藏區(qū)新生兒病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)踐與探索

王 曦

（四川省阿壩州人民醫(yī)院兒科，四川 阿壩 624000）

新生兒病房管理一直是新生兒護(hù)理管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)，管理質(zhì)量直接影響新生兒的預(yù)后[1]。新生兒的優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一種全新的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)“以人為本”的理念，在保證治療效果的同時(shí)，為患兒提供更為全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施。在醫(yī)院的護(hù)理工作中，新生兒是非常特殊的護(hù)理對(duì)象之一，新生兒沒有自理能力，而且自身抵抗能力差，所以護(hù)理工作中的不安全因素較多[2]，優(yōu)質(zhì)護(hù)理也是一種全心全意為患者服務(wù)的護(hù)理理念，已被成功用于各類內(nèi)外科，但有關(guān)于其在新生兒病房中的應(yīng)用研究較少。為進(jìn)一步提高藏區(qū)新生兒病房的護(hù)理質(zhì)量，阿壩州人民醫(yī)院新生兒科嘗試采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理指導(dǎo)新生兒病房護(hù)理，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院新生兒病房2016～2017年收治的新生兒733例。2016年采用常規(guī)護(hù)理，收治患兒339例，其中男204例，女135例，院內(nèi)收治331例，院外收治8例，新生兒51例，其他288例；2017年采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，收治患兒394例，其中男211例，女183例，院內(nèi)收治392例，院外2例，新生兒肺炎51例，其他341例。兩年中收治的患兒性別、收治途徑、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

責(zé)任護(hù)理制度，暖箱內(nèi)護(hù)理，落實(shí)對(duì)癥護(hù)理、治療護(hù)理，積極預(yù)防感染。

1.2.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理

（1）組織與管理：建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌優(yōu)質(zhì)護(hù)理，分析醫(yī)院新生兒病房的護(hù)理問題，制定改進(jìn)策略，主要從強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、深化護(hù)理內(nèi)涵、責(zé)任護(hù)理制度三個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。

（2）強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理：①留置針管理。首先合理配置藥液，盡量采用對(duì)血管刺激小的溶液配置藥液，如1%碳酸氫鈉，選擇性應(yīng)用熱敷等策略，首選無菌水膠體作為留置針敷貼，減輕留置針對(duì)皮膚的刺激，嚴(yán)格控制留置的時(shí)間，原則上不超過3日，選擇合適的置管技術(shù)，推薦采用刺激較小的快速封管法、原液封管，穿刺成功后，做好標(biāo)記，對(duì)于新生兒有異?？摁[、皺眉、翻身、觸碰等情況，積極尋找原因；②規(guī)范穿刺。首選腋靜脈穿刺置管，對(duì)于新生兒的采血，則首選足背靜脈，若有留置針，則經(jīng)留置針采血，穿刺時(shí)，選擇合適的穿刺針，首選聚氨酯硅膠留置針，穿刺后，拉直小兒的手臂，充分暴露腋窩，雙人配合穿刺，輕柔操作，規(guī)范操作，避免針頭觸及血管壁，穿刺后，在留置針針座下皮膚上貼水膠體敷料；③疼痛管理。準(zhǔn)確識(shí)別新生兒疼痛，選擇早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP）、新生兒疼痛評(píng)分（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）、CRIES量表靈活運(yùn)用，如可采用新生兒面部編碼系統(tǒng)（Nenatal Facial Coding System，NFCS）進(jìn)行日常評(píng)估，其次做好新生兒疼痛的干預(yù)，包括藥物干預(yù)與非藥物干預(yù)，藥物干預(yù)方法包括局部涂抹鎮(zhèn)靜劑，用于氣管插管、上呼吸機(jī)患兒，首選非藥物干預(yù)，如非營(yíng)養(yǎng)性吸允、口服甜味劑、音樂療法，以幫助患者鎮(zhèn)靜，利于減輕疼痛的刺激，穩(wěn)定呼吸循環(huán)，對(duì)于口服甜味劑，首選蔗糖，用于足跟采血、靜脈穿刺、眼底檢查鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)體位管理，主要為屈曲體位、鳥巢式體位，讓患兒側(cè)臥屈曲體位，腹部、四肢緊貼床墊，雙上肢屈曲置于口旁，雙下肢貼緊腹部，以利于提高患兒的血氧飽和度，減輕小兒不適，必要時(shí)進(jìn)行感覺刺激，如觸覺刺激、聽覺刺激，通過撫觸、擁抱等方法減輕患兒的不適；④規(guī)范采血。合理應(yīng)用采血針采血，選擇合適采血部位，合理應(yīng)用采血輔助裝置，以減少穿刺為主要原則，首選靜脈留置針采血，必要時(shí)選擇紅外血管成像系統(tǒng)輔助設(shè)備，提高采樣的準(zhǔn)確性，提高穿刺成功率；⑤感染預(yù)防護(hù)理。減少人為干預(yù)，推薦開放式的臍部自然干燥法，24 h開放，日常護(hù)理采用清潔水，清除汗?jié)n，不涂抹消毒劑，嚴(yán)格落實(shí)洗手制度，專人專護(hù)，避免交叉護(hù)理，每日進(jìn)行空氣與臺(tái)面消毒、及時(shí)更換沐浴用具與毛巾、一人一洗兩巾、一人一用一消毒；⑥器械管理。特殊通道管理，提高器械消毒質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于暖箱含有效氯0.05%消毒劑，定期監(jiān)測(cè)暖箱的細(xì)菌定植情況。

（3）深化護(hù)理內(nèi)涵：①鳥巢式護(hù)理。選擇光滑柔軟吸濕性較好的浴巾，裁剪成為邊長(zhǎng)1 m左右的正方體，以新生兒的枕骨為長(zhǎng)軸，肩骨為短軸，圍攏棉墊，制作橢圓形的“鳥巢樣”墊子，周圍高約10 cm。在新生兒置入暖箱前，先預(yù)熱“鳥巢”，溫度33～35℃，將鳥巢放在暖箱里，將新生兒緩緩的放入“鳥巢”中，避免過緊、受壓，必要時(shí)調(diào)整小兒體位，以利于肩部、頸部活動(dòng)，若被污染，立即更換；②康復(fù)管理。安排康復(fù)相關(guān)護(hù)理，在干凈整潔的房間開展，溫度25～28℃，可播放柔和的音樂，邊操作邊與嬰兒進(jìn)行眼神交流，采用強(qiáng)生（中國）公司推薦嬰兒撫觸手法，護(hù)士有撫觸資格證，同時(shí)指導(dǎo)母親操作，2次/d，20～30 min/次，提供免費(fèi)咨詢服務(wù)，必要時(shí)開展視覺訓(xùn)練、聽覺訓(xùn)練、前庭功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)刺激，以利于小兒的神經(jīng)功能發(fā)育；③家屬探視管理。為家屬創(chuàng)造條件，及早安排母兒接觸，在進(jìn)行外周靜脈穿刺等護(hù)理時(shí)，選擇認(rèn)知高的家屬參與，家長(zhǎng)入新生兒病房時(shí)穿好專用隔離衣、戴好口罩帽子，在穿刺的同時(shí)家長(zhǎng)給予患兒進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等操作，配合護(hù)士開展侵入性操作。

（4）強(qiáng)化責(zé)任護(hù)理制度：①盡量落實(shí)一人專護(hù)制；②做好護(hù)士與家屬的溝通，尊重家屬的宗教信仰并合理滿足家屬適當(dāng)?shù)淖诮绦枨?，如：患兒床頭置家屬給予的“護(hù)身符”（為了符合院感要求，在“護(hù)身符”外用無菌手套包裹后再置于患兒，每日更換無菌手套。），及時(shí)通過電話反饋新生兒的信息，探視窗口每日16∶00定時(shí)開放，家長(zhǎng)能及時(shí)了解新生兒的治療護(hù)理情況；③實(shí)施分層管理，完善責(zé)任制護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)護(hù)士的年資、學(xué)歷、工作能力、專業(yè)知識(shí)水平、?？撇僮骷寄芩?、溝通交流的能力、處理應(yīng)急事件的能力等[3]，將護(hù)士分層為N0～N5層。每層護(hù)士都有考核標(biāo)準(zhǔn)。將護(hù)士合理分配，由N1層以上的護(hù)士負(fù)責(zé)新生兒病室的患兒，每位護(hù)士負(fù)責(zé)4～6例患兒，以責(zé)任制護(hù)理方式對(duì)患兒“全程”護(hù)理和管理。責(zé)任護(hù)士為患兒提供全面、全程、無縫隙的整體護(hù)理[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察分析新生兒感染率、新生兒靜脈炎發(fā)生率、新生兒藥物鎮(zhèn)痛率、新生兒消化道并發(fā)癥發(fā)生率及家屬滿意率；新生兒操作時(shí)疼痛評(píng)分、新生兒病房停留時(shí)間、1周后NBNA評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用Kolmogorov-Sminmov法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分率（%）反映計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥與家屬滿意率

改進(jìn)后，新生兒感染、靜脈炎、并發(fā)癥發(fā)生率低于改進(jìn)前，改進(jìn)后家屬滿意率高于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 改進(jìn)前后新生兒并發(fā)癥與家屬滿意率情況對(duì)比[n(%)]

2.2 疼痛評(píng)分、停留時(shí)間與神經(jīng)行為測(cè)試評(píng)分

改進(jìn)后新生兒操作時(shí)疼痛評(píng)分，新生兒病房停留時(shí)間低于改進(jìn)前，改進(jìn)后1周后NBNA評(píng)分高于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 改進(jìn)前后新生兒疼痛評(píng)分、停留時(shí)間與神經(jīng)行為測(cè)試評(píng)分對(duì)比（s，分）

表2 改進(jìn)前后新生兒疼痛評(píng)分、停留時(shí)間與神經(jīng)行為測(cè)試評(píng)分對(duì)比（s，分）

注：與改進(jìn)后相比，*P＜0.05

1周后NBNA（分）改進(jìn)后（n=253） 3.5f1.4 3.4f1.3 34.1f6.3改進(jìn)前（n=242） 4.8f1.4* 5.6f1.8* 30.6f5.0*組別 新生兒操作時(shí)面部疼痛評(píng)分（分）新生兒病房停留時(shí)間（d）

3 討 論

新生兒病房護(hù)理質(zhì)量的管理是一個(gè)精益求精的過程，近年來基于新生兒護(hù)理的循證護(hù)理研究越來越多，也為開展新生兒護(hù)理的質(zhì)量改進(jìn)提供了依據(jù)。本次研究中，采用的所有的強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理、深化護(hù)理內(nèi)涵等工作都得到循證證據(jù)的支持。優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組，在分析新生兒病房護(hù)理現(xiàn)狀后，發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，從而控制護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，圍繞減輕新生兒的疼痛等不適、護(hù)理康復(fù)需求開展護(hù)理，同時(shí)重視與新生兒家屬的溝通，尊重家屬的宗教信仰，減輕家屬擔(dān)憂情緒，不避諱，合理窗外探視，不僅可減少家屬入室探視的頻率，也可控制醫(yī)院感染，還能夠滿足家屬知情權(quán)[5]。

本次研究中，改進(jìn)后感染、靜脈炎、并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率低于改進(jìn)前，改進(jìn)后家屬滿意率高于改進(jìn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。感染、靜脈炎是當(dāng)前新生兒病房常見護(hù)理問題，感染多見臍部感染、肺炎、皮膚感染。對(duì)于臍部護(hù)理，目前推薦自然脫落法，利于縮短斷臍時(shí)間，但對(duì)護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求，循證研究證實(shí)有助于預(yù)防感染[6]。對(duì)于靜脈炎，需要從器械選擇、血管選擇、穿刺手法、留置管理等各個(gè)角度加強(qiáng)管理。靜脈炎以及感染是過去醫(yī)院關(guān)注的焦點(diǎn)，近年來對(duì)于新生兒疼痛、舒適度的管理越來越受到重視[7]。對(duì)于新生兒疼痛，提倡非藥物干預(yù)，如口服甜味劑，meta分析證實(shí)其可明顯降低疼痛穿刺患兒的疼痛評(píng)分，降低低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)后，新生兒操作時(shí)疼痛評(píng)分，新生兒病房停留時(shí)間顯著下降，提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理確實(shí)可減輕新生兒疼痛，利于患兒的康復(fù)，及早出院。醫(yī)院在新生兒護(hù)理中開展更積極的康復(fù)訓(xùn)練，以利于新生兒神經(jīng)功能康復(fù)，受到患兒家屬的歡迎。落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理還可對(duì)新生兒可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，護(hù)理人員及時(shí)清潔新生兒的皮膚，使其皮膚清潔衛(wèi)生,避免其出現(xiàn)濕疹、皮膚痙癢；護(hù)理人員還定期清潔新生兒的口腔，保持口腔清潔，降低鵝口瘡的發(fā)病率。此外，對(duì)于患兒出現(xiàn)的鵝口瘡、濕疹、黃疽等疾病，優(yōu)質(zhì)護(hù)理可遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療及護(hù)理，促進(jìn)患兒早日康復(fù)，健康成長(zhǎng)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要點(diǎn)：①新的護(hù)理技術(shù)需要有明確的標(biāo)準(zhǔn)，有充足的循證證據(jù)支持，做好護(hù)士的資質(zhì)評(píng)價(jià)，選擇性開展，逐步落實(shí)，提高技術(shù)的應(yīng)用水平；②重視發(fā)揮家屬的作用，必要時(shí)可讓家屬參與非侵入性護(hù)理活動(dòng)，以利于新生兒獲得舒適的感受；尊重家屬的宗教信仰合理滿足家屬適當(dāng)?shù)淖诮绦枨?，減輕家屬擔(dān)憂情緒，不避諱，合理窗外探視，提高家屬的滿意度。③重視護(hù)士的人力資源管理，落實(shí)人性化管理，讓護(hù)士能夠積極、愉快的投入工作，在對(duì)新生兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、穿刺等操作中，重視與新生兒的互動(dòng)，積極主動(dòng)的開展干預(yù)[8]。

綜上所述，藏區(qū)新生兒病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理明顯提高了病房護(hù)理質(zhì)量，今后需加強(qiáng)開展護(hù)理技術(shù)的管理，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)落實(shí)情況。在新生兒病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，加強(qiáng)了護(hù)理人員與患兒及家屬零距離的接觸機(jī)會(huì)，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，使其能共同參與新生兒的護(hù)理。增加了護(hù)理透明度;增加患兒家屬對(duì)新生兒護(hù)理知識(shí)的了解;緩解了患者家屬因知識(shí)缺乏產(chǎn)生的恐懼、因治療與患兒分離所產(chǎn)生的焦慮；提高了患兒家屬在出院后對(duì)患兒的護(hù)理能力；強(qiáng)化了護(hù)理人員對(duì)新生兒護(hù)理知識(shí)的再教育；同時(shí)增強(qiáng)了護(hù)理人員的責(zé)任感。把護(hù)理安全與護(hù)理細(xì)節(jié)貫穿于全程護(hù)理中，更加人性化、整體化、個(gè)性化[9]。

[1] 史榮華.新生兒護(hù)理中存在的問題和策略分析[J].臨床合理用藥,2014,7(1):144-145.

[2] 海春芳.新生兒護(hù)理中優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理的應(yīng)用效果探析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,06(4):327.

[3] 韓斌如,楊 莘,王 玲,等.“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)試點(diǎn)病房護(hù)理工作模式的改革[J].中國護(hù)理管理,2011,1(1):37-38.

[4] 張宏玉.新生兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,23(6):56-57.

[5] 張春芬,趙 蓓,童人杰,等.新生兒身份識(shí)別的安全護(hù)理管理[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(17):142-143.

[6] 張海平,張 聰,劉鳳琴.新生兒臍部細(xì)菌定植及感染干預(yù)措施的研究[J].中國消毒學(xué)雜志,2014,31(01):20-21,24.

[7] 張偉偉.靜脈留置針在兒內(nèi)科臨床護(hù)理中的作用[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2015,02:171-172.

[8] 陳云蘭.新生兒護(hù)理中優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理的運(yùn)用效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,(20):573.

[9] 謝俐萍.新生兒科實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的做法與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,25(12):1515-1516.