腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的價(jià)值探討

曾春蘭

(江西省瑞金市人民醫(yī)院，瑞金 342500)

子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一。傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)有腹式子宮切除術(shù)(TAH)和陰式子宮切除術(shù)(VH)[1，2]。與腹式子宮切除術(shù)比較，陰式子宮切除術(shù)直接經(jīng)陰道途徑完成，具有操作簡單、微創(chuàng)、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]；但由于VH術(shù)野狹小，暴露困難，手術(shù)禁忌證多使其應(yīng)用受限。近年，腹腔鏡下行陰式子宮切除術(shù)（LAVH）具有視野清晰，組織解剖結(jié)構(gòu)清楚，手術(shù)操作空間大，克服了VH的一些弊端，正得到越來越廣泛的應(yīng)用。我院近年對VH與LAVH兩種術(shù)式進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)的比較研究，為子宮切除術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月至2017年12月擬在我院婦科行子宮切除術(shù)的120例患者納入研究，按簡單隨機(jī)原則分為VH組、LAVH組，每組60例。VH組年齡(54.14-7.6)歲；病種分別為多發(fā)性子宮肌瘤29例，子宮腺肌癥12例，功能性子宮出血13例，宮頸CINIII 6例。LAVH組年齡(50.5±6.8)歲；病種分別為多發(fā)性子宮肌瘤27例，子宮腺肌癥14例，功能性子宮出血14例，宮頸CINIII 5例。兩組患者年齡、病種構(gòu)成、子宮大小等一般資料具有可比性(P>0.05)。所有患者均知情同意，并簽署《知情同意書》。

1.2 納入及排除條件 所有患者術(shù)前均采取盆腔超聲檢查，排除宮頸癌，行分段診斷性刮宮病理檢查，排除功血患者惡性病變，輔助檢查均無手術(shù)禁忌證。子宮大小不超過13孕周，有陰道分娩史，雙合診子宮有一定活動(dòng)度，腹腔鏡組附件良性腫瘤直徑<10cm，陰式組組附件良性腫瘤直徑<6cm。

1.3 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均有一組手術(shù)成員完成。所有患者均行全身麻醉。VH組患者采取單純陰式子宮切除術(shù)?；颊呷“螂捉厥唬?jīng)陰道暴露宮頸，于宮頸外周筋膜層環(huán)形注入生理鹽水，形成水墊，分離膀胱和宮頸間隙，在膀胱附著宮頸處打開陰道前壁，上推膀胱至膀胱子宮返折腹膜，進(jìn)入腹腔，環(huán)形剪開陰道后壁，分離宮頸直腸間隙達(dá)直腸子宮陷凹返折腹膜進(jìn)入腹腔。處理雙側(cè)主、骶韌帶，子宮動(dòng)、靜脈，向下牽出子宮，處理雙側(cè)卵巢固有韌帶及子宮圓韌帶和輸卵管，取下子宮，探查附件，連續(xù)鎖邊縫合盆底腹膜及陰道殘端。如有陰道前、后壁膨出者予以行修補(bǔ)術(shù)。

LAVH組患者采取腹腔鏡輔助下行陰式子宮切除術(shù)，手術(shù)操作步驟主要包括以下：患者術(shù)前均應(yīng)清潔臍部，其他術(shù)前準(zhǔn)備與對照組相同；患者經(jīng)陰道置入舉宮杯，使形成氣腹，并放置腹腔鏡；患者左右下腹部放置操作器后，對盆腔粘連進(jìn)行分離，切斷卵巢固有韌帶、圓韌帶和輸卵管峽部，需要切除附件的患者應(yīng)切斷骨盆漏斗韌帶；剪開患者闊韌帶前葉，并至子宮峽部，對子宮周圍疏松組織進(jìn)行分離，離斷子宮血管；在患者子宮頸膀胱溝的下方處將陰道黏膜環(huán)形剪開，將直腸子宮間隙與子宮膀胱間隙分離后進(jìn)入盆腔；將子宮主骶韌帶和雙側(cè)主韌帶鉗夾切斷后縫扎，并取下子宮。若子宮較大經(jīng)陰道取出困難者，可剔除肌瘤或?qū)Π霃闹虚g剖開后取出子宮，陰道殘端則經(jīng)陰道縫合。再次建立氣腹，檢查確認(rèn)無出血后，使用甲硝唑＋氯化鈉注射液對盆腹腔進(jìn)行沖洗，最后將沖洗液吸取干凈。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采有SPSS 13.0處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

VH組有4例因子宮周圍粘連在腹腔鏡監(jiān)視下松解粘連后改為LAVH手術(shù)，因此。VH組完成56例，LAVH組完成64例。

2.1 兩組患者手術(shù)情況 VH組手術(shù)時(shí)間短于LAVH組，兩組比較有顯著意義(P>0.05)；VH組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間明顯長于LAVH組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 LAVH組共發(fā)生并發(fā)癥3例，其中術(shù)后陰道殘端出血1例，再次行腹腔鏡下止血；1例膀胱損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)；1例出現(xiàn)腹壁皮下氣腫，未做特殊處理痊愈。VH組手術(shù)并發(fā)癥10例，其中術(shù)后陰道殘端出血8例，再次行腹腔鏡下止血；1例為術(shù)后排尿困難，給予針灸治療；1例為膀胱損傷，術(shù)中予以縫合修補(bǔ)。兩組手術(shù)并發(fā)癥比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一，適用于子宮肌瘤、功能性子宮出血、盆腔器官脫垂、子宮內(nèi)膜異位性疾病、宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮內(nèi)膜不典型增生等疾病。目前，對于良性子宮病變多采用陰式子宮切除術(shù)，該術(shù)式腹部無切口，可降低手術(shù)操作對胃腸道和子宮鄰近組織的傷害。但是單純陰式子宮切除手術(shù)屬于盲式操作，手術(shù)操作時(shí)腹腔鏡內(nèi)情況未能明示，對盆腔顯著粘連或解剖關(guān)系復(fù)雜、特殊的患者手術(shù)操作較困難，較易導(dǎo)致手術(shù)失敗而改用開腹手術(shù)或引起直腸、膀胱和輸尿管等損傷[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣和完善，LAVH在子宮切除術(shù)中顯示出良好應(yīng)用前景。在子宮切除術(shù)中，腹腔鏡能放大手術(shù)解剖視野，對輸尿管進(jìn)行更好的識別，容易接近陰道和直腸，也能徹底止血和清除血塊。因此，LAVH既保留了陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又有腹腔鏡手術(shù)獨(dú)特的優(yōu)勢，既可在鏡下檢查盆、腹腔臟器，又可在直視下分離粘連，為陰式手術(shù)創(chuàng)造了有利條件，使陰式手術(shù)更安全，準(zhǔn)確。很多學(xué)者[5，6]都認(rèn)為，LAVH的適應(yīng)證明顯超過了VH。劉園園[7]比較了腹腔鏡輔助陰式子宮切除與單純陰式子宮切除的臨床效果，結(jié)果單純陰式子宮切除患者手術(shù)時(shí)間明顯長于腹腔鏡輔助陰式子宮切除，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而且腹腔鏡輔助陰式子宮切除患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及陰道殘端感染率明顯優(yōu)于單純陰式子宮切除，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）

本研究資料顯示：VH組手術(shù)時(shí)間短于LAVH組，兩組比較有顯著意義(P>0.05)；VH組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間明顯長于LAVH組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LAVH組共發(fā)生并發(fā)癥3例，其中術(shù)后陰道殘端出血1例，再次行腹腔鏡下止血；膀胱損傷1例，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予修補(bǔ)；出現(xiàn)腹壁皮下氣腫1例，未做特殊處理痊愈。VH組手術(shù)并發(fā)癥10例，其中術(shù)后陰道殘端出血8例，再次行腹腔鏡下止血；1例為術(shù)后排尿困難，給予針灸治療；1例為膀胱損傷，術(shù)中予以縫合修補(bǔ)。兩組手術(shù)并發(fā)癥比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究所有患者子宮大小不超過13孕周，這是因?yàn)槿绻訉m大小超過16孕周無論是VH，還是LAVH，都會影響手術(shù)視野的暴露及手術(shù)操作。再者，過大的子宮從陰道取出也會比較困難。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)子宮體積較大，且體積大是源于子宮肌瘤或子宮腺肌瘤，可用子宮體積縮減術(shù)從陰道取出子宮。如子宮縱形切開、子宮肌瘤核除術(shù)、邊緣粉碎術(shù)、肌瘤切除術(shù)等均為常用的協(xié)助完成子宮切除術(shù)的手術(shù)技巧。最常用的是子宮縱形切開，沿子宮中線切開，分成兩半，但剔除肌瘤或劈開子宮的關(guān)鍵是始終要明確子宮中線，防止輸尿管的損傷。在縫合陰道斷端時(shí)注意全層縫合盆腔腹膜與陰道壁，并將陰道殘端與子宮主骶韌帶縫合在一起，防止死腔出現(xiàn)。另外，這兩種術(shù)式不能完全代替經(jīng)腹子宮切除術(shù)，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹腔鏡暴露術(shù)野困難，經(jīng)陰道操作難度大的患者仍應(yīng)改行經(jīng)腹子宮切除。術(shù)中如損傷鄰近器官，腹腔鏡修補(bǔ)困難，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，以確保患者的安全。

綜上所述，與VH相比，LAVH子宮切除術(shù)術(shù)野更清晰，操作空間更大，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，出血量少，恢復(fù)更快，是良性子宮切除術(shù)首選。

[1]特斯.全子宮切除術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社.2012.68，131，135.

[2]劉桂香，方少英，彭泉.腹腔鏡全子宮切除與次全子宮切除的療效分析及對卵巢功能的影響[J].江西醫(yī)藥，2014，49（12）：1483-1485.

[3]楊光英，汪曉剛.改良式陰式子宮全切術(shù)與開腹子宮全切術(shù)療效比較[J].江西醫(yī)藥，2013，48(11)：1047-1049.

[4]劉昊，于景萍，唐佳松.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床應(yīng)用[J].中國婦幼保健，2010，25（22）：3209-3210.

[5]胡莉琴，李梅，楊晶珍.腹腔鏡輔助下陰式子宮切除與陰式子宮切除在非脫垂子宮切除中的應(yīng)用價(jià)值 [J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（4）：342-343，346.

[6]彭瓊.腹式子宮切除與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除的臨床探究[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（3）：262-263.

[7]劉園園.腹腔鏡輔助陰式子宮切除與單純陰式子宮切除的效果對照[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，42（21）：53-54.