腹腔鏡下十二指腸吻合術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻學(xué)習(xí)曲線

劉明坤，方一凡，陳流，黃文華

福建省婦幼保健院，福建福州 350001

新生兒十二指腸梗阻(congenital duodenalobstruction，CDO)在臨床中屬于先天性消化道發(fā)育畸形，主要由胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致，具體腸梗阻的表現(xiàn)為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、十二指腸閉鎖等，出現(xiàn)這種情況，通常都需要以手術(shù)方式進(jìn)行治療[1-3]。就新生兒十二指腸梗阻的手術(shù)治療，目前臨床上以腹腔鏡行吻合術(shù)越來越廣泛，針對該方式下具體的手術(shù)效果，該院則選取了2014年3月—2017年3月期間30例行該手術(shù)的患兒進(jìn)行觀察，并對其中涉及到的學(xué)習(xí)曲線問題進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院共完成腹腔鏡新生兒十二指腸吻合術(shù)共30例，其中男18例，女12例，日齡為2～4 d。將30例患兒進(jìn)行隨機(jī)分組，共分為3組。A組10例患兒，男女分別為 4、6 例， 體重為 （3.1±0.1）kg， 年齡為（43.1±2.3）h，其中行十二指腸縱切橫縫術(shù) 4 例，行十二指腸菱形吻合術(shù)6例；B組10例患兒，男女各5例，體重為（3.1±0.5）kg，年齡為（44.3±1.3）h，其中行十二指腸縱切橫縫術(shù)3例，行十二指腸菱形吻合術(shù)7例；C 組 10 例患兒，男女各 5 例，體重為（3.1±0.6）kg，年齡為 （43.3±1.8）h，其中行十二指腸縱切橫縫術(shù)3例，行十二指腸菱形吻合術(shù)7例。A、B、C 3組患兒基本資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。在所選的患兒中，無心肺功能不全患兒，無合并多臟器畸形患兒。此次研究和觀察經(jīng)過院方倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬知情并簽署同意書。

表1 A、B、C 3組患兒基本資料對比

1.2 方法

A、B、C 3組患兒均實(shí)施腹腔鏡十二指腸吻合術(shù)，其中A組患兒的手術(shù)操作為第一階段，在14個(gè)月內(nèi)完成；B組患兒手術(shù)操作為第二階段，手術(shù)12個(gè)月內(nèi)完成；C組手術(shù)操作為第三階段于10個(gè)月內(nèi)完成。具體的手術(shù)操作如下。

①對患兒進(jìn)行麻醉之后，取臍右下皮褶處切開0.5 cm，氣腹針穿刺建立氣腹（氣腹壓力8 cmH2O），置5 mmTrocar，在腹腔鏡引導(dǎo)下于右側(cè)季肋部腋前線及右中腹部腹直肌外緣各置一3 mmTrocar操作；②3組患兒當(dāng)中，行十二指腸縱切橫縫合術(shù)的具體措施：十二指腸隔膜或閉鎖，內(nèi)鏡下可見十二指腸明顯擴(kuò)張、肥厚，充分游離十二指腸第二段和第三段，如發(fā)現(xiàn)近段肥厚擴(kuò)張腸管與遠(yuǎn)段萎癟的十二指腸交界處陡然變細(xì)呈漏斗狀，即可診斷十二指腸隔膜，在交界處腸壁前外側(cè)用細(xì)小電鉤縱形切開，如顯露十二指腸風(fēng)袋形隔膜，鉗夾提起隔膜大部分切除，并全層橫行連續(xù)縫合[4-6]。③3組患兒當(dāng)中，行十二指腸菱形吻合術(shù)的具體措施：對于外源性環(huán)狀胰腺嵌壓、十二指腸降段狹窄或閉鎖，充分松解游離梗阻十二指腸的擴(kuò)張近端和細(xì)小的遠(yuǎn)端，用細(xì)小電鉤在梗阻下緣萎癟的十二指腸前壁縱行切開長約1 cm的切口，然后在近端擴(kuò)張的十二指腸前壁切開相對應(yīng)的橫口，后壁和前壁分別用5-0 Vicryl縫線連續(xù)全層縫合完成十二指腸菱形吻合。

1.3 治療觀察指標(biāo)

通過觀察患兒手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后恢復(fù)情況判斷治療的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，率的比較采用fisher’s檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒手術(shù)時(shí)間以及中轉(zhuǎn)開腹結(jié)果

依據(jù)觀察和統(tǒng)計(jì)，A、B、C 3組患兒的手術(shù)時(shí)間走勢呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，具體可見圖1，經(jīng)過觀察，約在20例手術(shù)以后，手術(shù)時(shí)間趨于下降并逐漸穩(wěn)定，具體的時(shí)間對比可見表2，并且C組與A、B兩組患兒的手術(shù)時(shí)間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但是，A組與B組患兒手術(shù)時(shí)間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。

此外，在中轉(zhuǎn)開腹情況中，A組患兒中轉(zhuǎn)開腹1例，因術(shù)中切口隔膜后無法判斷是否損傷乳頭開口及后壁，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無損傷，手術(shù)順利，中轉(zhuǎn)開腹率為10%；B組患兒中1例患兒因無法明確梗阻部位中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為10%；C組患兒無中轉(zhuǎn)開腹，3組患兒中轉(zhuǎn)開腹對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），同見表2。

圖1 3組患者手術(shù)時(shí)間走勢圖

表2 3 組患兒手術(shù)時(shí)間對比[（±s），min]

表2 3 組患兒手術(shù)時(shí)間對比[（±s），min]

組別手術(shù)時(shí)間A 組（n=10）B 組（n=10）C 組（n=10）P值194.4±20.1171.4±10.8143.4±19.0＜0.05

2.2 3組患兒術(shù)后恢復(fù)結(jié)果

根據(jù)對患兒術(shù)后的觀察，A、B、C 3組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、引流管留置天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間對比，見表3，其中胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、引流量及術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥率對比，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），A組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，分別為腸瘺、粘連腸梗阻，經(jīng)過保守后好轉(zhuǎn)出院；B組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，1例腸瘺，1例腹腔感染，經(jīng)積極保守后治愈出院；C組無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

越來越多的腔鏡技術(shù)應(yīng)用于新生兒消化道畸形的矯治，使得新生兒腔鏡外科已經(jīng)成為我國現(xiàn)代兒童外科的標(biāo)志。先天性十二指腸梗阻是新生兒消化道梗阻的主要原因，而梗阻的病因中，包括外在的壓迫及內(nèi)在的閉鎖、外在的壓迫包括環(huán)狀胰腺和腸旋轉(zhuǎn)過程中Ladd's索帶的壓迫、內(nèi)在的閉鎖或狹窄主要為隔膜閉鎖[7-9]。

表3 3 組患兒術(shù)后恢復(fù)對比[（±s），d]

表3 3 組患兒術(shù)后恢復(fù)對比[（±s），d]

組別 胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間 引流管 住院時(shí)間A 組（n=10）B 組（n=10）C 組（n=10）P值3.8±1.83.3±0.73.2±0.6>0.058.7±2.38.8±3.17.2±1.4>0.0514.8±3.815.3±3.813.8±2.5>0.05

在該組患兒中，均采用腹腔鏡行十二指腸梗阻吻合術(shù)，較常規(guī)的手術(shù)，該手術(shù)方式具有微創(chuàng)美觀的優(yōu)點(diǎn)外，還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，效果相對更為顯著[10-11]。該院有多年的常規(guī)手術(shù)治療十二指腸梗阻的基礎(chǔ)，加之近年來不斷開展的腔鏡手術(shù)，為開展腹腔鏡診治先天性十二指腸梗阻提供了保障。但作為開展新生兒腹腔鏡手術(shù)的必要環(huán)節(jié)，腹腔鏡下十二指腸吻合操作上比開放手術(shù)難，學(xué)習(xí)曲線較長，因此怎樣縮短學(xué)習(xí)曲線成為值得探討的課題。

在腹腔鏡手術(shù)實(shí)踐中，學(xué)習(xí)曲線通常以初學(xué)者技術(shù)水平達(dá)到相對熟練程度時(shí)需要進(jìn)行的手術(shù)例數(shù)來判定，而技術(shù)水平穩(wěn)定通常以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)來衡量。

在此次觀察當(dāng)中，選取的30例十二指腸梗阻新生兒主要是根據(jù)治療階段進(jìn)行分組，經(jīng)過分組之后，30例新生兒分別為A、B、C 3組，每組均為10例。依據(jù)觀察結(jié)果顯示，C組患兒的手術(shù)時(shí)間明顯短于A、B兩組，且C組患兒無并發(fā)癥情況，C組與A、B兩組患兒之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，在30例手術(shù)過程中，隨著手術(shù)例數(shù)的增多及經(jīng)驗(yàn)的積累，患兒的中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率有較明顯降低。

此外，根據(jù)該次研究觀察，C組患兒處于第三階段的治療過程中， 胃腸道恢復(fù)時(shí)間為 （3.2±0.6）d，與A、B兩組相比，患兒的胃腸道恢復(fù)時(shí)間更早。而依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，如任紅霞等[12]的臨床研究和觀察中，患兒腹腔鏡下以吻合術(shù)治療腸梗阻，術(shù)后患兒的進(jìn)食時(shí)間為(5.8±1.6)d，相比開腹手術(shù)患兒進(jìn)食時(shí)間更早，由此可見患兒經(jīng)腹腔鏡吻合術(shù)的胃腸道恢復(fù)時(shí)間更早，在這方面與本研究存在一致性。而關(guān)于學(xué)習(xí)曲線及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以下是該次研究的總結(jié)。

影響腹腔鏡下十二指腸吻合術(shù)學(xué)習(xí)曲線主要因素：①術(shù)者具備多年開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉解剖，熟悉鏡下視野，并靈活掌握、運(yùn)用器械。②開展手術(shù)前到更高級別醫(yī)院進(jìn)修，通過反復(fù)錄像觀摩加深體會(huì)。③正視扶鏡者的作用，經(jīng)過長時(shí)間的訓(xùn)練，與主刀醫(yī)師相對固定，充分磨合，了解主刀醫(yī)師的操作習(xí)慣。④器械因素，良好的腹腔鏡操作器械設(shè)備可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性。采用德國Storz公司生產(chǎn)的3 mm專用新生兒腹腔鏡器械，極大地方便了手術(shù)操作，后期將引進(jìn)超聲刀，將更有利于手術(shù)的開展及提高。

綜上所述，腹腔鏡下十二指腸吻合術(shù)治療治療新十二指腸梗阻學(xué)習(xí)曲線對初學(xué)者而言，術(shù)前反復(fù)學(xué)習(xí)訓(xùn)練，選擇合適的患者和手術(shù)器械，穩(wěn)固的團(tuán)隊(duì)合作，術(shù)后不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及改進(jìn)，是縮短學(xué)習(xí)曲線的關(guān)鍵因素，初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線大約30例左右。相信當(dāng)術(shù)者積累一定經(jīng)驗(yàn)并熟練掌握后，其較開放手術(shù)的優(yōu)勢將更明顯。

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