頭針與常規(guī)療法治療失眠療效比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析

朱增越,高旸

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300110;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300110)

失眠是臨床常見的病癥之一,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是邪氣客于臟腑,衛(wèi)氣行于陽,不能入陰所得[1-3]。根據(jù)WHO最近一項(xiàng)全球睡眠中國區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示,中國存在失眠的人群高達(dá)2.5%,且有上升趨勢[4]。目前西醫(yī)對失眠的治療多應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安眠藥物,雖對癥狀有一定的改善作用,但存在著反跳和藥物不良反應(yīng)等問題[5-6],且效果不佳[7]。近年來國內(nèi)發(fā)表使用頭針治療原發(fā)性失眠的文獻(xiàn)較多[8-10],但其是否較其他常規(guī)治療原發(fā)性失眠能更好地改善患者睡眠效果值得我們?nèi)ヌ剿鳌１疚牟捎醚C醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine, EBM)的方法,對頭針治療失眠的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)和Meta分析,以評價(jià)頭針治療失眠癥的療效,為頭針治療失眠提供科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ),為以后證據(jù)的推廣及臨床應(yīng)用作指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(CSPD)、Pubmed和Embase數(shù)據(jù)庫中關(guān)于頭針治療失眠的相關(guān)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)。同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn),以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。不能獲取的文獻(xiàn)于天津中醫(yī)藥大學(xué)圖書館手工補(bǔ)查。檢索日期均截止到2017年2月5日。中文檢索詞包括頭針、睡眠、失眠、不寐。英文檢索詞包括 scalp needle、scalp acupuncture、insomnia、agrypnia、sleep、somnus,以Pubmed為例,其具體檢索策略如下。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合“失眠癥”診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③為隨機(jī)對照試驗(yàn)研究;④文章中含有目標(biāo)數(shù)據(jù)至少一個(gè)(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、療效評定標(biāo)準(zhǔn));⑤具有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn);⑥干預(yù)措施,實(shí)驗(yàn)組為單純頭針或頭針聯(lián)合其他治療,對照組為單純藥物或者單純常規(guī)針刺。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性失眠,或合并有其他嚴(yán)重心腦血管疾病或精神疾病患者;②回顧性研究或者前瞻性非 RCT研究;③年齡在18歲以下者或65歲以上者,妊娠或哺乳期婦女;④同一個(gè)研究重復(fù)發(fā)表。

1.4 文獻(xiàn)篩選

由 2名獨(dú)立文獻(xiàn)納入員分別完成,根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)先通過閱讀檢索到的題目和摘要排除不符合納入條件的文獻(xiàn),剩余文獻(xiàn)通過閱讀全文篩選。納入過程如有爭議,先由2名文獻(xiàn)納入員商定,如商定仍未解決的,通過與第3名文獻(xiàn)納入員討論決定。

1.5 信息提取

由 2名評價(jià)者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并提取有效信息,具體內(nèi)容可包括如下幾方面內(nèi)容。①文獻(xiàn)的一般情況,包括題目、作者姓名、發(fā)表年份及文獻(xiàn)來源等;②患者一般情況,包括年齡、性別、分組及其他基線情況;③研究設(shè)計(jì)類型,包括隨機(jī)方法,隨機(jī)化方案隱藏情況;④干預(yù)方法的措施情況;⑤病例隨訪情況,包括隨訪時(shí)間、失訪報(bào)道;⑥結(jié)果測量,有無對結(jié)果評價(jià)者施盲,對部分難以獲得相關(guān)數(shù)據(jù)的研究,盡可能與原始研究作者聯(lián)系以獲取所需資料,以提取各測量指標(biāo)較為準(zhǔn)確的具體數(shù)值。但對于無法獲得原始數(shù)據(jù)且無法聯(lián)系作者的文獻(xiàn),該指標(biāo)的研究數(shù)據(jù)視作無效而排除。

1.6 質(zhì)量評價(jià)

Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的方法學(xué)家、編輯和系統(tǒng)評價(jià)員的共識,也是Cochrane手冊所推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具,其結(jié)構(gòu)明晰,方便易用。本研究應(yīng)用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對納入RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。具體評價(jià)方法參照 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具中偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評估準(zhǔn)則[11]。方法學(xué)評價(jià)由2名獨(dú)立評價(jià)員分別完成,意見不同通過討論解決。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

在各納入文獻(xiàn)的研究合并前,需先從研究對象、研究設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、結(jié)局評估等方面分析各研究有無臨床異質(zhì)性。若有則考慮行亞組分析,若無臨床異質(zhì)性則直接合并數(shù)據(jù)。納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果的測量指標(biāo)類型為二分類變量,則使用相對危險(xiǎn)度RR(Relative Risk,RR)作為分析的統(tǒng)計(jì)量,并且以 95%CI(Confidence Interval,CI)表示;連續(xù)性變量則使用均數(shù)差(Mean Difference,MD)及其95%CI表示。采用卡方檢驗(yàn)分析試驗(yàn)結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[12]。若P＜0.1,I2＞50%時(shí),納入研究間存在較大異質(zhì)性。有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性者,用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析,無異質(zhì)性文獻(xiàn)數(shù)據(jù),則選用固定效應(yīng)模型[13]。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,反之無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制倒漏斗圖評價(jià)潛在的發(fā)表偏倚,倒漏斗圖顯示不對稱則提示存在潛在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入研究的基本特征

通過上述檢索策略,共檢索到203篇文獻(xiàn),查重后剩余162篇。通過瀏覽題目和摘要,排除112篇(余50篇)。通過進(jìn)一步閱讀全文依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除 31篇,最終19篇文獻(xiàn)[14-32],包含19個(gè)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),共1410例患者,被納入該Meta分析。圖1展示了文獻(xiàn)納入及排除流程。所有納入研究的一般情況見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果見圖2。

圖1 文獻(xiàn)納入及排除流程圖

2.3 亞組分析

由于這些研究干預(yù)措施的不同,臨床異質(zhì)性較大,為減小臨床異質(zhì)性,我們將其分為兩個(gè)亞組分析,①頭針與西藥比較,共12項(xiàng)研究[14-25],包含病例數(shù)955例,其中頭針組496例,西藥組459例。②頭針與常規(guī)針刺比較,共 7項(xiàng)研究[26-32],包含病例數(shù) 455例,其中頭針組228例,西藥組227例。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 頭針與西藥

2.4.1.1 有效率

12篇文獻(xiàn)報(bào)道了頭針與西藥治療失眠有效率的比較[14-25],共納入955例,頭針組496例,西藥組459例。Meta分析結(jié)果示,頭針治療失眠有效率明顯高于西藥治療失眠,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.14,95%CI(1.08,1.21),P＜0.00001](圖3)。

2.4.1.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

7篇文獻(xiàn)報(bào)道了頭針與西藥治療失眠后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)的比較[14,16,20-21,23-25],共納入612例,頭針組309例,西藥組303例。Meta分析結(jié)果示,頭針治療失眠后患者PSQI明顯低于西藥治療,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=﹣1.23,95%CI(﹣2.03,﹣0.43),P=0.003](圖4)。

表1 納入研究的一般情況

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果

2.4.2 頭針與常規(guī)針刺

2.4.2.1 有效率

6篇文獻(xiàn)報(bào)道了頭針與常規(guī)針刺治療失眠有效率的比較[26-29,31-32],共納入371例,頭針組185例,常規(guī)針刺組186例。Meta分析結(jié)果示,頭針治療失眠有效率明顯高于常規(guī)針刺治療,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.20,95%CI(1.09,1.32),P＜0.00001](圖3)。

2.4.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

6篇文獻(xiàn)報(bào)道了頭針與常規(guī)針刺治療失眠后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)的比較[26-28,30-32],共納入381例,頭針組190例,常規(guī)針刺組191例。Meta分析結(jié)果示,頭針治療失眠后患者PSQI明顯低于常規(guī)針刺治療失眠,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=﹣2.26,95%CI(﹣2.92,﹣1.60),P＜0.00001] (圖4)。

2.4.3 頭針與常規(guī)療法

2.4.3.1 有效率

圖3 頭針與常規(guī)療法有效率比較Meta分析

圖4 頭針與常規(guī)療法匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比較Meta分析

18篇文獻(xiàn)報(bào)道了頭針與常規(guī)療法有效率的比較[14-29,31-32],共納入1326例,頭針組681例,常規(guī)療法組645例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.19);I2=22%,I2＜50%,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。Meta分析結(jié)果示,頭針治療失眠有效率明顯高于常規(guī)療法,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.16,95%CI(1.10,1.22),P＜0.00001](圖3)。以有效率結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)繪制倒漏斗圖(圖5),根據(jù)倒漏斗圖顯示,兩個(gè)亞組納入點(diǎn)及總體納入點(diǎn)分布均不對稱,提示了納入的文獻(xiàn)存在潛在發(fā)表性偏倚。

圖5 頭針與常規(guī)療法有效率倒漏斗圖

2.4.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

13篇文獻(xiàn)報(bào)道了頭針與常規(guī)療法治療失眠后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)的比較[14,16,20-21,23-28,30-32],共納入993例,頭針組499例,常規(guī)療法組494例。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.0001);I2=69%,I2＞50%,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。Meta分析結(jié)果示,頭針治療失眠后患者PSQI明顯低于常規(guī)療法組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=﹣1.69,95%CI(﹣2.34,﹣1.03),P＜0.00001]。

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)頭穴線均位于頭皮部位,按顱骨的解剖名稱分為顳區(qū)、頂區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)4個(gè)區(qū),14條標(biāo)準(zhǔn)線(左側(cè)、中央、右側(cè)共25條)。根據(jù)大腦皮層的功能定位在頭皮的投影選取相應(yīng)的頭穴線為頭針的理論基礎(chǔ)與應(yīng)用原則[33]。

目前西醫(yī)對失眠的治療多應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安眠藥物,雖對癥狀有一定的改善作用,但長期服用安眠藥容易使患者產(chǎn)生耐受性、成癮性[4]。針灸治療能夠避免安神鎮(zhèn)靜類處方對患者造成的懼藥心理,且無成癮性,不良反應(yīng)少,療效可靠持久,具有明顯優(yōu)勢[34]。頭皮針是基于傳統(tǒng)的針灸理論發(fā)展起來的[35-36],《素問·脈要精微論》中指出“頭者精明之府”?！夺t(yī)學(xué)原始》更是提出“知覺、睡眠皆由腦所主”的觀點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí),覺醒、睡眠和快動眼睡眠相3個(gè)相互作用的系統(tǒng)參與了睡眠覺醒周期的調(diào)節(jié)。這3個(gè)系統(tǒng)在功能上不是孤立的,而是受前腦結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)保持功能上的聯(lián)系[37-38]。

本次Meta分析結(jié)果顯示,頭針組分別與西藥組、常規(guī)針刺組比較,前者有效率明顯高于后者,治療后患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)明顯低于后者。頭針組與總體常規(guī)療法比較有效率明顯提高,治療后失眠患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)明顯降低。

全文按照循證醫(yī)學(xué)的方法對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行了量化,發(fā)現(xiàn)研究的文獻(xiàn)存在諸多不足,這些不足都會影響證據(jù)的傳播與利用。所有文獻(xiàn)均未對分配隱藏進(jìn)行描述,分配的隱藏可以大大減少心理因素及結(jié)果測量的人為偏倚,這些文中都缺乏必要的描述。由于針刺不易做到完全的盲法,特別是針對患者的盲法,所有研究均未描述,盲法偏倚均為不確定。以有效率結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)繪制倒漏斗圖,根據(jù)倒漏斗圖顯示,兩個(gè)亞組納入點(diǎn)及總體納入點(diǎn)分布均不對稱,提示了納入的文獻(xiàn)存在潛在發(fā)表性偏倚。這些局限性均可能降低本次Meta分析結(jié)果的可靠性。

綜上所述,當(dāng)前證據(jù)顯示,頭針治療原發(fā)性失眠無論與西藥治療相比還是與常規(guī)針刺治療相比在有效率及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)方面均具有明顯優(yōu)勢。因此頭針治療或頭針聯(lián)合常規(guī)治療失眠效果優(yōu)于單純西藥治療或單純常規(guī)針刺治療,值得臨床應(yīng)用。

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