、壞死病史，予擴(kuò)張血管、局部換藥、促表皮生長(zhǎng)因子等治療后緩解。后于2012年6月起一直在我院診治，予潑尼松（10-15mg/d）、羥氯喹、阿法骨化醇等治療，皮疹消退、肌痛減輕，間斷有手足小關(guān)節(jié)痛，無明顯腫脹。但自2013年8月起有關(guān)節(jié)痛，開始是手關(guān)節(jié)，2015年底漸至足、膝關(guān)節(jié)，伴間斷發(fā)作性紅腫，予抗炎止痛、中成藥治療癥狀可減輕，但反復(fù)發(fā)作，時(shí)有加重。2014年3月起出現(xiàn)背部、腋下、側(cè)胸和膝部軟組織囊性包塊。開始包塊較小，無明顯癥狀，未治療；至2016年包塊明顯增大時(shí)才引起重視，給與相應(yīng)治療?；颊咴\斷為皮肌炎廣泛性鈣鹽沉積癥間質(zhì)性肺病 骨質(zhì)疏松癥中度營(yíng)養(yǎng)不良。

既往患者有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、低脂血癥、貧血病史。無高血壓、糖尿病、心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史。

2012年6月查體：全身無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，消瘦。心肺、腹部查體無明顯異常，四肢關(guān)節(jié)無明顯腫脹，雙手、右足關(guān)節(jié)輕度壓痛。四肢肌肉輕壓痛，肌力正常。

輔助檢查：2012年本院查 ANA1：640陽(yáng)性，CRP、ESR均升高，Jo-1抗體陰性。白蛋白輕度減少，血紅蛋白偏低，血鈣、磷基本正常。類風(fēng)濕因子（RF）陰性，血尿酸正常。

1.2 診療經(jīng)過 2013年8月起有手、足、膝關(guān)節(jié)的紅腫、壓痛，予抗炎止痛治療可以緩解，但反復(fù)發(fā)作。2014年3月始見雙手腕關(guān)節(jié)硬結(jié)（見圖1a）、膝關(guān)節(jié)囊腫，予調(diào)節(jié)鈣磷代謝、免疫抑制等治療，治療無明顯緩解，至2016年囊性包塊擴(kuò)展至右背部、腋下、右側(cè)胸（見圖1b）。2016年10月B超（見圖4）示：右側(cè)胸延至后背皮下探及范圍約180mm×60mm×18mm的不規(guī)則稍強(qiáng)回聲區(qū)，壓之可變形，其內(nèi)稍強(qiáng)光點(diǎn)可蠕動(dòng)，內(nèi)部血流信號(hào)不明顯。2016年12月B超示：右側(cè)膝關(guān)節(jié)腔（髕上囊）積液（內(nèi)呈凍膠狀），其中一個(gè)大小約62mm×39mm，右背部皮下局部鈣鹽沉積伴積液，右胸部皮下局部積液（內(nèi)見點(diǎn)狀回聲）。病理（見圖3）示：（右側(cè)腋下）送檢物為鈣化組織及少許炎細(xì)胞。2017年8月雙手、右足關(guān)節(jié)X線（見圖2）示：右足第5跖趾關(guān)節(jié)構(gòu)成骨對(duì)位不佳，相應(yīng)內(nèi)側(cè)軟組織見鈣化影。右手第2掌指關(guān)節(jié)、第3近指間關(guān)節(jié)及左手第2-4掌指關(guān)節(jié)構(gòu)成骨對(duì)位不佳，其旁軟組織內(nèi)見若干鈣化影。

本例患者鈣質(zhì)沉積形成局部包塊時(shí)，予局部抽液治療，在患者右側(cè)胸背部多次抽出乳酪色沙礫樣物質(zhì)（見圖1e），同時(shí)鈣化局部注射糖皮質(zhì)激素，漸至包塊明顯縮小，患者無脹滿感。后又在右膝髕上囊附近抽出果凍樣物質(zhì)（見圖1d）。對(duì)腕關(guān)節(jié)附近大的硬結(jié)，予手術(shù)切除。藥物治療，包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥、口服潑尼松片（15-20mg/d）及羥氯喹（0.1，2 次/d），并且給予間斷阿倫膦酸鹽（70mg/周）治療。

1.3 轉(zhuǎn)歸 患者目前膝部囊性包塊明顯縮小、胸背部及腋下包塊消失，手術(shù)切除部位未復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)新的鈣質(zhì)沉著部位，但膝關(guān)節(jié)仍間斷疼痛，雙手活動(dòng)稍受限；復(fù)查ESR、CRP輕度升高。鈣質(zhì)沉積現(xiàn)予秋水仙堿、沙利度胺、阿倫膦酸鹽治療；基礎(chǔ)病皮肌炎目前基本穩(wěn)定，無明顯癥狀，繼續(xù)免疫抑制劑維持治療；原肺間質(zhì)病變目前穩(wěn)定；后續(xù)轉(zhuǎn)歸有待繼續(xù)隨訪。

圖1 皮肌炎并鈣質(zhì)沉積患者鈣質(zhì)廣泛沉積于手關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)囊、右背、右側(cè)胸等部位

圖2 患者X線影像

圖3 患者右側(cè)腋下包塊抽取物病理檢查（HE染色，x40）

圖4 患者局部囊性包塊處彩超

2 討論

皮肌炎除了容易并發(fā)惡性腫瘤[1，2]，和系統(tǒng)性硬化癥等結(jié)締組織病一樣，均可并發(fā)軟組織內(nèi)鈣質(zhì)沉著[3]，資料發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致末梢血管缺血作用的結(jié)締組織病更易發(fā)生（本例患者有指端壞疽病史）。致病因素主要是廣泛組織損傷[4，5]。皮膚鈣質(zhì)沉著癥根據(jù)病因主要分為四種，轉(zhuǎn)移性鈣質(zhì)沉著癥、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣質(zhì)沉著癥、醫(yī)源性及創(chuàng)傷性鈣質(zhì)沉著癥，發(fā)病機(jī)制目前未完全闡明[6，7]，而國(guó)外有按部位深淺來分類的[8]。營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化：指變性、壞死的組織或異位的鈣鹽沉積，可發(fā)生在玻璃樣變的結(jié)締組織等組織，常見于皮肌炎、系統(tǒng)性硬皮病、混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病，且鈣質(zhì)沉積可發(fā)生于這些基礎(chǔ)疾病之前或之后數(shù)年[9]；這類沉積一般無全身性鈣磷代謝障礙，鏡下為嗜堿性顆粒狀鈣鹽沉積，不見晶體形成，而晶體形成是與焦磷酸鈣結(jié)晶沉積癥的主要鑒別點(diǎn)。另外還需要與骨化性肌炎相鑒別，后者典型超聲表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)旁軟組織內(nèi)多發(fā)鈣化性腫塊，邊界不清楚，常融合呈菜花狀，后方見聲影[10]。本例從發(fā)病特點(diǎn)、病理及超聲檢查，明確為營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。兒童皮肌炎比成人皮肌炎更易于發(fā)生鈣沉積[11]，成人皮肌炎只有20%合并鈣質(zhì)沉積的報(bào)道[12]。成人皮膚鈣質(zhì)沉積癥臨床少見，確診需要病理組織活檢。

關(guān)于皮肌炎合并鈣質(zhì)沉積的治療，有資料[13-1]指出雙膦酸鹽類、秋水仙堿、沙利度胺、氫氧化鋁、華法林及丙種球蛋白、生物制劑等在臨床有一定療效，但目前沒有統(tǒng)一的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，大多基于個(gè)案報(bào)道。治療藥物主要分兩類⑴針對(duì)炎癥反應(yīng)抗炎治療，包括丙磺舒、沙利度胺、秋水仙堿、甲氨蝶呤、他克莫司軟膏及鈣化部位局部注射糖皮質(zhì)激素。⑵影響鈣磷代謝，包括鈣離子通道抑制劑地爾硫卓、雙膦酸鹽類阿侖膦酸鈉和帕米膦酸鈉、硫代硫酸鈉、氫氧化鋁。⑶生物制劑，包含英夫利昔單抗、利妥昔單抗、阿巴昔普等。非藥物治療可以通過手術(shù)切除。

本例皮膚鈣質(zhì)沉著癥有以下特點(diǎn)：⑴年齡和部位特殊，相對(duì)于鈣質(zhì)沉積兒童多發(fā)，此例見于中老年人；臨床局部多見，而該患者沉積部位廣泛（除了四肢關(guān)節(jié)囊附件，可見于軀干的腋下、側(cè)胸及背部，表現(xiàn)為手、膝關(guān)節(jié)附近的結(jié)節(jié)及其他多部位的硬結(jié)和囊性包塊）。⑵該患者易發(fā)生感染，自2012年至2016年底在我科住院13次，其中有7次伴有感染（主要皮膚、軟組織、肺部的感染），一些文獻(xiàn)[13，16，18]也有相似報(bào)道，是否鈣質(zhì)沉著癥患者容易合并感染，有待大樣本的進(jìn)一步研究。另外，該例患者提示，對(duì)一般狀況差的皮肌炎等結(jié)締組織病患者，臨床上需要更多的關(guān)注鈣質(zhì)沉積等并發(fā)癥。

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