護(hù)理進(jìn)階 進(jìn)無止境

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、JCI之后，護(hù)理更上臺(tái)階的路徑還有哪些？

在市場決定資源配置的影響下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)漸漸由綜合型醫(yī)療向特色型醫(yī)療發(fā)展，從而適應(yīng)差異化競爭，護(hù)理是構(gòu)造特色醫(yī)療的重要組成部分。

JCI視角下醫(yī)院護(hù)理改進(jìn)空間

筆者于2017年8月至12月，以JCI視角在六家醫(yī)院進(jìn)行深度護(hù)理輔導(dǎo)與調(diào)研，其中五家為三級(jí)醫(yī)院，一家二甲醫(yī)院。調(diào)研前期依輔導(dǎo)及調(diào)研天數(shù)，與院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部進(jìn)行行程安排與確定，會(huì)議中針對(duì)調(diào)研方式進(jìn)行說明，并選定8～12個(gè)重點(diǎn)科室，包括門診、急診、病區(qū)、ICU、手術(shù)室及供應(yīng)室等，除了針對(duì)醫(yī)院的組織架構(gòu)、服務(wù)質(zhì)量、患者安全進(jìn)行深度探底，同時(shí)對(duì)護(hù)理人力結(jié)構(gòu)、現(xiàn)狀與難點(diǎn)做了比較深入的分析。

所有現(xiàn)場調(diào)研的問題以JCI十四章節(jié)分別進(jìn)行分析，其中國際患者安全六大目標(biāo)（IPSG）分別占3%～4%,共占22%,包含正確識(shí)別患者身份、改進(jìn)有效溝通、改進(jìn)高警訊藥品安全性、確保手術(shù)安全、降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)及降低患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)，其余設(shè)施管理和安全（FMS）占17%、患者照顧（COP）占10%、感染預(yù)防與控制(PCI)及藥物管理與使用（MMU）都占9%。現(xiàn)存醫(yī)院的規(guī)范與制度大多流于形式，無一標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的評(píng)估、記錄、制度與監(jiān)測體系，說、寫、做不一致，患者安全仍存在許多缺失。例如IPSG.1患者身份識(shí)別,其存在診斷及治療的任何場合與任何時(shí)機(jī)，患者可能因?yàn)椴∏樽兓谧≡褐懈鼡Q床位、地點(diǎn)，甚至出現(xiàn)意識(shí)狀況改變的情形，醫(yī)院必須制定相應(yīng)流程與制度，避免患者身份錯(cuò)誤造成醫(yī)療安全疏失。

惠宏醫(yī)管在醫(yī)院提供護(hù)理咨詢與實(shí)操指導(dǎo)。

調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2013年版》評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條文3.1.2.1評(píng)審要點(diǎn)，要求“至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）”，醫(yī)院制度中未明確哪兩種方式，也就是兩種方式識(shí)別均可，各科室存在各種不同的身份核對(duì)方式，多數(shù)情況僅直接叫名字，甚至完全未落實(shí)核對(duì)身份即進(jìn)行診療。

2017年7月1日開始實(shí)施的第六版JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)患者身份識(shí)別的含意及衡量要素做了修訂，“住院患者同時(shí)使用的兩種不同身份識(shí)別方式可以不同于門診患者同時(shí)使用的兩種不同的身份識(shí)別方式”，也就是住院及門診患者可以分別有兩種不同的身份識(shí)別方式，醫(yī)院須明確哪兩種方式，同時(shí)為了避免患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床等流動(dòng)因素造成識(shí)別錯(cuò)誤，要求不能使用床號(hào)，對(duì)于昏迷患者或沒有立即取名的新生兒的特殊情況，也應(yīng)在相應(yīng)的流程與制度中體現(xiàn)，并建立全院監(jiān)測指標(biāo)，定期核查與檢討全院執(zhí)行成效，確保避免因患者身份錯(cuò)誤發(fā)生醫(yī)療疏失。

問題導(dǎo)向的現(xiàn)實(shí)溯源

現(xiàn)代化醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量、安全以及患者滿意，然而從結(jié)果看，這意味著醫(yī)院需要建立“以患者為中心”的服務(wù)模式，也應(yīng)該是當(dāng)下必須改革的核心問題。

傳統(tǒng)的醫(yī)院組織架構(gòu)在院長、分管院長下設(shè)置醫(yī)療、護(hù)理等職能部門，護(hù)理部隸屬于分管院長管轄，在臨床單元中，護(hù)理人員又分別依附在不同臨床學(xué)科，由醫(yī)務(wù)科室主任管理，護(hù)理質(zhì)量、人力、績效管理都受到不同程度的鉗制，影響護(hù)理專業(yè)與自主性發(fā)展，形成護(hù)理發(fā)展的障礙。

以臺(tái)灣為例，無論公、民營醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)，均為“扁平化”管理架構(gòu)，亦即護(hù)理部直接隸屬于院長管轄，護(hù)理部門采取垂直管理，在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生承擔(dān)患者的診療責(zé)任，護(hù)理則承擔(dān)患者及病區(qū)管理職責(zé)，護(hù)理人力、服務(wù)質(zhì)量及績效管理都由護(hù)理部主導(dǎo)，護(hù)理部有完整的組織架構(gòu)與業(yè)務(wù)范圍，通過完整的新進(jìn)人員、進(jìn)階、在職以及護(hù)理行政主管培訓(xùn)，護(hù)理人員有較高的專業(yè)性與自主性。

現(xiàn)代化醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量、安全以及患者滿意，然而從結(jié)果看，這意味著醫(yī)院需要建立“以患者為中心”的服務(wù)模式，也應(yīng)該是當(dāng)下必須改革的核心問題。

美國磁性護(hù)理認(rèn)證參考

從1980年代開始，美國為管控日漸高漲的醫(yī)療費(fèi)用，施行論人計(jì)酬、DRGs等支付制度，對(duì)醫(yī)院造成很大的壓力。許多醫(yī)院通過縮減護(hù)理人力、遇缺不補(bǔ)、進(jìn)用鐘點(diǎn)等方式壓低經(jīng)營成本，致使護(hù)理人員工作負(fù)荷、不滿意度大增，引發(fā)離職潮，演變成全國性的護(hù)士荒，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，直接威脅到患者的安全。

磁性護(hù)理正是在此背景下由美國護(hù)士學(xué)會(huì)（ANA）調(diào)研得出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成功吸引人員的磁性要素，并以此開始籌辦磁性醫(yī)院認(rèn)證計(jì)劃。

1994年，美國華盛頓大學(xué)附設(shè)醫(yī)學(xué)中心成為第一家認(rèn)證的磁性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，截至目前，全世界已有471所醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過磁性認(rèn)證，主要在美國本地，約占美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的7%，其他分布在澳洲、比利時(shí)、加拿大、黎巴嫩、沙烏地阿拉伯等。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院為我國目前唯一一家以通過磁性護(hù)理認(rèn)證為目標(biāo)的醫(yī)院。

美國要求全國醫(yī)院必須委托第三方公正機(jī)構(gòu)協(xié)助問卷調(diào)查，例如患者對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的滿意度（如患者隱私、醫(yī)護(hù)合作等）；磁吸護(hù)理認(rèn)證也采用相同的方式，這些機(jī)構(gòu)因?yàn)橛衼碜匀绹骷裔t(yī)院的長期資料，因此可以作同儕比較，對(duì)測量工具的信效度也不斷進(jìn)行修正，非常專業(yè)客觀，通過認(rèn)證門檻相對(duì)較高。美國“磁性護(hù)理”模式歷經(jīng)20多年的發(fā)展成果顯著，有效減少了護(hù)士的離職，使護(hù)理質(zhì)量得到了很好地提升。磁性認(rèn)證的主要價(jià)值在于通過認(rèn)證評(píng)價(jià)過程，不僅創(chuàng)造了整個(gè)組織進(jìn)行合作與整合的機(jī)會(huì)，提高了個(gè)人專業(yè)發(fā)展和成長與戰(zhàn)略支持的工作環(huán)境，還積極為患者提供了一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境。

本土化“磁性護(hù)理”勢在必行

國內(nèi)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審已實(shí)施多年，通過等級(jí)評(píng)審的級(jí)別認(rèn)定，相同的醫(yī)療服務(wù)有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)意味著醫(yī)院有更大的平臺(tái)，享有更為豐富的設(shè)備、科研項(xiàng)目資源，自然成為吸引患者就醫(yī)的選擇依據(jù)，造成許多醫(yī)院為了評(píng)等級(jí)，不斷拼設(shè)備、拼人財(cái)物、拼貸款，甚至造假的情況，出現(xiàn)不少爭議，漸漸失去當(dāng)初為了促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理的目的與本質(zhì)。

輔導(dǎo)及調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使通過三甲等級(jí)評(píng)審，醫(yī)院仍存在各種程度的安全漏洞及服務(wù)質(zhì)量的缺失。國內(nèi)應(yīng)發(fā)展多元化認(rèn)證體系，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的專業(yè)組織對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，JCI評(píng)審認(rèn)證在我國已邁入第十五年，通過認(rèn)證的醫(yī)院能確保有更高的服務(wù)質(zhì)量水平及患者安全，然而，許多醫(yī)院雖有提升醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量的想法，卻受限于各種條件因素而裹足不前。

除了推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，建立一套符合國內(nèi)醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。這套標(biāo)準(zhǔn)可以創(chuàng)造主導(dǎo)醫(yī)院病區(qū)運(yùn)營的護(hù)理體系化組織，構(gòu)建并強(qiáng)化醫(yī)院護(hù)理管理體系?；莺赆t(yī)療管理集團(tuán)多年來為了推動(dòng)中國醫(yī)院管理現(xiàn)代化而努力，不僅在醫(yī)院戰(zhàn)略、學(xué)科規(guī)劃、人力資源管理、員工薪酬制度改革和績效考核有良好的評(píng)價(jià)與成效，而且積極朝醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的方向努力，結(jié)合國際JCI、磁性護(hù)理、與國內(nèi)等級(jí)評(píng)審及臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒基準(zhǔn)，發(fā)展了一套更符合國內(nèi)醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用較短周期構(gòu)建并強(qiáng)化醫(yī)院護(hù)理管理體系，對(duì)于全面促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營、提高現(xiàn)代醫(yī)院整體管理水平將是必需的路徑。