基于時效分析的以護士為媒介的急診溶栓臨床護理路徑的構建及應用

吳雪影，劉瑩，李向東，劉洋，楊莎，王穎

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見的卒中類型，約占全部卒中的60%～80%[1]。為了挽救缺血半暗帶，靜脈溶栓治療是循證醫(yī)學證實的唯一可以減少AIS患者殘疾的治療方法并廣泛應用于臨床[2]。目前公認的溶栓時間窗是4.5 h或6 h[3]。美國國立神經(jīng)病學與卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）規(guī)定患者入院至靜脈溶栓門-針時間（door to needle time，DNT）應不超過1 h[4]，而我國DNT的達標率僅為9%[5]，院內救治的延遲是造成患者在“時間窗”內得不到有效救治的主要原因。研究表明院內救治延遲的影響因素包括救治流程不合理、綠色通道管理不佳、急救人員對卒中“時間窗”認知不足等[6]。本研究以我院2017年成立國家高級卒中中心為契機，卒中團隊進行精準化管理，制定由護士作為協(xié)調者，將神經(jīng)科、急診室、影像科、介入科、檢驗科等科室合理整合的流程，設計優(yōu)化的、簡潔的、有效的AIS患者急診溶栓臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP），確保溶栓綠色通道各環(huán)節(jié)準確到位，觀察優(yōu)化急診溶栓CNP在AIS患者救治中的可行性及效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2016年1月-2017年7月于大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院接受靜脈溶栓治療的AIS患者作為研究對象，納入標準：患者發(fā)病在4.5 h內，接受阿替普酶靜脈溶栓；排除標準：靜脈溶栓后接受橋接治療。根據(jù)納入排除標準將2016年1-12月接受病房溶栓的103例患者作為對照組，將2017年1-7月接受急診溶栓CNP干預的80例患者作為試驗組。

1.2 研究方法

1.2.1 AIS患者急診溶栓CNP的構建 通過文獻回顧、病例回顧和質性訪談等方法制定出以時間為橫軸、項目為縱軸的AIS患者急診溶栓CNP。

文獻回顧：依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《臨床路徑管理原則（試行）》[7]、《急救護理學》[8]，查閱近10年內的各類CNP和AIS溶栓治療及護理的相關文獻，作為本研究的參考依據(jù)。

病例回顧：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)回顧2016年1月-2017年7月在大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院接受急診溶栓治療的患者183例，從中提取患者相關信息，總結其急診溶栓過程中的診療護理項目、就診各時間段所用時間等內容，作為制定相關護理項目的依據(jù)。

質性訪談：通過對急診科醫(yī)生護士及神經(jīng)內科醫(yī)生的質性訪談結果，了解其對急診溶栓過程的意見和建議。

1.2.2 AIS患者急診溶栓CNP的應用 對照組：患者到急診室后進行相關檢查結束后，辦理入院，將患者送至病房后再次評估并簽署知情同意書后進行溶栓用藥。試驗組：優(yōu)化完善溶栓流程，形成標準化路徑管理，包括病情評估及分診，醫(yī)生、護士操作配合的流程，時間節(jié)點的安排，醫(yī)療護理、影像、檢驗、掛號等綠色通道等呈現(xiàn)并聯(lián)團隊主動服務模式。具體工作流程為：①預檢分診：高度疑似卒中患者，分診護士采用辛辛那提院前卒中量表或“Fast（Face，Arm，Speech，Time）”口訣快速評估，預檢分診后由急診神經(jīng)科醫(yī)生評估后直接進入急診綠色溶栓通道。②醫(yī)護接診：由醫(yī)生及3名護士同時進行配合，醫(yī)生進行快速了解病情、查體、下達醫(yī)囑，同時1名護士進行吸氧和心電、血壓監(jiān)測。第2名護士進行心電圖及末梢血糖的檢查。第3名護士進行采血，建立雙靜脈通路。同時考慮搶救人員較多，為使搶救有條不紊，本研究將1名醫(yī)生與3名護士站位進行規(guī)范，醫(yī)生站于患者右側，護士1站于患者頭側，護士2站于患者左肩側，護士3根據(jù)患者病情選擇未癱瘓肢體的腹側站立。③檢驗：由專人引導患者家屬在綠色通道專用窗口掛號、繳費、檢查，大大縮短排隊等候時間。血標本貼有“溶栓”字樣標識，檢驗科人員收到帶有“溶栓”字樣的標本馬上進行檢驗，避免延誤時間。④計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查：由專人護送CT室優(yōu)先檢查，CT結果即刻上傳電腦。⑤用藥：患者家屬簽署知情同意書后，遵循先用藥后補費原則，護士持溶栓綠色通道取藥單（圖1）直接到急診藥局取藥，最長耗時1 min，不用患者進行繳費再取藥，待患者入院后，病房醫(yī)生再補錄費用（表1）。

1.2.3 質量控制 ①建立急診溶栓路徑區(qū)域協(xié)同監(jiān)控管理系統(tǒng)：基于溶栓救治時間節(jié)點控制的重要性，實行以我院為中心的His、Pat系統(tǒng)時鐘統(tǒng)一方案，實現(xiàn)急診溶栓路徑信息化，以控制路徑各個時間節(jié)點（患者掛號、接診、醫(yī)囑、CT、血常規(guī)回報及DNT）為線索，每個時間節(jié)點系統(tǒng)記錄貫穿溶栓的全過程，建立數(shù)據(jù)分析庫，每個月定期匯總，將溶栓路徑時間節(jié)點作為影響救治成效的重要因素。②持續(xù)質量改進：定期對所有護士進行疾病相關知識的講解及回顧，使其對分診及護理更熟練。同時溶栓團隊每月召開一次聯(lián)合例會，進行溶栓質量分析，及時對路徑過程中存在的問題及困難進行反饋，提出解決方案，進行醫(yī)療質量分析與改進，通過對各個時間節(jié)點的控制，縮短DNT的總時長。③物資設備保障：急診搶救區(qū)設有地秤、專用心電監(jiān)護儀、微量泵、溶栓專用治療車，溶栓轉運急救箱等，以便進行緊急搶救。

圖1 溶栓綠色通道取藥單

1.3 效果評價 ①急診溶栓路徑實施前后，各個環(huán)節(jié)的時間節(jié)點花費的時間：掛號時間、就診時間、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分時間、醫(yī)囑下達時間、CT登記時間、CT檢查時間、檢驗科接到血樣時間、血常規(guī)回報時間、溶栓用藥開始時間由信息中心直接提取，本研究主要觀察指標為入院-醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑下達-CT登記時間、CT登記-CT檢查時間、CT檢查-給藥時間及DNT。②患者溶栓后轉歸情況：通過改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評估患者發(fā)病90 d后的生活能力，90 d時mRS評分為0～2分即預后良好，3～6分（包括死亡者）即預后不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）形式表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 急性缺血性卒中患者急診溶栓CNP

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、入院血糖、入院NIHSS評分及發(fā)病-就診時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

2.2 兩組患者護理時效指標比較 試驗組患者醫(yī)囑下達-CT登記、CT檢查-給藥、DNT這3個時效指標顯著優(yōu)于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組入院-醫(yī)囑下達、CT登記-CT檢查時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（表3）。

表2 兩組患者一般資料比較

3 討論

3.1 急診溶栓CNP能夠縮短患者救治時間，改善患者預后 AIS具有高發(fā)病率、死亡率及致殘率等特點[9]，而AIS發(fā)病的超早期接受重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓是其最有效方法，同時對患者的預后具有至關重要的作用。研究證明，急性腦梗死患者在發(fā)病4.5 h內應盡快給予靜脈rt-PA溶栓治療[10]，Gregg C.Fonarow等[11]認為發(fā)病3 h內急診溶栓的患者每延遲給藥10 min，就意味著增加1%的殘疾可能性，可見溶栓治療時效性的重要性，因此對于在時間窗內的患者應盡可能節(jié)約時間，爭分奪秒盡早溶栓。本研究結果顯示，接受急診溶栓CNP救治的試驗組患者在護理時效指標方面優(yōu)于對照組。本研究將AIS患者溶栓治療的過程分成了6個時間節(jié)點，分別是入院-醫(yī)囑下達、醫(yī)囑下達-CT登記、CT登記-CT檢查、CT檢查-給藥、入院-血常規(guī)結果回報及DNT。其中兩組患者醫(yī)囑下達-CT登記、CT檢查-給藥及DNT這3個時間段差異明顯，試驗組患者所用時間均低于對照組。Yilong Wang等[12]研究顯示由于無專用綠色通道，導致患者花費較長時間在醫(yī)院各個部門來回折返是院內延誤的一個重要原因。在本研究中在醫(yī)囑下達-CT檢查過程中，對于疑似AIS的患者立刻啟動醫(yī)護協(xié)作應急預案，醫(yī)護分工合作進行相關醫(yī)療護理操作，溶栓護士全程陪同，縮短CT登記時間，避免因排隊等候檢查造成的時間延誤。同時在前往CT室的途中溶栓護士將血樣送達急診檢驗科進行優(yōu)先化驗，達到CT掃描及血樣檢驗并聯(lián)完成，也大大地節(jié)省了時間。在CT檢查-給藥過程中，不同于以往將患者轉運至神經(jīng)科病房進行給藥，本研究選擇確診后立即在急診搶救室接受溶栓治療，去除了院內轉運、科室交接及病房醫(yī)生再次詢問患者病史、查體所需時間。同時本研究實行先給藥后繳費，由溶栓護士憑溶栓綠色通道取藥單取藥，減少了因繳費造成的時間延誤，保證家屬簽署知情同意書后最快用藥。潘曙明和劉佳福[13]對145例適合溶栓的AIS患者在急診搶救室內心電監(jiān)護下進行rt-PA靜脈溶栓治療，有效降低卒中患者的致殘率和病死率，改善了患者的生活質量，減少了患者的住院時間，與本研究結果一致。在DNT方面，目前指南規(guī)定DNT應控制在60 min之內，我院打破原分科治療的模式，整合神經(jīng)科、急診室、影像科、檢驗科、收款處等科室，由護士作為協(xié)調者將各個科室各個步驟統(tǒng)一為最省時的流程，設計優(yōu)化的急性腦梗死患者急診溶栓CNP，縮短了救治時間，目前我院DNT平均時間僅為43.58 min，較優(yōu)化流程前平均節(jié)省了36 min。同時試驗組發(fā)病90 d mRS評分低于對照組，提示經(jīng)急診溶栓CNP救治的患者預后較好，提高了患者的生活質量。

表3 兩組患者護理時效指標的比較

3.2 基于信息化管理的急診溶栓CNP有利于綠色通道的質控及持續(xù)改進 國內外相關研究證實：通過對現(xiàn)有的卒中急救流程優(yōu)化改造，能夠有效地節(jié)約AIS患者的溶栓急救時間[14-15]。Sander M Van Schaik等[16]研究也證實通過定時召開回顧性總結會議，基于反饋結果而進行全面的、持續(xù)性質量改進有助于流程的優(yōu)化。我院計算機中心后臺抓取溶栓過程中各個重要步驟的時間，包括就診時間、醫(yī)囑下達時間、CT登記時間、CT檢查時間、血常規(guī)回報時間、溶栓用藥時間、DNT、備注（時間延誤原因）、入院科室、入院時間、送介入時間，利于分析每一個患者每步所需時間、時間延誤的原因，通過定期的質控會討論改進方案，以達到急診溶栓綠色通道的持續(xù)改進，最大限度地減少院內延誤，使患者最大程度獲益。

3.3 以護士為主導的急診溶栓CNP最大限度地縮短DNT時間 從患者入院到溶栓后送入病房，護理工作貫穿始終，是連接急診預檢臺、急診搶救室、急診神經(jīng)內科、急診神經(jīng)外科、影像科、檢驗科、藥劑科、收費處等多學科、多部門的橋梁和紐帶，本研究制訂了卒中護理團隊的標準化操作流程，明確卒中護理團隊在標準化流程中關鍵環(huán)節(jié)的職責、分工及具體操作時的站位，規(guī)范了卒中護理團隊的干預措施，盡可能減少時間延誤，大大地縮短了DNT時間，改善患者預后。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)本院在患者入院到醫(yī)囑時間及CT登記至CT檢查時間上差異無統(tǒng)計學意義。在今后的工作中，可以借助區(qū)域網(wǎng)絡平臺縮短入院到醫(yī)囑下達的時間，進一步縮短DNT時間。本次調研樣本有限，在未來的工作中需增加樣本量，監(jiān)測溶栓患者的預后。

實施急性腦梗死患者急診溶栓CNP可有效減少患者搶救時間，為患者的超早期溶栓提供有利條件，同時改善患者預后，值得臨床推廣應用。

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