電針加耳針治療圍絕經(jīng)期綜合征伴肥胖癥臨床觀察

張揚(yáng),陳杰,黃成怡,沈妮,張夢(mèng)超,施征

(1.上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院,上海 200020;2.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所,上海 200030)

圍絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能減退、內(nèi)分泌暫時(shí)紊亂、雌激素分泌不足、腎上腺皮質(zhì)功能代償性亢進(jìn)、糖皮質(zhì)激素分泌增多等變化,使脂肪吸收和儲(chǔ)存增加,造成脂肪堆積;另一方面,隨著年齡增長(zhǎng),細(xì)胞代謝減緩,能量消耗減少,更易引發(fā)肥胖,據(jù)臨床觀察有 1/3婦女在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)肥胖[1-3]。當(dāng)前西醫(yī)臨床治療圍絕經(jīng)期綜合征是以激素替代療法為主[4-6],而長(zhǎng)期使用大劑量雌激素會(huì)產(chǎn)生各種不良反應(yīng)[7-9],還會(huì)提高乳腺癌以及子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率。近年來(lái)針灸綜合治療圍絕經(jīng)期綜合征伴肥胖癥越來(lái)越受到患者的青睞[10-11]。因此,本研究篩選62例圍絕經(jīng)期綜合征患者作為研究對(duì)象,研究針灸綜合治療圍絕經(jīng)期綜合征伴肥胖癥的臨床療效及對(duì)性激素結(jié)合球蛋白水平的影響,研究過(guò)程如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象均來(lái)自2016年7月至2017年10月上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科門診,所有受試者均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選,共收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者62例。62例患者均表現(xiàn)出不同程度的潮熱、焦慮、失眠等圍絕經(jīng)期癥狀,同時(shí)伴有肥胖。將患者隨機(jī)分為治療組(31例,給予電針加耳針治療)與對(duì)照組(31例,口服尼爾雌醇治療)。治療組平均年齡(49±3)歲;平均身高(1.63±0.05)m;平均病程(19.80±6.22)個(gè)月;平均體重(75.60±5.12)kg;體重指數(shù)(BMI)(28.60±2.18)kg/m2;腰臀比(WHR)(0.94±0.04);Kupperman評(píng)分指數(shù)(KI)(34.03±8.89)分;性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)(58.82±21.99)nmol/L。對(duì)照組平均年齡(50±3)歲;平均身高(1.61±0.05)m; 平均病程(19.27± 4.87)個(gè)月;平均體重(75.70±6.24)kg;BMI(29.02±1.71)kg/m2;WHR(0.95±0.05);KI(33.73±9.63)分;SHBG(61.16±23.48)nmol/L。兩組患者年齡、身高、病程、體重 BMI、WHR、KI、SHBG水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合圍絕經(jīng)期綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],年齡 45～55歲的婦女;②除月經(jīng)失調(diào)外,烘熱汗出是典型的特異性癥狀,可伴有煩躁易怒,心悸失眠,胸悶頭痛,情志異常,記憶力減退,血壓波動(dòng),腰腿酸痛等多種癥狀;③血清雌二醇(E2)降低,促黃體生成素(LH)、促卵泡刺激素(FSH)增高;④符合單純性肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn),具體參照《亞太區(qū)肥胖的重新定義和處理》[13]的指導(dǎo)性手冊(cè),定義BMI≥25為肥胖;⑤3個(gè)月內(nèi)未服用性激素者;⑥自愿加入本試驗(yàn),并簽定知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①正在使用激素類藥物和減肥藥者;②繼發(fā)性肥胖,比如下丘腦病、胰腺病、垂體病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)以及甲狀腺功能減退等;③罹患卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜癌及子宮肌瘤,出現(xiàn)多囊卵巢綜合征患者;④合并嚴(yán)重心血管及消化、泌尿、血液系統(tǒng)原發(fā)性疾病,或其他臟器功能不全者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 電針治療

取天樞、大橫、中脘、水分、滑肉門、氣海、曲池、神門、足三里、豐隆、三陰交、太溪、太沖穴。用75%乙醇棉球消毒穴位處皮膚,天樞、大橫、水分、滑肉門均取雙側(cè),以及中脘、氣海二穴,選用長(zhǎng) 75 mm毫針,快速進(jìn)針后,提插捻轉(zhuǎn)至得氣。選用上海華誼醫(yī)用儀器有限公司BT701-1A型電針儀,將同一對(duì)輸出電極連接在身體同側(cè)的天樞、大橫穴位上,波形為連續(xù)波,頻率2.5 Hz,電流強(qiáng)度以患者耐受為度。曲池、神門、足三里、豐隆、三陰交、太溪、太沖,均取雙側(cè),選用長(zhǎng) 40 mm毫針,快速進(jìn)針,得氣后行平補(bǔ)平瀉手法。留針30 min。每周3次,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.1.2 耳針治療

患者取正常坐位,采用 75%乙醇棉球?qū)Χㄎ贿M(jìn)行消毒,將耳針貼于患者單側(cè)神門、肝、內(nèi)分泌穴位。雙側(cè)交替,每周換貼3次,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

口服尼爾雌醇片[上海醫(yī)藥(集團(tuán))有限公司新華聯(lián)制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021647],每次2 mg,每?jī)芍芊?次,癥狀有所改善后維持量為每次1 mg,4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

圍絕經(jīng)期綜合征的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中女性更年期綜合征的療效判定標(biāo)準(zhǔn),采用減分率(尼莫地平法)作出評(píng)價(jià),療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

臨床痊愈:療效指數(shù)≥80%。顯效:療效指數(shù)為50%～79%。

有效:療效指數(shù)為20%～49%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜20%。

肥胖癥的療效評(píng)價(jià)參照在1997年全國(guó)第5屆肥胖病研究學(xué)術(shù)會(huì)上修訂的《單純性肥胖病的診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[14]。

顯效:BMI下降≥4 kg/m2。

微藻油脂含量測(cè)定：取適量藻液稀釋，調(diào)節(jié)使體系OD680=0.1。然后取1.5 mL稀釋藻液，加入480 μL DMSO，20 μL 150 μg/mL 尼羅紅染液，混勻后于 45 ℃水浴3 min，以480 nm為激發(fā)波長(zhǎng)，580 nm為吸收波長(zhǎng)測(cè)定熒光值。由標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算得到油脂含量。油脂百分比及油脂產(chǎn)量計(jì)算公式如下：

有效:BMI下降≥2 kg/m2,且＜4 kg/m2。

無(wú)效:BMI下降＜2 kg/m2。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,其中KI、BMI、WHR、SHBG采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,對(duì)兩組治療前后數(shù)據(jù)的比較,如果數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,采用配對(duì)t檢驗(yàn);如果數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。對(duì)于兩組組間比較,若符合正態(tài)分布,方差齊時(shí),進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);否則則采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。治療總有效率采用構(gòu)成比表示,進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

兩組圍絕經(jīng)期綜合征的療效比較,治療組總有效率為 96.7%,對(duì)照組總有效率為 86.7%,兩組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn),治療組治療圍絕經(jīng)期綜合征療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組圍絕經(jīng)期綜合征療效比較 (例)

兩組肥胖癥的療效比較,治療組總有效率為86.7%,對(duì)照組總有效率為40.0%,兩組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn),治療組改善肥胖的療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組肥胖癥療效比較 (例)

3.3.2 兩組治療前后KI比較

表3 兩組治療前后KI比較 (x ±s,分)

3.3.3 兩組治療前后BMI比較

兩組患者治療前 BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后 BMI均顯著降低(P＜0.01);治療組治療后 BMI低于對(duì)照組(P＜0.05),且治療組治療后BMI改善程度明顯大于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后BMI比較 (x±s,kg/m2)

3.3.4 兩組治療前后WHR比較

兩組患者治療前 WHR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療后 WHR顯著降低(P＜0.01),對(duì)照組治療后 WHR降低(P＜0.05);治療組治療后 WHR顯著低于對(duì)照組(P＜0.01),且治療組治療后 WHR改善程度明顯大于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后WHR比較 (x±s)

3.3.5 兩者治療前后SHBG水平比較

兩組患者治療前SHBG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療后 SHBG顯著升高(P＜0.01),對(duì)照組治療后SHBG未見(jiàn)明顯改變(P＞0.05);治療組治療后 SHBG改善程度明顯大于對(duì)照組(P＜0.01)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后SHBG水平比較 (x±s,nmol/L)

4 討論

目前,臨床上多采用激素替代療法對(duì)圍絕經(jīng)期肥胖癥進(jìn)行治療,尼爾雌醇片是臨床上首推的治療圍絕經(jīng)期綜合征的藥物,該藥物可以調(diào)整絕經(jīng)期月經(jīng)的改變,對(duì)改善圍絕經(jīng)期綜合征的各種不良癥狀具有較好的療效[15]。但是長(zhǎng)期口服尼爾雌醇片,患者會(huì)出現(xiàn)較大不良反應(yīng),如惡心、嘔吐、頭痛、腹脹,甚至造成肝功能損害[16]。越來(lái)越多的患者采用中醫(yī)針灸治療。目前針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的研究頗多,臨床研究中廣泛涉及針刺、艾灸、電針、耳穴、穴位埋線等多種方法,療效較好[17-22]。

從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,圍絕經(jīng)期綜合征伴肥胖癥的病機(jī)總離不開(kāi)腎虛、肝郁、脾虛痰濕[23-25]。故本研究采用電針加耳針綜合療法,以調(diào)補(bǔ)肝腎、調(diào)理沖任、健脾利濕、祛脂降濁為治療原則,選取腹部和四肢部穴位,前者主要針對(duì)腹部肥胖而設(shè),為局部取穴;后者調(diào)理肝脾腎,糾正內(nèi)分泌紊亂的狀態(tài),以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。耳針選取神門、肝、內(nèi)分泌穴,通過(guò)持續(xù)刺激特定穴位,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)平衡等作用,且可減少饑餓感,降低食欲,對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征和肥胖癥均有較好的調(diào)節(jié)作用。研究認(rèn)為耳穴治療圍絕經(jīng)期綜合征的作用機(jī)制一方面是通過(guò)刺激耳殼迷走神經(jīng)分支以調(diào)節(jié)神經(jīng)和內(nèi)分泌,提高雌激素水平[26];另一方面是通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體 HPO軸以及腎上腺皮質(zhì)激素、內(nèi)啡肽作用,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能,改善激素水平及性腺軸功能,抑制垂體亢進(jìn),使體內(nèi)激素水平達(dá)到穩(wěn)態(tài)[27]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后 KI、BMI、WHR均明顯低于對(duì)照組;而總有效率、性激素結(jié)合球蛋白水平顯著高于對(duì)照組。

SHBG是由肝臟產(chǎn)生的糖蛋白。作為性激素轉(zhuǎn)運(yùn)的載體蛋白,SHBG通過(guò)多種途徑參與人體內(nèi)的代謝過(guò)程。它能夠特異性結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)游離睪酮(FT),其次是雌二醇(E2),以及調(diào)控性激素的生物活性,影響其生物利用度。它是維持雄激素/雌激素相對(duì)平衡的間接指標(biāo),并與胰島素抵抗(IR)有明顯關(guān)系[28]。在正常時(shí)候,身體當(dāng)中包含的睪酮會(huì)有80%和SHBG相互結(jié)合[29]。

一方面,圍絕經(jīng)期綜合征患者向心性肥胖,腹部肥胖者肥大的脂肪細(xì)胞表面存在的胰島素受體密度相對(duì)減少,可致胰島素敏感性下降,誘導(dǎo)胰島素抵抗的產(chǎn)生[30],進(jìn)而引發(fā)代償性高胰島素血癥。后者可抑制 SHBG的合成與分泌,故高胰島素血癥的患者血漿SHBG水平降低。并且胰島素抵抗越嚴(yán)重,SHBG水平越低[31]。另一方面,在女性生理過(guò)程中,胰島素具有促性腺激素樣作用,高胰島素血癥又可以導(dǎo)致卵巢和腎上腺過(guò)度刺激產(chǎn)生過(guò)多的雄激素,引發(fā)高雄激素血癥。同時(shí),雄激素又能減少肝細(xì)胞核因子4水平,從而降低SHBG的合成[32]。以上兩方面,即高胰島素血癥與高雄激素血癥,對(duì)肝臟分泌 SHBG均具有抑制性,且前者可以進(jìn)一步誘發(fā)后者。

研究指出,女性血清低SHBG水平與內(nèi)臟脂肪具有更大的相關(guān)性[33]。陽(yáng)曉敏等[34]指出,BMI指數(shù)與性激素結(jié)合球蛋白水平成負(fù)相關(guān)性。

總之,肥胖者因?yàn)轶w內(nèi) SHBG含量減少,雄激素生物利用度出現(xiàn)提高,進(jìn)而產(chǎn)生高雄激素體征,圍絕經(jīng)期肥胖婦女和相對(duì)功能性高雄激素存在關(guān)系,同時(shí)對(duì)內(nèi)臟脂肪聚積可產(chǎn)生關(guān)鍵性影響。電針一方面可以通過(guò)腹部局部電針,直接調(diào)整腹部肥胖,從而改善胰島素抵抗;另一方面通過(guò)四肢遠(yuǎn)端取穴結(jié)合耳針,調(diào)理肝脾腎,改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境,打破圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌紊亂與肥胖互為影響的惡性循環(huán)。本研究結(jié)果與陽(yáng)曉敏等人的結(jié)論基本相符,推測(cè)電針加耳針治療調(diào)節(jié)SHBG水平,可能是其改善圍絕經(jīng)期肥胖癥的重要機(jī)制之一。

綜上所述,采用針灸綜合治療圍絕經(jīng)期綜合征伴肥胖癥的療效確切,能夠減輕患者體重,改善患者性激素結(jié)合球蛋白水平,調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌失調(diào),有效治療圍絕經(jīng)期的各種不良癥狀。

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