舒芬太尼不同給藥方式鎮(zhèn)痛在膝關節(jié)手術的應用

楊明敏，陶曉三，齊宇珩，陳世新，余文斌，郭丹

(江西省南昌市第一醫(yī)院麻醉科，南昌 330008)

膝關節(jié)鏡手術(arthroscopic knee surgery，AKS)是診治膝關節(jié)疾病常見的微創(chuàng)手術，然而AKS術后存在一定程度的疼痛不適，尤其在術后24h內常伴有明顯重度的疼痛，因此術后早期有效的術后鎮(zhèn)痛有利于患者恢復早期關節(jié)功能[1]。目前常用的術后鎮(zhèn)痛方法是持續(xù)自控靜脈泵注阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼等，但相關不良反應如嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生率高[2]，而舒芬太尼關節(jié)腔內注射研究報道較少，本研究選擇120例患者進行對比研究，旨在觀察舒芬太尼關節(jié)腔內注射對膝關節(jié)鏡手術術后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月-2018年3月在我院行膝關節(jié)鏡手術患者120例，性別不限，年齡23-68歲，平均體重45-85kg，ASAⅠ-Ⅱ級。擇期分別行交叉韌帶修復、半月板成型或縫合、滑膜清理、游離體取出、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎清理等手術；排除長期大量飲酒，使用止痛劑，有外周神經(jīng)病變、精神病、嚴重心肺疾患，對局麻藥過敏等患者。所有患者隨機分成A、B、C、D 4組，每組30例。四組患者一般情況及手術時間無明顯差異，具有可比性。該課題研究通過醫(yī)院倫理委員會同意，并取得患者及家屬同意。

1.2 研究方法 所有患者入手術室后常規(guī)進行血壓、脈搏、血氧和心電監(jiān)測，開通靜脈補液。實施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，選擇L2-3或L3-4間隙穿刺，于蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因10mg，麻醉平面固定T10以下，術中常規(guī)使用止血帶，同一名關節(jié)外科醫(yī)生以標準的外科技能行手術操作。A組術后不使用鎮(zhèn)痛泵；B組術后使用PCIA（配藥及方法：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水，總量100ml，PCA 劑量 2ml/h，Blos劑量 2ml/20min）；C 組手術結束前10min向關節(jié)腔內注射藥物（配藥：舒芬太尼20μg+生理鹽水， 總量 20ml）；D 組手術結束前10min，向關節(jié)腔內注射藥物 （配藥：舒芬太尼20μg+生理鹽水混合液，總量20ml），并術后使用PCIA （配藥及方法：舒芬太尼1μg/kg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水，總量100ml，PCA劑量2ml/h，Blos劑量2ml/20min）。膝關節(jié)不放置引流，如果術后患者疼痛難以忍受時由病房醫(yī)生醫(yī)囑肌肉注射雙氯芬酸鈉。

1.3 觀察指標 分別記錄四組患者術后6、12、24、48h 4個時點靜息和運動狀態(tài)下 (雙足站立，屈膝90°)各組的視覺模擬評分(VAS評分：完全無疼痛0分，難以忍受的疼痛為10分)；記錄術后雙氯芬酸鈉使用量；記錄術后PCA按壓追加的次數(shù)；記錄術后 6、12、24、48h 4 個時點患者的血壓（BP）、心率(HR)、意識狀態(tài)及SpO2；記錄術后呼吸抑制、惡心、嘔吐、低血壓、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2分析，定量變量及有序變量采用秩和檢驗，分類資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 4組患者年齡、體重、手術時間、出血量、麻醉消退時間比較無差異統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表 1）。

2.2 術后 VAS評分 與 A組比較，B、C、D 3組的靜息和運動VAS評分均降低；與C組比較，B、D兩組的靜息和運動VAS評分均明顯降低，其中D組的靜息abc和運動VAS評分最低 （P<0.05，見表2）。

表 1 4 組一般情況比較（±s，n=30）

表 1 4 組一般情況比較（±s，n=30）

指標年齡（歲）體重（Kg）手術時間（min）出血量（ml）麻醉消失時間（min）A組 B組 C組 D組45.5±22.4 72.6±10.8 82.3±11.5 41.3±5.4 144.4±55.3 43.4±21.3 73.2±8.8 85.4±10.2 40.4±6.8 142.3±58.6 39.8±18.7 73.1±6.5 86.8±13.2 42.5±3.3 145.6±52.8 42.6±19.3 71.8±9.4 78.8±13.6 43.2±3.6 143.5±56.4

表2 組間靜息和動態(tài)VAS評分比較（±s，n=30）

表2 組間靜息和動態(tài)VAS評分比較（±s，n=30）

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與 C組比較，cP<0.05。

指標/時點（術后） A組 B組 C組 D組6h 12h 24h 48h 6h 12h 24h 48h靜息VAS評分運動VAS評分5.3±0.8 5.0±0.4 4.4±0.2 4.0±0.5 6.1±0.8 5.5±0.6 5.1±0.5 4.6±0.4 2.8±0.4ab 2.6±0.3ab 2.5±0.2ab 1.8±0.1ab 3.2±0.7ab 3.0±0.6ab 2.6±0.6ab 2.2±0.5ab 3.2±0.5ac 3.0±0.4ac 2.8±0.3ac 2.1±0.3ac 3.6±0.5ac 3.3±0.4ac 2.8±0.3ac 2.4±0.4ac 1.8±0.4abcd 1.6±0.3abcd 1.4±0.2abcd 1.2±0.2abcd 2.3±0.4abcd 2.2±0.3abcd 1.9±0.4abcd 1.8±0.5abcd

2.3 4 組患者術后 6h、12h、24h、48h 4 個時點均意識清楚，監(jiān)測血壓、心率、SPO2均無明顯差異性變化，無統(tǒng)計學意義。

2.4 追加鎮(zhèn)痛藥情況 與B、D組比較，C組肌肉注射雙氯芬酸鈉的使用量增加；與C組比較，A組雙氯芬酸鈉的使用量明顯增加 （P<0.05）。與B組比較，D組PCA按壓次數(shù)明顯減少（P<0.05，見表3）。

表3 追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較（±s，n=30）

表3 追加鎮(zhèn)痛藥物情況比較（±s，n=30）

指標肌肉注射雙氯芬酸鈉（mg）PCA按壓次數(shù)（次）A組 B組 C組 D組50±10.5無0 0 8±3 10±5.5無2±1

2.5 不良反應發(fā)生情況 與A、C、D組比較，B組惡心嘔吐、皮膚瘙癢不良反應發(fā)生率均顯著升高（P<0.05，見表 4）。

3 討論

膝關節(jié)鏡手術雖為微創(chuàng)手術，術后依然會在一定程度上對滑膜、軟骨以及韌帶等組織造成損傷，可能導致組織局部血管擴張或膝關節(jié)囊水腫，白細胞數(shù)量增加，作用于周圍神經(jīng)引起劇烈術后疼痛[3]。隨著術后快速康復外科理念的提出，早期鎮(zhèn)痛治療可以緩解患者在休息、活動時疼痛，解除局部組織痙攣，減少關節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥[4]，加快術后關節(jié)功能恢復，減輕患者心理負擔，加速術后康復。

表4 不良反應發(fā)生率比較（±s，n=30）

表4 不良反應發(fā)生率比較（±s，n=30）

指標呼吸抑制惡心、嘔吐低血壓皮膚瘙癢A組 B組 C組 D組0 0 0 0 0 0 15（50%）2（6%）9（30%）0 0 0 0 1（3%）0 1（3%）

舒芬太尼是新型μ受體激動劑，與受體親和力較強，且與血漿蛋白具有較高的結合率，比傳統(tǒng)阿片類藥物芬太尼等鎮(zhèn)痛作用強、作用時間長[5]，能減少手術創(chuàng)傷的痛覺過敏，常用于靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，但使用劑量較大，不良反應增加。由于關節(jié)腔內有阿片受體分布，舒芬太尼具有強效親脂性，可通過激活關節(jié)腔內μ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

有研究證實，外周神經(jīng)末梢、膝關節(jié)滑膜組織及半月板外側1/3等處存在阿片受體，而關節(jié)內本身疾病及膝關節(jié)手術均可引起關節(jié)慢性炎癥，受炎癥激活影響，關節(jié)囊內出現(xiàn)阿片受體增高[6]，因此膝關節(jié)腔內注射舒芬太尼的鎮(zhèn)痛機制為：AKS后周圍神經(jīng)末梢的神經(jīng)束膜斷裂允許阿片類藥物容易和受體進行結合，未活化的阿片受體被炎性反應激活，使局部組織固定阿片類藥物的作用增強[7]。一項研究表明AKS后關節(jié)腔內注射舒芬太尼10ug與羅哌卡因復合液能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，明顯減少術后止痛藥的用量，對患者全身情況無不良影響[8]。而另一項研究顯示AKS后關節(jié)腔內注射舒芬太尼5ug+地佐辛5ug與羅哌卡因復合液也可以提供滿意鎮(zhèn)痛，促進患者早期下床活動，不良反應小[9]。

本項課題研究C組采用單純舒芬太尼20ug膝關節(jié)腔內注射，結果顯示C組比A組靜息、運動各時點VAS評分明顯降低，止痛藥的使用量也明顯降低，說明舒芬太尼20ug膝關節(jié)腔內注射能夠提供良好的鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛時間長達24h，但是VAS評分稍微高于B組，術后部分患者需要使用雙氯芬酸鈉加強鎮(zhèn)痛，分析原因可能與關節(jié)腔內沒有注射鹽酸羅哌卡因進行阻斷關節(jié)滑膜表面神經(jīng)末梢的傷害性刺激傳導有關[10]。雖然B組患者術后鎮(zhèn)痛良好，但是靜脈使用舒芬太尼劑量增加，患者PCA按壓次數(shù)增多，不良反應增加，不符合ERAS康復理念。而D組是在關節(jié)腔內注射舒芬太尼的基礎上聯(lián)合舒芬太尼1μg/kgPCIA，兩種不同給藥方式的聯(lián)合應用能明顯降低患者術后VAS評分，延長鎮(zhèn)痛時間，且不良反應最小，利于患者早期康復。

綜上所述，膝關節(jié)鏡術后兩種不同給藥方式的聯(lián)合應用（舒芬太尼20μg關節(jié)腔內注射聯(lián)合舒芬太尼1μg/kgPCIA）能顯著緩解患者術后疼痛，減少不良反應的發(fā)生，有利于快速康復，提高患者的預后和生活質量，值得臨床推廣。

[1]高建清，莊素新，劉彩龍，等.塞來昔布對膝關節(jié)鏡下外科治療患者疼痛的影響[J].中國內鏡雜志，2015，21(12)：1265-1269.

[2]趙海濱，康群軍，彭艷萍.地佐辛復合舒芬太尼在燒傷患者術后鎮(zhèn)痛中的應用[J].江西醫(yī)藥，2016，51(1)：75-76.

[3]崔吉正，張小寶，章云海.右美托嘧啶關節(jié)腔注射對膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014，15（2）：94-97.

[4]Weber A，F(xiàn)ournier R，Riand N，et al.Duration of analgesia is similar when 15，20，25 and 30ml of ropivacaine 0.5% are administered via a femoral catheter[J].Can J Anaesth，2005，52(4)：390-396.

[5]徐林.靶控輸注丙泊酚和不同劑量的舒芬太尼用于宮頸癌根治術的研究[J].江西醫(yī)藥，2015，50(3)：198-200.

[6]KIZILKAYA M，YILDIRIM OS，DOGAN N，et al.Analgcsic effects of intraa-rticular sufentanil and sufentanil plus methylprednisolone after arthroscopic knee surgery[J].AnesthAnalg，2004，98(4：1062-1065.

[7]ARTI H，MEHDINASAB SA.The comparison effects of intraarticular injection of different opioids on postoperative pain relieve after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction：a randomized clinical trial study[J].J Res Med Sci，201l，16(9)：1176-1182.

[8]施瓊，蔡鐵良，黃長明，等.膝關節(jié)腔內復合鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].頸腰痛雜志，2013，34（3）：241-242.

[9]牛競輝，齊琪，王飛，等.關節(jié)腔內注射甲磺酸羅哌卡因、地佐辛、舒芬太尼及其混合液對膝關節(jié)鏡手術后鎮(zhèn)痛效果的比較研究[J].中國全科醫(yī)學，2017，20（17）：2057-2063.

[10]周述芝，何鵬，周鴻麗，等.氫嗎啡酮復合羅哌卡因膝關節(jié)腔內注射用于膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國內鏡雜志，2016，22（12）：12-15.