PIVH早產(chǎn)兒的aEEG規(guī)律與預(yù)后相關(guān)性研究＊

余曼莉，晏長紅，曾麗春

(江西省兒童醫(yī)院早產(chǎn)兒病房，南昌 330006)

腦室周-腦室內(nèi)出血 （periventricularintraventricular hemorrhage，PIVH）是早產(chǎn)兒最常見的顱內(nèi)出血類型，是造成圍生期新生兒死亡的主要原因[1，2]，部分存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥。aEEG(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)是一種簡單化的腦電生理檢測(cè)技術(shù)，能反映腦電背景活動(dòng)，可用于早期床邊腦功能監(jiān)護(hù)。本研究旨在分析胎齡27-32周PIVH早產(chǎn)兒aEEG的規(guī)律，及其與新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(Neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)評(píng)分及全身運(yùn)動(dòng)(general movements，GMs)質(zhì)量評(píng)估的相關(guān)性，闡釋aEEG在評(píng)估PIVH早產(chǎn)兒腦損傷及預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育預(yù)后中的作用，為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)及治療提供依據(jù)，且為臨床工作采取干預(yù)措施提供參考，從而提高早產(chǎn)兒PIVH救治成功率，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月至2018年1月在我院早產(chǎn)兒病房住院診斷為PIVH的早產(chǎn)兒。納入條件：⑴胎齡27-32周；⑵日齡≤7d，完善頭顱B超檢查，根據(jù)頭顱B超結(jié)果診斷PIVH；⑶排除患有遺傳代謝性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、膽紅素腦病、重度窒息及低血糖等疾病的早產(chǎn)兒。

1.2 方法 入組患兒根據(jù)胎齡不同分為3組，分別為：胎齡27-28周組、胎齡29-30周組、胎齡31-32周組。入組患兒日齡7d內(nèi)完善頭顱B超檢查，根據(jù)頭顱B超結(jié)果診斷PIVH，按Papile分度將以上每個(gè)胎齡組患兒再分為2組 （輕度出血組：Ⅰ、Ⅱ度；重度出血組：Ⅲ、Ⅳ度）。Papile分度法為：I度：單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血或伴極少量腦室內(nèi)出血；Ⅱ度：出血進(jìn)入腦室內(nèi)；Ⅲ度：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；Ⅳ度：腦室擴(kuò)大，同時(shí)伴腦室旁白質(zhì)損傷或發(fā)生出血性梗死[1]。入組患兒日齡7d內(nèi)完善aEEG監(jiān)測(cè)，根據(jù)Burdjalov等設(shè)計(jì)的評(píng)分系統(tǒng)，將aEEG圖形按連續(xù)性、睡眠覺醒周期性、下邊界振幅和帶寬4個(gè)方面對(duì)腦功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，總分范圍為0-13分，見表1。入組患兒在矯正胎齡40周進(jìn)行NBNA評(píng)分，內(nèi)容包括行為能力(6項(xiàng)，共12分)；主動(dòng)肌張力(4項(xiàng)，共8分)；被動(dòng)肌張力(4項(xiàng)，共8分)；原始反射(3項(xiàng)，共6分)；一般評(píng)估(3項(xiàng)，共6分)。每項(xiàng)評(píng)分為3個(gè)分度，即O分、1分和2分，滿分為40分，<37分為異常，檢測(cè)在新生兒兩次喂奶之間進(jìn)行，10min內(nèi)完成，檢查環(huán)境要求半暗及安靜。入組患兒在矯正胎齡3個(gè)月（不安運(yùn)動(dòng)期）進(jìn)行GMs質(zhì)量評(píng)估 采用數(shù)碼攝像機(jī)進(jìn)行GMs記錄，攝錄盡量在活動(dòng)覺醒時(shí)進(jìn)行，避免在哭鬧、煩躁、持續(xù)打嗝或使用安慰奶嘴時(shí)記錄，攝錄時(shí)盡量記錄嬰兒的臉部，以確認(rèn)嬰兒的僵直運(yùn)動(dòng)是否源于哭鬧，房間溫度與嬰兒年齡和衣著相適應(yīng)，每次記錄約15min。根據(jù)檢查結(jié)果記錄正常者為3分，不安運(yùn)動(dòng)可疑為2分，不安運(yùn)動(dòng)缺乏為1分。aEEG評(píng)分、NBNA評(píng)分及GMs評(píng)估均由1-2名獲得相關(guān)資質(zhì)證書的專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估及記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；不同胎齡、不同程度PIVH早產(chǎn)兒的aEEG評(píng)分、NBNA評(píng)分及GMs質(zhì)量評(píng)估的變量之間進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

研究期間收治符合入組條件胎齡28-32周PIVH早產(chǎn)兒92例，剔除中途放棄治療8例及出院后失訪6例，最終入選78例，男50例，女28例，其中27-28周早產(chǎn)兒PIVH輕度出血組6例，重度出血組12例；29-30周早產(chǎn)兒PIVH輕度出血組18例，重度出血組8例；31-32周早產(chǎn)兒PIVH輕度出血組24例，重度出血組10例。同胎齡組輕度、重度出血組資料之間的性別及出生體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

27-28周PIVH早產(chǎn)兒的重組出血組aEEG的睡眠覺醒周期性評(píng)分及總分低于輕度出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組的電壓連續(xù)性評(píng)分、下邊界振幅評(píng)分及帶寬評(píng)分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。29-32周PIVH早產(chǎn)兒的重度出血組aEEG的電壓連續(xù)性評(píng)分、睡眠覺醒周期性評(píng)分、下邊界振幅評(píng)分、帶寬評(píng)分及總分均低于輕度出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3、4。

28-32周PIVH早產(chǎn)兒輕度、重度出血組患兒的aEEG評(píng)分、NBNA評(píng)分及GMs質(zhì)量評(píng)估之間均存在正相關(guān)性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5、6、7。

3 討論

腦室周-腦室內(nèi)出血（PIVH）是早產(chǎn)兒最常見的顱內(nèi)出血類型，至少占新生兒顱內(nèi)出血的80%以上，胎齡愈小，發(fā)病率愈高，胎齡≤32周的發(fā)病率為78.6%，95%發(fā)生于出生1周內(nèi)。早產(chǎn)兒發(fā)生PIVH的高危因素有胎齡、出生體重、有無貧血、IMV、宮內(nèi)窘迫或新生兒窒息、酸中毒、母孕期合并癥、低血鈉、低血鈣、低體溫和糖代謝紊亂[2]。顱腦超聲檢查是臨床早期診斷PIVH的重要手段[3]。早產(chǎn)兒易發(fā)生PIVH的根本原因是室管膜下不成熟的胚胎生發(fā)基質(zhì)出血所致[4]，它是造成圍生期新生兒死亡的主要原因[1-4]，部分存活者常留有不同程度和不同類型的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥，如腦積水、腦性癱瘓、癲癇、視力或聽力障礙、智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后等[5，6]。因此，在早產(chǎn)兒PIVH診治過程中，如何積極有效的監(jiān)測(cè)、治療及早期預(yù)測(cè)預(yù)后，是每位新生兒科醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注的問題。

表1 aEEG評(píng)分表

表2 27-28周胎齡PIVH早產(chǎn)兒aEEG評(píng)分[M(P25，P75)]

表3 29-30周胎齡PIVH早產(chǎn)兒aEEG評(píng)分[M(P25，P75)]

表4 31-32周胎齡PIVH早產(chǎn)兒aEEG評(píng)分[M(P25，P75)]

表5 27-28周胎齡PIVH早產(chǎn)兒aEEG評(píng)分、NBNA評(píng)分與GMs質(zhì)量評(píng)估相關(guān)性分析

表6 29-30周胎齡PIVH早產(chǎn)兒aEEG評(píng)分、NBNA評(píng)分與GMs質(zhì)量評(píng)估相關(guān)性分析

表7 31-32周胎齡PIVH早產(chǎn)兒aEEG評(píng)分、NBNA評(píng)分與GMs質(zhì)量評(píng)估相關(guān)性分析

aEEG作為常規(guī)腦電圖的一種簡化形式，是通過監(jiān)測(cè)腦皮質(zhì)電活動(dòng)來評(píng)估腦功能的簡便有效的方法，可直觀反映腦細(xì)胞功能狀態(tài)。aEEG最初是用于足月兒新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的監(jiān)測(cè)，有研究表明aEEG監(jiān)測(cè)可用于早期評(píng)估HIE新生兒病情嚴(yán)重程度[7]、選擇合適的病例進(jìn)行神經(jīng)干預(yù)[8-10]及早期判斷預(yù)后[11-14]。由于早產(chǎn)兒aEEG隨胎齡呈現(xiàn)規(guī)律性變化，不能用足月兒評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估早產(chǎn)兒aEEG是否異常，因此，Burdjalov等[15]設(shè)計(jì)了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)用于早產(chǎn)兒aEEG分析，該評(píng)分系統(tǒng)描述了新生兒aEEG的各種參數(shù) (電壓連續(xù)性、睡眠覺醒周期性、下邊界振幅、帶寬)，并對(duì)其進(jìn)行量化，能很好的反映早產(chǎn)兒腦發(fā)育過程，其分值與胎齡高度相關(guān)，分值越高，表明腦發(fā)育越成熟[16]。aEEG評(píng)分系統(tǒng)中的電壓連續(xù)性主要依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦電活動(dòng)的一般狀態(tài)[17]，伴隨著早產(chǎn)兒腦發(fā)育成熟，低電壓活動(dòng)時(shí)間縮短，爆發(fā)持續(xù)時(shí)間相對(duì)延長，背景活動(dòng)由不連續(xù)性逐漸具有連續(xù)性[18，19]；睡眠覺醒周期的出現(xiàn)和穩(wěn)定取決于高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合水平，它是判斷早產(chǎn)兒腦發(fā)育成熟度的最好指標(biāo)，可以用來判斷神經(jīng)系統(tǒng)受損的程度[19，20]，腦干功能受損可表現(xiàn)為缺失或不成熟；下界振幅隨著胎齡增大而逐漸升高，在胎齡32周左右達(dá)到最大值[17]。帶寬反映aEEG電壓的跨度及受抵制的程度，其隨胎齡增加逐漸變窄，其分值相應(yīng)增加。aEEG在早產(chǎn)兒腦損傷評(píng)估方面，有研究發(fā)現(xiàn)PVL的早產(chǎn)兒上邊界電壓增高[21]、下邊界電壓顯著降低及周期性出現(xiàn)延遲[23]，且aEEG異常嚴(yán)重度與PVL發(fā)生顯著相關(guān)[22]。嚴(yán)重顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒表現(xiàn)為下邊界電壓顯著降低(多<2μV)[23]，周期性不成熟或延遲[24]。PIVH早產(chǎn)兒因腦損傷導(dǎo)致aEEG背景模式不成熟，可出現(xiàn)連續(xù)性電壓延遲[25]。本研究發(fā)現(xiàn)29-32周PIVH早產(chǎn)兒的重度出血組aEEG的電壓連續(xù)性評(píng)分、睡眠覺醒周期性評(píng)分、下邊界振幅評(píng)分、帶寬評(píng)分及總分均低于輕度出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），27-28周PIVH早產(chǎn)兒的中重組出血組aEEG的睡眠覺醒周期性評(píng)分及總分低于輕度出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組的電壓連續(xù)性評(píng)分、下邊界振幅評(píng)分及帶寬評(píng)分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），原因可能與小胎齡早產(chǎn)兒腦發(fā)育極不成熟，評(píng)分改變不明顯相關(guān)，其次本研究樣本量過小。本研究結(jié)果提示aEEG評(píng)分可較好反映PIVH的嚴(yán)重程度，可為臨床神經(jīng)監(jiān)測(cè)及治療提供參考依據(jù)。

PIVH可導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及后遺癥，為了更早期采取治療及干預(yù)措施減少早產(chǎn)兒腦損傷后遺癥的發(fā)生，學(xué)者們正關(guān)注如何選取更早的時(shí)間節(jié)點(diǎn)預(yù)測(cè)及隨訪腦損傷患兒的神經(jīng)發(fā)育。有研究表明，NBNA評(píng)分及GMs質(zhì)量評(píng)估在早期隨訪早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后方面均具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。NBNA評(píng)分通常在早產(chǎn)兒矯正胎齡40周完成，它是根據(jù)新生兒的行為反應(yīng)判斷其腦部發(fā)育水平，可早期發(fā)現(xiàn)新生兒腦損傷及監(jiān)測(cè)腦損傷情況，并對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，可作為評(píng)估早產(chǎn)兒腦損傷的重要指標(biāo)之一[26，27]。GMs質(zhì)量評(píng)估通常是在矯正年齡2-4月齡時(shí)完成，是采用攝像的方法評(píng)估嬰兒自發(fā)性運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，可以超早期的預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，對(duì)于腦性癱瘓結(jié)局的敏感性為98.0%，對(duì)于運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常的陽性預(yù)測(cè)值達(dá)90.2%[11]。本研究發(fā)現(xiàn)28-32周PIVH早產(chǎn)兒輕度、重度出血組患兒的aEEG、NBNA評(píng)分及GMs質(zhì)量評(píng)估之間均存在相關(guān)性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），結(jié)果提示aEEG可用于預(yù)測(cè)評(píng)估PIVH早產(chǎn)兒后期的神經(jīng)發(fā)育情況，為臨床治療及干預(yù)提供參考依據(jù)。

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