與時俱進的醫(yī)療質(zhì)量與安全

凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。在醫(yī)改不斷深化的今天，醫(yī)療質(zhì)量與安全何嘗不須與時俱進。

對于醫(yī)院來講，醫(yī)療質(zhì)量與安全，可以說是“定海神針”。設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，已司空見慣，成為常態(tài)。問題在于，在醫(yī)改不斷深化的今天，醫(yī)療質(zhì)量與安全應(yīng)如何與時俱進，甚至超前作為。

作為公立醫(yī)院改革綜合試點單位，北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“朝陽醫(yī)院”）用前瞻性與實踐向行業(yè)展示了其適應(yīng)新環(huán)境、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的能力與實力。

“相輔相成”作鋪墊

醫(yī)療質(zhì)量與安全被專家形容為醫(yī)院發(fā)展的“牛鼻子”，幾乎每一位醫(yī)院管理者都十分重視，朝陽醫(yī)院黨委書記、理事長封國生也不例外。

在他看來，學(xué)科建設(shè)是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的載體，也是醫(yī)院打造品牌的核心問題。而學(xué)科建設(shè)離不開人才隊伍建設(shè)。因此，打造優(yōu)質(zhì)學(xué)科、加強人才隊伍建設(shè)并調(diào)動其積極性，是醫(yī)院保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一要義。與此同時，制度與文化是基石，是需要強調(diào)的第二要義。

作為年門急診量約380萬余人次的大醫(yī)院，朝陽醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重任不言而喻。對此，醫(yī)院形成了一整套與其體量相當(dāng)?shù)馁|(zhì)量安全管理體系。該體系由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、質(zhì)量管理職能部門及科室質(zhì)量控制小組三級管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。

在該體系下，醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量與安全同績效管理掛鉤，設(shè)置了績效考核的約束和激勵機制?！霸谖以撼霈F(xiàn)質(zhì)量與安全問題，若主動上報不僅不處罰，還有獎勵。”封國生認(rèn)為，這樣可以促進安全問題得到及時有效解決。

有了制度的硬約束，封國生同樣認(rèn)可文化的軟約束。

“精醫(yī)重道，和合致遠(yuǎn)”是朝陽醫(yī)院的文化之魂。站在醫(yī)療質(zhì)量與安全角度，封國生解析稱，精醫(yī)重道，即通過技術(shù)的精益保障醫(yī)療質(zhì)量，通過人文關(guān)懷增加患者的體驗；和合致遠(yuǎn)則要求全體員工，既要和諧也要合作，如此才能實現(xiàn)醫(yī)院打造“國際化現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心”的戰(zhàn)略目標(biāo)。

借用現(xiàn)代化手段，讓龐大而繁多的數(shù)據(jù)發(fā)揮作用，也是該院探索的重點。據(jù)悉，該院整合了院內(nèi)主要業(yè)務(wù)系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS等數(shù)據(jù)，建立了醫(yī)院數(shù)據(jù)中心庫，搭建了以病種為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理模型，通過以醫(yī)療大數(shù)據(jù)的提取、整合、分析為基礎(chǔ)，以病種管理為導(dǎo)向，以醫(yī)務(wù)人員評價管理為主體，開展數(shù)據(jù)的深度挖掘與應(yīng)用，實現(xiàn)了醫(yī)院運行質(zhì)量監(jiān)測與醫(yī)院經(jīng)營管理控制的有效結(jié)合（圖1）。

“以上各方面都是相輔相成的，這為其他相關(guān)工作的開展做了很好的鋪墊?！狈鈬偨Y(jié)道。

與時俱進“四部曲”

“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢?！泵鎸︶t(yī)改帶來的變化，作為朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長，陳勇向《中國醫(yī)院院長》表達(dá)著他的主張。

談及醫(yī)藥分開會為醫(yī)療質(zhì)量與安全帶來什么樣的影響時，陳勇表示，醫(yī)藥分開使藥品由能夠帶來收益的載體變?yōu)獒t(yī)療成本，從而會引發(fā)醫(yī)療行為的改變。原來，以藥養(yǎng)醫(yī)，因利益催生了大處方等過度醫(yī)療；現(xiàn)在，藥品變?yōu)獒t(yī)院成本，可能會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約成本，衍生出用藥不足的情況，而這將是另一種挑戰(zhàn)。

“過去不曾出現(xiàn)的，將來可能出現(xiàn)，應(yīng)將如何預(yù)防想在前面。等問題出現(xiàn)時才處理，往往為時已晚。”陳勇指出，以前追求大處方帶來收益與現(xiàn)在追求控制成本帶來收益，這兩方面都是錯的，更應(yīng)該培養(yǎng)合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)。在他看來，藥占比、次均費用下降，均是合理用藥的結(jié)果。

認(rèn)清本質(zhì)后，朝陽醫(yī)院拿出方案，充分發(fā)揮藥師的作用，探索藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，在北京市率先將藥學(xué)服務(wù)前移，從事后走向?qū)崟r，實現(xiàn)了從處方點評到審方前置的跨越。

圖1 北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理體系構(gòu)建思路

圖2 北京朝陽醫(yī)院審方前置流程圖

“過去，藥師像一個裁判；現(xiàn)在，像一個團隊的隊友?！标愑驴偨Y(jié)近年來藥師的變化：藥師從糾偏、監(jiān)督不合理用藥，到判斷用藥是否合理，并提出建議（圖2）。

在醫(yī)師和藥師的配合下，朝陽醫(yī)院的處方點評進入常態(tài)化。同時，該院一直堅持醫(yī)保與非醫(yī)?；颊咭话殉咦樱幤返慕?jīng)濟屬性。

應(yīng)對醫(yī)藥分開帶來的挑戰(zhàn)，朝陽醫(yī)院青睞的第二個辦法是加強和推廣臨床路徑，使臨床診療更規(guī)范。

“醫(yī)藥分開，強調(diào)分開醫(yī)療和藥品的利益，但是很難一下子就分開醫(yī)生個人和藥品銷售的利益。醫(yī)療過度的行為依然需要關(guān)注，醫(yī)藥不足的現(xiàn)象也值得警惕。作為醫(yī)院管理者，必須在兩條線上作戰(zhàn)?！标愑抡J(rèn)為，臨床路徑的推廣，有利于合理用藥，從而使醫(yī)療質(zhì)量與安全均得到保障。

第三，朝陽醫(yī)院巧借信息化監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量與安全。早在大數(shù)據(jù)被炒得火熱前，陳勇就對醫(yī)療質(zhì)量管理將有一個大的轉(zhuǎn)變作出了預(yù)判。

據(jù)陳勇預(yù)判，終末管理終將被淘汰?！耙驗樵俸玫墓芾?，也是針對已發(fā)生的事實，只能起到亡羊補牢的作用?！币虼?，在管理方式上，醫(yī)院開始了從終末管理向過程管理轉(zhuǎn)變，從關(guān)鍵指標(biāo)管理向全過程轉(zhuǎn)變。

對此，朝陽醫(yī)院開發(fā)了得力的工具——以病種為核心的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。醫(yī)院以病種為鑰匙，打開了兼顧經(jīng)營與醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的“另一扇門”。

與此同時，朝陽醫(yī)院強調(diào)“大質(zhì)控觀”。

陳勇對比今昔醫(yī)療質(zhì)量與安全管理談道：過去，醫(yī)療質(zhì)量與安全多是傳統(tǒng)的、狹義的，僅強調(diào)診斷、治療過程和環(huán)節(jié)的管理；現(xiàn)在及未來，醫(yī)療質(zhì)量與安全還包括服務(wù)質(zhì)量、患者體驗，需要醫(yī)務(wù)部、行分辦即患者體驗部、財務(wù)部、后勤保障部等共同參與。

“一個好的醫(yī)療質(zhì)量，除了患者體驗好，醫(yī)療治療效果好，還要花的時間、費用比別人少?！标愑抡J(rèn)為，醫(yī)療質(zhì)量與安全到底好不好，同樣需要由患者說了算，而患者往往更關(guān)心的是治療效果、所花費的時間和費用、服務(wù)體驗等，這就要求醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理時，需要通盤考慮。

財務(wù)關(guān)注效率、時間和費用，醫(yī)務(wù)部關(guān)注診療質(zhì)量。在朝陽醫(yī)院改革之初，有人曾提出質(zhì)疑“兩者是矛盾的”。

“其實不矛盾?！标愑聦Α吨袊t(yī)院院長》雜志記者談到，“醫(yī)療質(zhì)量越高，患者越安全，無形當(dāng)中效率也提高了。分析一個科室的時間消耗（平均住院日）、費用消耗（次均費用、例均費用）的變化，恰恰也驗證了一個科室醫(yī)療質(zhì)量的好壞。”

循著思考的路徑，如今的朝陽醫(yī)院在開醫(yī)療工作會議時，不僅醫(yī)務(wù)部門、藥學(xué)部參加，財務(wù)部門和物資部門也加入其中。藥師點評合理用藥；財務(wù)點評運營效率、資金是否合理；物資部門點評器械、耗材消耗是否合理……通過各部門的通力協(xié)作，醫(yī)院進一步實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量與安全的精細(xì)化管理。

“面對新問題抓住關(guān)鍵點，才能適應(yīng)。”陳勇如是說。