基于三陰理論的四子散藥熨治療風(fēng)寒濕痹證骨性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效

梁葵心

(廣東省佛山市廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨傷三科，佛山 528300)

骨性膝關(guān)節(jié)炎是臨床常見疾病，其發(fā)病初期多采用保守治療，如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等，如癥狀未緩解，才考慮膝關(guān)節(jié)置換。中醫(yī)特色療法在骨性膝關(guān)節(jié)炎的治療中有很大發(fā)展?jié)撃堋ＯリP(guān)節(jié)炎亦稱為膝痹，常見的證型有風(fēng)寒濕痹證，主要表現(xiàn)除了膝部疼痛，或伴有沉重，酸軟、腫脹、骨鳴，屈伸不利外，遇寒加重，得熱則舒[1]，熱熨治療對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有較好的效果。三陰理論是指足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)，三者之間的生理、病理關(guān)系，指導(dǎo)了人體內(nèi)傷雜病與足三陰肝、脾、腎的密切關(guān)系[2]。基于三陰理論的指導(dǎo)，我科采用四子散藥熨法治療風(fēng)寒濕痹證骨性膝關(guān)節(jié)炎，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年8月至2018年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院骨科住院診斷為骨性膝關(guān)節(jié)炎患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合骨性膝關(guān)節(jié)炎和風(fēng)寒濕痹證型[3]；⑵年齡65-91歲；⑶近3個月曾接受非甾體抗炎藥治療和外用藥物、物理治療、推拿等中醫(yī)療法，但患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不能有效緩解者；⑷自愿參加，并簽注同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；⑵對四子散藥物過敏者；⑶局部皮膚感覺異常者；⑷局部皮膚不完整；⑸不能堅持治療或改用替他療法患者；⑹有嚴(yán)重肝、腎、心、肺及精神病患者；⑺熱證或?qū)崯嶙C患者；⑻合并有骨折或韌帶損傷者。

100例患者根據(jù)入院先后順序隨機分為干預(yù)組和對照組，每組50例。干預(yù)組男29例，女21例；年齡 65-91 歲，平均（72.31±6.38）歲；病程 3-4 個月；其中膝關(guān)節(jié)痛50例，膝關(guān)節(jié)腫脹48例，膝關(guān)節(jié)僵硬40例。對照組男27例，女23例；年齡66-90歲，平均（73.31±6.51）歲；病程 3-4 月；其中膝關(guān)節(jié)痛48例，膝關(guān)節(jié)腫脹40例，膝關(guān)節(jié)僵硬36例。兩組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀等，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：局部注意保暖，避免風(fēng)寒濕邪入侵，患肢予軟枕抬高。飲食宜祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)的食品，如姜等，禁忌寒涼、生冷食物。指導(dǎo)進行股四頭肌、直腿抬高功能鍛煉。遵醫(yī)囑予塞來昔布 200mg，口服，qd。

觀察組采用常規(guī)方式，將四子散熱奄包敷貼患側(cè)膝部。護士操作時，先把1袋備用四子散裝入大小為20cm×15cm專用布袋后，放入微波爐用中火加熱3min，約60-70°，取出綁緊袋口，充分抖動布袋，待熱力均勻后，放在患者前臂內(nèi)側(cè)試溫，在患膝部邊熨邊揉，最后待藥包溫度下降到患者可以接受程度或藥包溫度43°以下，放在患膝部最疼的部位。整個藥熨操作時間25-30min，1日2次，5日為1療程。

干預(yù)組在三陰理論指導(dǎo)下采用四子散藥熨法。護士操作時，先把3袋備用四子散裝入大小為20cm×15cm專用布袋后，放入微波爐用中火加熱3min，約60-70°，取出綁緊袋口，充分抖動布袋，待熱力均勻后，然后取其中1袋在患者前臂內(nèi)側(cè)試溫，持藥包沿著患側(cè)足三陰經(jīng)走向，從患側(cè)足背內(nèi)側(cè)、小腿下半部，一直往上到腹部，抵止于胸部。藥熨手法呈向心方向，邊推邊熨，最后待藥包溫度下降到患者可以接受程度或藥包溫度43°以下，將3個藥包分別放在患側(cè)太白穴、太溪穴、三陰交穴。余操作注意事項和時間、療程同觀察組。

四子散熱奄包制作：四子散由蘇子30g、萊菔子30g、白芥子 30g、吳茱萸30g，粗鹽 250g，經(jīng)制劑室打成散狀后，裝入密封塑料袋備用。熱熨法操作技術(shù)按照中醫(yī)藥管理局發(fā)布的 《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范》[4]，三陰理論授課和培訓(xùn)指導(dǎo)，均有專門固定的中醫(yī)操作考核員和中醫(yī)醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)，理論和中醫(yī)操作考核合格者，方可參與研究。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后第5日觀察患者FPS評分、膝關(guān)節(jié)腫脹情況及膝關(guān)節(jié)屈膝角度恢復(fù)的效果。⑴FPS評分。應(yīng)用膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)護理方案評價表進行，2-4分為輕度疼痛；6-8分為中度疼痛；10分為重度疼痛。⑵膝關(guān)節(jié)腫脹情況。皮紋變淺為輕度腫脹；皮紋消失為中度腫脹；局部出現(xiàn)水泡為重度腫脹。⑶膝關(guān)節(jié)屈膝角度恢復(fù)效果。屈膝≥60°及≤90°為顯效；屈膝>30°及<60°為有效；屈膝≤30°為無效。 有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以%表示，計量資料比較采用組間t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，校驗水準(zhǔn)ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FPS評分比較 與治療前比較，兩組治療后5d的FPS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t值分別為 142.91 及 133.39，P<0.01）。 與對照組比較，干預(yù)組治療后5天的FPS評分降低幅度更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=99.30，P<0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后FPS評分比較（±s）

表1 兩組治療前后FPS評分比較（±s）

組別 n干預(yù)組對照組5 0 5 0 1 4 2.9 1 1 3 3.3 9<0.0 1<0.0 1 t P治療前 治療后5 d t P 5.2 3±0.9 1 5.2 4±0.8 7 0.3 2>0.0 5 1.3 4±0.7 3 2.7 5±0.4 2 9 9.3 9<0.0 1

2.2 兩組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度及屈曲效果比較與對照組比較，干預(yù)組治療后5d的膝關(guān)節(jié)中重度腫脹程度發(fā)生率明顯降低，屈曲效果有效率明顯提高，差異有有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為12.96及5.01，P<0.01）。 見表 2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨纖維化，退行性變和新骨生成，并刺激周圍的軟組織，導(dǎo)致局部炎性水腫、淤血、肥厚等改變[5]。中醫(yī)認為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，屬痹癥、骨痹，是中老年人常見疾病，外因《素問，痹證》曰：“所痹者，各以其時重感風(fēng)寒濕之氣也”，誘以發(fā)之，痹阻于“筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)，致使經(jīng)絡(luò)不通，氣血運行不暢，不通則痛”[6]。內(nèi)因年老體衰，肝、腎、脾虧虛，筋骨肉失榮，《張氏醫(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者”。當(dāng)脾失健運，水谷精微不能滋養(yǎng)四肢肌肉，則關(guān)節(jié)無力，而且脾喜燥而惡濕，病則多濕，致“痰飲”、“瘀血”停滯體內(nèi)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，加重關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利。年老體弱，腎精虧耗，腎虛髓少，則骨質(zhì)疏松，功能減退。肝主筋，主風(fēng)，風(fēng)動耗血，肝血匱乏，則筋失所養(yǎng)，日久關(guān)節(jié)不利[7]。

本研究中所采用的四子散，成分有白芥子、蘇子、萊菔子、吳茱萸、粗鹽，其中白芥子、蘇子，藥性辛溫，歸肺、胃經(jīng)，具有辛溫、散寒、止痛之功；而萊菔子，藥性辛、甘、平，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有行氣除脹功效；吳茱萸，性熱，味苦，有燥濕、散寒功效。在中醫(yī)治則指導(dǎo)下，“寒者熱之”通過辯證施藥，采用四子散藥熨對風(fēng)寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，達到活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)、散寒燥濕、行氣除脹功效[8]。

表2 兩組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度及屈曲效果比較（例）

所謂“三陰”，即是足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。足太陰脾經(jīng)，脾也，為陰中之陰，屬土，主四肢、肌肉，為水谷精微化生器官，人體臟腑，四肢白骸，均依賴于脾胃化生氣血津液所滋養(yǎng)。足少陰腎經(jīng)，腎也，為陰中之陰，主骨，為人體生命之本，藏精，腎精化腎氣，具有溫煦、推動作用。足厥陰肝經(jīng)，肝也，為陰中之陽，屬木，主疏泄，調(diào)暢全身氣機。當(dāng)中太白穴，為足太陰脾經(jīng)原穴，在第一石趾關(guān)節(jié)近端白肉際凹陷中，可以健脾理氣。太溪穴，為足少陰腎經(jīng)原穴，位于足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方與跟骨筋腱之間的凹陷處，能生髓堅骨。三陰交穴，為足三陰經(jīng)交匯之穴，位于足內(nèi)踝骨上三寸，既補益氣血，又能行氣活血。足三陰經(jīng)均循于膝，當(dāng)脾氣健運，則肝氣調(diào)達，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運行暢通，推動腎陽，溫煦全身，驅(qū)除膝關(guān)節(jié)寒氣，致膝關(guān)節(jié)疼痛緩解，屈伸自如、步行有力[9，10]。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后5d的FPS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。與對照組比較，干預(yù)組治療后5d的FPS評分降低幅度更低，膝關(guān)節(jié)中重度腫脹程度發(fā)生率明顯降低，屈曲效果有效率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果表明應(yīng)用四子散藥熨足三陰經(jīng)對風(fēng)寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，優(yōu)于常規(guī)對照組。三陰理論四子散藥熨，它通過驅(qū)散寒氣、燥濕通絡(luò)、行氣活血，舒緩膝關(guān)節(jié)疼痛感，減輕皮膚緊縮感，增加關(guān)節(jié)活動度，有效緩解風(fēng)寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，基于三陰理論藥熨能有效改善風(fēng)寒濕痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)功能，是通過整體觀念，辯證思維，對癥施護，發(fā)揮中醫(yī)藥無毒、無害、經(jīng)濟、有效的特色。由于本研究納入的樣本量有限，今后的研究，本著評判性中醫(yī)護理臨床思維，根據(jù)不同證型，選擇不同藥物，結(jié)合不同給藥途徑，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提升中醫(yī)護理服務(wù)能力。

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