超聲與MRI在胎盤植入診斷中的對(duì)比分析＊

周新衛(wèi) ，黃鐘情 ，黃婭琴 ，黃笑英 ，鐘永紅 ，鄧玉云 ，陳振松 ，方先來

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院，1、婦產(chǎn)科；2、影像診斷科，韶關(guān) 512026)

胎盤植入(placental accrete，PA)是圍產(chǎn)期孕婦死亡的重要原因，是產(chǎn)后大出血、子宮穿孔的主要原因[1]。因此產(chǎn)前準(zhǔn)確判斷胎盤是否植入，對(duì)合理的制定分娩計(jì)劃、改善預(yù)后具有重要意義[1，2]。目前臨床診斷PA常用手段為超聲、MRI。超聲操作簡(jiǎn)單、普及率高，一直是產(chǎn)前醫(yī)學(xué)的主要檢查手段，但其易受孕婦體重(肥胖)、胎兒躁動(dòng)、胎盤位置影響，而MRI不受上述因素的影響，能有效彌補(bǔ)超聲診斷缺點(diǎn)[2，3]。但目前關(guān)于超聲與MRI診斷PA準(zhǔn)確性的研究結(jié)果差異較大，因此我們以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲、MRI在PA診斷中價(jià)值，以期為患者個(gè)體化的臨床檢查與治療提供依據(jù)，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集我院2015年1月-2017年5月可疑PA并行手術(shù)的孕婦，且術(shù)前均已行超聲、MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴先天性子宮疾病引起胎盤滯產(chǎn)者；⑵胎動(dòng)、呼吸或運(yùn)動(dòng)偽影明顯者；⑶術(shù)前經(jīng)藥物（米非司酮或甲氨蝶呤）、介入治療者。共67例患者納入研究，年齡23-41歲，平均（29±3）歲；孕周 27-39 周，平均(35±3)周。 所有患者中有流產(chǎn)/孕產(chǎn)史的45例（1次28例，2次以上17例），有剖宮產(chǎn)或?qū)m腔操作史30例，有子宮肌瘤剔除術(shù)病史4例。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血31例，下腹不適或疼痛18例，26例無任何癥狀。所有患者現(xiàn)行超聲檢查，后行MRI檢查，檢查平均間隔時(shí)間3d。

1.2 檢查方法 患者檢查時(shí)仰臥位，中度充盈膀胱。磁共振檢查采用美國(guó)GE公司1.5T或3.0T磁共振掃描儀，體部線圈，檢查前反復(fù)訓(xùn)練呼吸及閉氣。采用單次激法快速自旋回波或快速穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)T2WI采集冠狀位、矢狀位及橫軸位，T1WI常規(guī)采集橫斷位、矢狀位，層厚3-5mm，層間距1mm，成像視野400mm，矩陣256×256或288。超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀 （GE Voluson E8），經(jīng)腹三維容積探頭，頻率3.5-5.0MHz，連續(xù)掃查。超聲、MRI檢查均未注射造影劑，且孕婦本人或家屬已簽署知情同意書。

1.3 圖像分析方法及診斷金標(biāo)準(zhǔn) 影像圖像分別由2名高年資的主治醫(yī)師獨(dú)立分析。影像圖像觀察內(nèi)容包括子宮輪廓，胎盤位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和信號(hào)/回聲，胎盤與子宮肌層、子宮旁關(guān)系，超聲還觀察胎盤內(nèi)血流狀態(tài)。以臨床及病理表現(xiàn)為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-6]：⑴胎盤未完整娩出，胎盤母體面粗糙；胎盤未娩出，徒手鈍性分離困難。⑵病理切片見絨毛抵達(dá)或侵入子宮肌層。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。以臨床病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為植入組和非植入組；依據(jù)胎盤在MRI圖像上的位置將患者再分成前壁組、后壁組。采用交叉頻數(shù)分別計(jì)算MRI、超聲診斷胎盤植入的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。采用Kappa系數(shù)表示兩種方法與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性（一致性好：Kappa值≥0.75；一致性一般：0.75>Kappa值≥0.4；一致性較差：Kappa值<0.4）。采用Youden指數(shù)(=靈敏度+特異度-1)表示診斷準(zhǔn)確性，指數(shù)越接近于1，準(zhǔn)確性越高。以率表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 超聲和MRI診斷結(jié)果 臨床病理證實(shí)共有51例PA患者，其中37例位于前壁組。超聲正確診斷40例PA，MRI檢出44例，見表1。由此可見2種方法診斷PA的敏感度、特異度相似，一致性一般，Youden指數(shù)相近。但在亞組分析時(shí)，MRI在診斷子宮后壁PA時(shí)具有優(yōu)勢(shì)，敏感度 （87%VS 61%）、Kappa 值（0.6 VS 0.2）、Youden 指數(shù)（0.6 VS 0.4）均大于超聲。

2.2 影像征象分析 PA的超聲和MRI影像特征見表2。經(jīng)臨床病理證實(shí)的51例患者，44例在超聲上出現(xiàn)胎盤內(nèi)/下血管增多，38例出現(xiàn)胎盤陷窩征，36例出現(xiàn)胎盤附著處子宮肌層變薄、波浪狀改變或連續(xù)性中斷。PA患者同時(shí)具有3種超聲征象22例，具有4種征象11例，無一例具有全部征象。MRI顯示胎盤植入組同時(shí)具有多種（≥2）征象患者39例，最多見的3種征象分別是胎盤附著處子宮肌層變薄、波浪狀改變或連續(xù)性中斷，胎盤信號(hào)不均質(zhì)，胎盤內(nèi)/下血管增多（見圖1）。

表1 超聲和MRI診斷結(jié)果比較[%(n/N)]

表2 胎盤植入與非胎盤植入影像特征的比較[n(%)]

圖1 女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后4年，前下壁胎盤植入，圖A-B，經(jīng)腹超聲；圖C-D，MRI矢狀位，圖E-F，管狀位。胎盤附著處肌層變薄、波浪狀改變（星號(hào)）；胎盤信號(hào)不均質(zhì)，胎盤內(nèi)/下血管增多（箭）。

3 討論

PA的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)缺乏特異性，產(chǎn)前診斷率低，但它是一種危及孕產(chǎn)婦生命的急重癥，因此早期準(zhǔn)確診斷對(duì)臨床治療十分關(guān)鍵。誘發(fā)PA的因素眾多，包括前置胎盤、剖宮產(chǎn)或?qū)m腔操作史、流產(chǎn)/孕產(chǎn)史、年齡[1，4，5]。國(guó)外報(bào)道剖宮產(chǎn)率、胎盤植入率逐年增加[1，3]，我國(guó)二胎政策的開放，高年產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦增多，PA的發(fā)生率可能會(huì)增高。本研究中，51%的PA有剖宮產(chǎn)或?qū)m腔操作史，78%的PA有流產(chǎn)/孕產(chǎn)史。

超聲無創(chuàng)、價(jià)廉、普及率廣，是臨床首選的產(chǎn)前檢查方法[1-3]。既往研究表明超聲診斷PA敏感度為 64%-93%，特異度為 80%-99%[1，3，4，7，8]。 然而，超聲檢查的準(zhǔn)確性不僅依賴于檢查者經(jīng)驗(yàn)，而且易受孕婦肥胖、腹壁厚度、胎盤位置等影響[2，9，10]。 本研究結(jié)果顯示MRI診斷PA的敏感度、特異度與超聲相似，一致性一般，Youden指數(shù)相近，與既往研究結(jié)果相仿[7，8，11]。 然而既往國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，MRI 能更好地顯示異常胎盤的邊界，識(shí)別胎盤植入的深度，有利于臨床方案的制定[10，12]。 近期，楊柳等[8]研究結(jié)果也表明MRI在顯示胎盤植入深度方面優(yōu)于超聲。還有部分學(xué)者認(rèn)為當(dāng)胎盤位于后壁時(shí)，MRI是最適合的補(bǔ)充檢查方法[9，10]。湯敏等[5]回顧性分析75例患者，發(fā)現(xiàn)MRI在診斷子宮后壁胎盤植入時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)。我們也發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)子宮后壁胎盤植入的敏感度高于超聲（87%VS 61%），一致性優(yōu)于超聲（Kappa值：0.6 VS 0.2），診斷準(zhǔn)確性大于超聲（Youden 指數(shù)：0.6 VS 0.4）。

PA的子宮底脫膜常發(fā)育不良，且底脫膜難予被超聲和MRI顯示，給PA的影像診斷帶來挑戰(zhàn)，以至于診斷敏感度、特異度難于同時(shí)達(dá)到90%以上。PA影像診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然不明確，常常依賴于醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。 PA 常見影像學(xué)特征[4-6，10，13]：胎盤增厚，胎盤附著處子宮肌層變薄、波浪狀改變或連續(xù)性中斷；子宮形態(tài)異常（局限性膨隆或梨形消失）；胎盤內(nèi)/下血管增多，在超聲上見胎盤陷窩征，非胎盤組織存在脈沖搏動(dòng)血管擴(kuò)大現(xiàn)象，在核磁共振T2WI上見迂曲、增多的低信號(hào)影，胎盤信號(hào)不均質(zhì)。從本研究中得出兩種方法共性診斷征象為胎盤附著處子宮肌層變薄、波浪狀改變或連續(xù)性中斷，胎盤內(nèi)/下血管增多（兩種征象P≈0.01），因此在懷疑PA應(yīng)該重點(diǎn)觀察這兩個(gè)征象。然而，這些征象并非 PA 所特有，也并非所有 PA 都具有[5，10，13]。在診斷時(shí)依靠單一影像征象就診斷PA，會(huì)增加假陽性概率，所以診斷PA時(shí)應(yīng)充分結(jié)合臨床病史及綜合多種影像征象。

本研究中超聲、MRI診斷PA的敏感度、特異度不夠高（均<90%），一致性一般，準(zhǔn)確性不夠好（Youden指數(shù)均<0.7）。分析原因可能是①樣本量較?。虎谛g(shù)前經(jīng)藥物（米非司酮或甲氨蝶呤）、介入治療者被排除，而這部分患者實(shí)際上是“真陽性”患者；③作為回顧性分析，“真陰性”患者未能在術(shù)后獲得病理診斷；④常規(guī)超聲、MRI診斷子PA具有一定限度[2，7，8，10-12]。 近期報(bào)道發(fā)現(xiàn)新的影像技術(shù)[12]和影像征象[9]有助于PA的診斷。MRI增強(qiáng)也有利于PA邊界、范圍及深度的顯示[6]，但造影劑能透過胎盤到達(dá)胎兒，因此孕婦盡量避免使用造影劑。

總之，超聲診斷PA的敏感度、特異度、一致性、準(zhǔn)確性與MRI類似，但當(dāng)胎盤位于子宮后壁時(shí)，MRI可作為超聲的重要補(bǔ)充手段，提高診斷準(zhǔn)確性。

[1]Silver RM.Abnormal placentation：placenta previa vasa previa and placenta accreta[J].Obstet Gynecol，2015，126(3)：654-668.

[2]Cal M，Ayres-de-Campos D，Jauniaux E.International survey of practices used in the diagnosis and management of placenta accreta spectrum disorders[J].Int J Gynaecol Obstet，2018，140(3)：307-311.

[3]Ayati S，Leila L，Pezeshkirad M，et al.Accuracy of color Doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging in diagnosis of placenta accreta：A survey of 82 cases[J].Int J Reprod Biomed(Yazd)，2017，15(4)：225-230.

[4]韓鵬慧，江魁明，郭慶祿，等.超聲及MRI在胎盤植入中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，27(3)：194-197.

[5]湯敏，閔智乾，張?chǎng)?，?MRI和經(jīng)腹超聲對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46(4)：456-458.

[6]Palacios Jaraquemada JM，Bruno C.Gadolinium-enhanced MR imaging in the differential diagnosis of placenta accreta and placenta percreta[J].Radiology，2000，216(2)：610-611.

[7]吳小潔.彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷中的應(yīng)用研究[J].江西醫(yī)藥，2010，45(10)：1029-1030.

[8]楊柳，劉云，劉翠芳，等.磁共振成像與超聲在前置胎盤患者胎盤植入診斷中的價(jià)值及對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，17(5)：402-404.

[9]Ishibashi H，Miyamoto M，Shinnmoto H，et al.Cervical varicosities may predict placenta accreta in posteriorplacenta previa：a magnetic resonance imaging study[J].Arch Gynecol Obstet，2017，296(4)：731-736.

[10]Derman AY，NikacV，Haberman S，etal.MRIofplacenta accrete：a new imaging perspective[J].AJR Am J Roentgenol，2011，197(6)：1514-1521.

[11]吳龔麗莉，商建利，蔡力紅.彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2012，47(6)：543-544.

[12]Millischer AE，Deloison B，Silvera S，et al.Dynamic contrast enhanced MRI of the placenta：A tool for prenatal diagnosis of placenta accreta[J]?Placenta，2017，53(2017)：40-47.

[13]Kumar I，Verma A，Ojha R，et al.Invasive placental disorders：a prospective US and MRI comparative analysis[J].Acta Radiol，2017，58(1)：121-128.