活血化瘀補(bǔ)虛論治老年頑固性便秘經(jīng)驗(yàn)

李國(guó)峰 高一人 田振國(guó)

作者從博士研究生階段一直致力于頑固性便秘的中醫(yī)藥治療研究，但中醫(yī)藥治療便秘的研究尚始終無(wú)重大突破，中醫(yī)對(duì)于便秘的認(rèn)識(shí)并沒(méi)有因時(shí)代的變遷﹑醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而改進(jìn)。頑固性功能性便秘由于發(fā)病率高，病因復(fù)雜，病程長(zhǎng)，治療困難，已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要因素之一。便秘可以加重肛門(mén)直腸疾患﹑導(dǎo)致胃腸功能紊亂﹑誘發(fā)心腦血管疾病﹑增加結(jié)直腸癌患病風(fēng)險(xiǎn)[1]﹑影響大腦功能﹑誘發(fā)或加重老年人腹壁疝的發(fā)生[2]，所以頑固性便秘也受到臨床醫(yī)生的重視。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘與體素陽(yáng)盛，腸胃積熱﹑情志失和，氣機(jī)郁滯﹑氣血不足，下元虧損﹑陽(yáng)虛體弱，陰寒內(nèi)生有關(guān)[3]。2014年有幸拜師全國(guó)著名肛腸專(zhuān)家﹑中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)會(huì)長(zhǎng)田振國(guó)教授，對(duì)老年頑固性便秘的認(rèn)識(shí)和中醫(yī)藥治療有了進(jìn)一步提高。

《素問(wèn)·上古天真論》：“丈夫……，八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，……”，老年頑固性便秘的治療要重視老年人自身生理特點(diǎn)，從臨床表現(xiàn)亦可驗(yàn)證老年便秘“本虛標(biāo)實(shí)”之病機(jī)，治療不忘補(bǔ)虛固本，同時(shí)根據(jù)“久病必瘀﹑久病入絡(luò)”的中醫(yī)理論，適當(dāng)給予化瘀潤(rùn)腸之品，必收到滿(mǎn)意療效。

1 老年便秘病因探討

便秘一證是一個(gè)不斷漸進(jìn)的過(guò)程，病之初期多為燥熱內(nèi)結(jié)或情志失和而致氣機(jī)郁滯所致，尚屬實(shí)證﹑易治階段，在老年便秘中較為少見(jiàn)。然頑固性功能性便秘多有長(zhǎng)期便秘病史，久病耗氣傷血，加之老年體弱之人更加明顯，且頑固性便秘患者為求一時(shí)通利，均長(zhǎng)期服用苦寒瀉下之劑或刺激性瀉劑，苦寒之劑久服損傷脾胃，更傷中陽(yáng)，胃氣受損，無(wú)思飲食，谷道無(wú)物，不能形成有效的排便刺激；脾氣受損，運(yùn)化失職，大腸傳導(dǎo)失常，糟粕內(nèi)停，形成便秘，此為虛證或虛實(shí)夾雜﹑難治階段，老年人多見(jiàn)。刺激性瀉劑多含有蒽醌類(lèi)物質(zhì)，長(zhǎng)期服用損害腸神經(jīng)系統(tǒng)，且能導(dǎo)致結(jié)腸黑變（如圖1所示），造成結(jié)腸無(wú)力，加重便秘癥狀，為保持通便療效，用藥劑量愈來(lái)愈大，但效果愈來(lái)愈差，形成惡性循環(huán)，更犯中醫(yī)治療便秘虛虛實(shí)實(shí)之戒[4]。

圖1 結(jié)腸變黑

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)頑固性便秘患者多有舌質(zhì)紫暗或隱青，雖無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑等明顯血瘀證候表現(xiàn)，但投以活血化瘀之品治療便秘多收奇效。便秘患者腸道蠕動(dòng)減慢，糞便在腸內(nèi)積滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壓迫腸壁，郁阻腸絡(luò)，使腸壁血行遲緩澀滯，符合“久病多瘀”“久病入絡(luò)”之理論。久病氣血不足亦是血瘀的重要原因，血虛津虧，陰津不足，腸失濡潤(rùn)，其結(jié)果既可導(dǎo)致糞便干澀堅(jiān)硬，阻滯腸壁血絡(luò)，加重腸壁瘀血，亦可因血虛陰津不足導(dǎo)致脈道空虛，血行不暢，使腸絡(luò)瘀血更重，患者常有頭暈眼花﹑乏力心悸﹑小腹疼痛﹑脈細(xì)澀等表現(xiàn)[4]。

治療老年便秘，勿忘本虛。老年頑固性便秘，以虛證為主，包括氣虛﹑血虛﹑陰虛﹑陽(yáng)虛。治療只以標(biāo)實(shí)為主，難求長(zhǎng)期療效，必須標(biāo)本兼顧，不能求一時(shí)通利而苦寒瀉下，重傷脾胃陽(yáng)氣，土寒不化，運(yùn)化失司，清濁不分，清氣不升，濁氣不降，糟粕排出艱澀不暢，此大便難之病機(jī)關(guān)鍵也。

治療老年便秘，勿忘開(kāi)郁。精神心理因素在頑固性便秘的發(fā)病中的影響不容忽視。長(zhǎng)期頑固性便秘可導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)相應(yīng)精神心理改變，而精神心理因素也可加重便秘的嚴(yán)重程度，互為影響，形成惡性循環(huán)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，頑固性便秘患者中存在情志改變的占有相當(dāng)比例，而中藥治療酌情給予行氣開(kāi)郁之品，往往可收到事半功倍的效果。

2 老年頑固性便秘的臨床表現(xiàn)

大便秘結(jié)，或糞便不干，但排出困難，便次少，4～5天排便一次，甚者大便10余天一行，面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，心悸，乏力，小腹墜脹，便意頻繁強(qiáng)烈而臨廁難出，舌質(zhì)或淡，或隱青紫暗，脈弦細(xì)澀。

3 老年便秘治療的常用藥物

謹(jǐn)守血虛﹑血瘀病機(jī)，用藥精專(zhuān)，意在緩圖不求速治，強(qiáng)調(diào)勿妄投攻下而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。常用中藥當(dāng)歸﹑生地﹑川芎﹑赤芍﹑桃仁﹑肉蓯蓉﹑生白術(shù)﹑蒲黃﹑五靈脂。當(dāng)歸補(bǔ)血活血﹑潤(rùn)腸通便，《本草備要》言當(dāng)歸“血滯能通，血虛能補(bǔ)，血枯能潤(rùn)，血亂能扶”，治療頑固性便秘不可或缺；《蘭室秘藏·飲食勞倦門(mén)》亦提出：“如大便虛坐不得，或大便了而不了，腹中常常逼迫，皆是血虛血澀，加當(dāng)歸身三分”。川芎﹑赤芍﹑生地養(yǎng)血活血，生地亦可生津潤(rùn)燥而通便，桃仁活血祛瘀兼潤(rùn)燥滑腸，蓯蓉甘溫，能補(bǔ)腎陽(yáng)﹑益腎精﹑潤(rùn)腸通便以補(bǔ)先天之本而助腎司二便，重用白術(shù)既可通便又能健脾以助氣血生化之源，養(yǎng)血補(bǔ)虛。《本草通玄》言白術(shù)“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者，土旺則清氣善升，而精微上奉；濁氣善降，而糟粕下降”。蒲黃﹑五靈脂意在通腸絡(luò)，行腸道瘀滯。

4 討論

頑固性功能性便秘病因尚未完全清楚，腸道神經(jīng)遞質(zhì)及肽類(lèi)激素的改變?cè)诒忝匕l(fā)病中的作用研究頗多，隨著研究方法的改進(jìn)，不斷有新的神經(jīng)遞質(zhì)和激素被發(fā)現(xiàn)，但很多物質(zhì)的生理功能尚未研究清楚[5-6]。而Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ interstitial cells of Cajal，ICC）的深入研究似乎更能解釋胃腸動(dòng)力障礙性疾病的發(fā)生，現(xiàn)研究也證實(shí)活血化瘀通便中藥能夠恢復(fù)便秘模型小鼠結(jié)腸ICC的數(shù)量和形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)腸道排便動(dòng)力[7-8]。

唐容川《血證論·便閉》云：“二便皆脾胃之出路，小便是清道屬氣，大便是濁道屬血。”從瘀﹑從虛論治老年頑固性便秘符合唐氏治療便秘的理論，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）從瘀論治便秘需辨證準(zhǔn)確，有斯證用斯藥，必須方證對(duì)應(yīng)，不能一概而論，見(jiàn)秘即從瘀論治不會(huì)有效。

（2）血虛亦是導(dǎo)致血瘀的重要原因，血瘀不一定是血液的凝滯，血行遲緩澀滯亦是血瘀的一種狀態(tài)，即《諸病源候論·落床損瘀候》所言之“血行失度”。腸道血行遲緩，阻礙血液對(duì)腸壁的滋養(yǎng)，導(dǎo)致腸道平滑肌動(dòng)力障礙，傳輸緩慢，推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)減弱，腸內(nèi)容物停滯，形成便秘，所以從瘀論治便秘在活血的同時(shí)不能忘記養(yǎng)血，氣血旺盛，瘀血亦可緩解。

（3）寒凝亦是血瘀的重要因素，特別老年頑固性便秘患者，四肢不溫，腰膝酸軟﹑舌質(zhì)陰青，勿忘溫陽(yáng)以助運(yùn)。

（4）補(bǔ)虛勿壅滯。

（5）治療便秘勿忘開(kāi)郁，特別對(duì)于更年期女性或剛剛退休人員，條暢情志是治療便秘的重要方法。

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