經(jīng)鼻高流量氧療應用于COPD致呼吸衰竭的序貫機械通氣

賀文成，鄭志剛

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，萍鄉(xiāng) 337055)

經(jīng)鼻高流量氧療 （high-flow nasal cannula oxygenation therapy，HFNC）是指通過無需密閉的鼻導管直接將一定濃度的高流量空氧混合氣體經(jīng)過加溫加濕輸送給患者的一種新型無創(chuàng)通氣氧療方式。它通過空氣氧混合提供精確的氧濃度（21%-100%），提供最高達60L/min的流量，提供37℃相對濕度100%的氣體。它于2000年開始應用于臨床，在新生兒及兒童患者中已經(jīng)得到廣泛的研究及使用，近年來才逐漸應用于成人患者，其優(yōu)越性證據(jù)亦逐漸增多[1，2]。本研究旨在觀察HFNC在AECOPD致呼吸衰竭序貫機械通氣中的應用優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究在2017年1月1日-2018年1月1日前瞻性收集符合納入標準的入住我院ICU COPD致呼吸衰竭患者的病例資料。納入標準：⑴符合慢性阻塞性肺部疾病全球倡議[3]中COPD定義；⑵年齡>17歲。病例剔除標準：⑴序貫通氣治療過程中死亡或者放棄治療患者；⑵嚴重器官功能異常者；⑶合并其它疾病導致意識不清不能配合無創(chuàng)呼吸機或者高流量氧療者。將符合納入標準的患者隨機分成無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）序貫組（A組）及經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）序貫組（B組），最終A組有32例完成研究，B組有29例完成研究。

1.2 治療方法 所有患者出現(xiàn)呼吸衰竭達到氣管插管指征后予以氣管插管行有創(chuàng)機械通氣，初插管使用容量型輔助-控制模式，病情好轉(zhuǎn)后改為同步間歇指令通氣+壓力支持方式 （SIMV+PSV），根據(jù)患者通氣情況、血氣分析結果和耐受情況調(diào)整呼吸機參數(shù)（如吸氧濃度、SIMV潮氣量、PSV水平等）；根據(jù)病情逐漸減少呼吸機支持條件，直致SIMV頻率 8-10次/min，PSV水平 10-12cmH2O，F(xiàn)iO240%-45%后不再下調(diào)；在進行有效機械通氣治療的同時，積極進行抗感染、祛痰、氣道分泌物引流、擴張支氣管、營養(yǎng)支持及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療；參考王辰等[4]制定的肺部感染控制窗標準評估患者情況，達到肺部感染控制窗后予以拔除氣管內(nèi)導管，A組予以面罩接無創(chuàng)呼吸機正壓通氣序貫通氣（PSV+PEEP模式），采用mindray公司的synovent E型無創(chuàng)呼吸機，根據(jù)患者呼吸情況及耐受性調(diào)整呼吸機參數(shù)，使呼吸頻率、二氧化碳分壓及氧分壓至少維持在拔管時水平，以后隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸降低PSV及FiO2水平；B組予以經(jīng)鼻高流量氧療進行序貫通氣；使用設備（AIRVOTM2 Humidifier，F(xiàn)isher&Paykel，New Zealand），初始設置為溫度37℃，流量40L/min，調(diào)節(jié)合適的吸入氧濃度，維持經(jīng)皮血氧飽和度90%以上，穩(wěn)定后逐漸下調(diào)流量致20L/min，再下調(diào)吸氧濃度致30%，根據(jù)患者自主呼吸情況，逐漸撤機。治療過程中出現(xiàn)以下情況時進行氣管插管再次有創(chuàng)機械通氣：⑴低氧（經(jīng)皮血氧飽和度<90%）持續(xù)2h不能糾正；⑵治療過程中血二氧化碳分壓進行性升高；⑶氣道分泌物增多，排痰困難；⑷出現(xiàn)意識障礙；⑸呼吸心跳驟停。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用方差分析法判斷資料的同質(zhì)性，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩樣本均數(shù)間的比較 采用t檢驗；計數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗；P<0.05認為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較（見表1）兩組患者間的年齡、APACHEⅡ評分、第一次有創(chuàng)通氣時間均無顯著性差異（均P>0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者總機械通氣時間及ICU住院時間比較 （見表2）兩組患者總機械通氣時間及ICU住院時間均無顯著性差異（均P>0.05）。

2.3 兩組患者序貫通氣后醫(yī)務人員干預次數(shù)比較（見表2）B組患者醫(yī)務人員干預次數(shù)顯著少于A組患者（P<0.05）。

2.4 兩組患者再插管率比較（見表2）兩組患者再插管率無顯著性差異（P>0.05）。

2.5 兩組患者序貫通氣后機械通氣費用比較（見表2）B組患者機械通氣總費用顯著少于A組患者（P<0.05）。

表2 兩組患者情況比較

3 討論

COPD是一種慢性氣流受限性疾病，其發(fā)病率及病史率均較高，而COPD急性加重致呼吸衰竭是常見的致死原因，亦是入住ICU的主要原因[5]；機械通氣是AECOPD致呼吸衰竭的經(jīng)典治療方法；但諸如呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥、患者耐受性、較高的費用等問題亦逐漸凸顯；如何規(guī)避上述情況，是近年來醫(yī)務工作者不懈探索的方向；由此序貫通氣治療及經(jīng)鼻高流量氧療逐漸在臨床上實踐應用。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療是目前COPD致呼吸衰竭機械通氣治療方法的研究熱點，并逐漸證明較傳統(tǒng)通氣方式具有顯著的優(yōu)勢；2000年王辰等[4]提出了以肺部感染窗作為切換點對COPD致急性呼吸衰竭進行序貫治療，進一步規(guī)范了有創(chuàng)機械通氣向無創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)換的切換時機，并得到醫(yī)療界廣泛認同[6]；但是傳統(tǒng)的使用無創(chuàng)呼吸機進行無創(chuàng)序貫通氣，仍存在費用相對較高，且部分患者耐受性較差的缺點。

HFNC是成人無創(chuàng)機械通氣的一種新型氧療方式，可輸出21%-100%的恒定氧濃度，同時可輸送37℃左右溫度及100%相對濕度的溫熱氣體，保證氣道粘膜纖毛的正常功能[7]；它的最高輸出流量可達60L/min，可增加患者肺泡通氣量，同時減少生理無效腔的通氣量[8]，它可降低吸氣相呼吸功耗，減輕呼吸困難癥狀；在呼氣相氣道內(nèi)產(chǎn)生一定正壓，類似于呼氣末正壓（PEEP）[9]，可增加功能殘氣量，促進肺泡復張，改善氧合[10]。近年來，HFNC在成人呼吸功能不全患者中的應用逐漸增加；大量研究表明HFNC不僅能改善氧合適用于Ⅰ型呼吸衰竭[11，12]，而且能改善二氧化碳潴留而適用Ⅱ型呼吸衰竭[13，14]；以往的研究認為高碳酸型呼吸衰竭患者不宜使用經(jīng)鼻高流量氧療，認為其可能加重患者的二氧化碳潴留；但Moller W等[15]用模擬的上呼吸道模型，采用紅外二氧化碳吸收光譜放射性氪γ相機成像來測量HFNC對于CO2清除速度，用圖像清晰的證實了HFNC對于CO2的清除，并且證實，隨著流量的增加，CO2清除率增加；Nishimura M[16]則認為在實用高流量吸氧的患者中，二氧化碳分壓隨著總通氣量的增加而減少；Nilius等[13]的研究顯示，慢性阻塞性肺部疾病合并慢性高碳酸型呼吸衰竭的患者在接受高流量吸氧（22L/min）45min后，雖然個體反應不盡相同，但呼吸頻率及二氧化碳分壓水平較治療前降低；李緒言等[17]則證實HFNC能作為AECOPD撤機后不耐受NIPPV患者的呼吸支持選擇，并認為HFNC對于撤機后的呼吸衰竭的治療作用不劣于NIPPV治療。

HFNC是否可用于COPD致呼吸衰竭患者的序貫機械通氣治療，目前研究較少，序貫機械通氣要求在患者接近但未完全達到有創(chuàng)機械通氣脫機拔管指征時即脫機拔管序貫無創(chuàng)機械通氣，對呼吸支持力度相對較高，HFNC是否能達到要求尚不明確，此即為本研究需要明確的問題所在；但COPD致呼吸衰竭患者經(jīng)前期有創(chuàng)機械通氣及抗感染等綜合治療，達到肺部感染窗標準后，全身狀況明顯改善，意識水平好轉(zhuǎn)，咳嗽排痰能力改善，能很好的配合HFNC；且HFNC能提供高濃度的氧氣，能改善低氧血癥及肺泡通氣量，且能提供一定水平的持續(xù)呼氣末正壓，能用于AECOPD撤機后的呼吸機支持治療，故理論上能應用于COPD的序貫通氣；而本次研究通過臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)使用HFNC行序貫通氣治療能達到很好的效果，它不但在總通氣時間、再插管率、ICU住院時間方面與傳統(tǒng)的無創(chuàng)呼吸機序貫通氣相當，而且在醫(yī)務人員干預次數(shù)、治療費用方面較無創(chuàng)呼吸機序貫通氣有顯著的優(yōu)勢。

綜上所述，HFNC可應用于COPD致呼吸衰竭的序貫通氣治療，且較傳統(tǒng)的無創(chuàng)機械通氣序貫通氣方法更舒適，費用更低，值得臨床推廣使用。

[1]王麗娟，夏金根，楊曉軍.成人經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療的應用進展[J].中華結核和呼吸雜志，2016，39（2）：153-157.

[2]岳偉崗，張志剛，張彩云，等.經(jīng)鼻高流量氧療對呼吸衰竭患者療效的 Meta 分析[J].中華危重病急救醫(yī)學，2017，29（5）：396-402.[3]Vestbo J，Hurd SS，Agusti AG，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187(4）：347-365.

[4]王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺部疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（4）：212-216.

[5]曹林發(fā).慢性阻塞性肺部疾病并發(fā)呼吸衰竭相關危險因素分析[J].江西醫(yī)藥，2010，45（2）：129-131.

[6]徐方林，雷睿，姜玉芬，等.以肺部感染窗為切換點的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療重癥肺炎觀察 [J].江西醫(yī)藥，2015，50（3）：236-238.

[7]呂姍，安友仲.主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應用[J].中華危重癥急救醫(yī)學，2016，28（1）：84-88.

[8]楊毅，劉楠，候曉彤，等.HFNC與NPPV對于心外科術后低氧血癥患者的療效研究 [J].首都醫(yī)科大學學報，2016，37（5）：664-671.

[9]Nagata K，Morimoto T，F(xiàn)ujimoto D，et al.Efficacy of high-flow nasal cannula therapy in acute hypoxemic respiratory failure：decreased use of mechanical ventilation[J].Respir Care，2015，60(10）：1390-1396.

[10]滕洪云，楊萬杰，王玉梅，等.經(jīng)鼻高流量濕化氧療在爆震傷患者中的應用[J].中國中西醫(yī)結合急救雜志，2016，23（3）：287-290.

[11]Frat JP，Thirle AW，Mercat A，et al.High-flow Oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure[J].N Engl J Med，2015，372(23)：2185-2196.

[12]Lemiale V，Resche-Rion M，Mokart D，et al.High-flow nasal cannula Oxygenation in immunocompromised patients with acute hypoxemic respiratory failure：a groupe de recherche respiratoire en reanimation onco-hematologique study[J].Critical Care Med，2017，45(3)：274-280.

[13]Nilius G，F(xiàn)ranke KJ，DomanskiU，etal.Effects ofnasal insufflation on arterial gas exchange and breathing pattern in patients with chronic obstructive pulmonary disease and hypercapnic respiratory failure[J].Adv Exp Med Biol，2013，755：27-34.

[14]張飛鵬，田園園，郭秀榮，等.經(jīng)鼻高流量氧療治療慢性阻塞性肺部疾病急性加重的研究現(xiàn)狀[J].安徽醫(yī)學，2016，37（5）：642-644.

[15]MollerW，Celik G，F(xiàn)eng S，etal.Nasalhigh flow clears anatomacal dead space in upper airway models[J].J Appl Physiol，2015，118(12)：1525-1532.

[16]Nishimura M.High-flow nasal cannula Oxygen therapy in adults：Physiological Benefits，Indication，Clinical Benefits，and Adverse Effects[J].Respir Care，2016，61(4)：529-541.

[17]李緒言，羅琴，李海超，等.經(jīng)鼻高流量氧療在慢性阻塞性肺部疾病急性加重期撤機患者的臨床研究 [J].中華實驗外科雜志，2017，34(2)：314-317.