針刺治療干性黃斑變性臨床觀察

朱佳麗,具紫勇,劉廷亮,李藝,夏勇,劉世敏

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,上海 201203;2.上海兒童醫(yī)學(xué)中心,上海 200127)

年齡相關(guān)性黃斑變性多見(jiàn)于年齡大于 50歲的人群,是引起全球老年人視力喪失最主要的原因之一。隨著我國(guó)老年化的加速,年齡相關(guān)性黃斑變性逐漸成為常見(jiàn)致盲性眼病之一[1]。年齡相關(guān)性黃斑變性發(fā)病原因目前尚不明確,一般認(rèn)為與年齡、人種、遺傳、光照、吸煙、飲食習(xí)慣、心血管疾病以及營(yíng)養(yǎng)等多種因素的復(fù)合作用相關(guān)[2-7]。目前,臨床上沒(méi)有較好的治療年齡相關(guān)性黃斑變性的方法。本課題組在前人針刺治療年齡相關(guān)性黃斑變性改善黃斑區(qū)的出血、滲出和水腫等病理改變以及視物模糊、暗影遮擋、視物干澀等自覺(jué)癥狀頗有成效的基礎(chǔ)上[8],探究針刺眶周穴位及眶內(nèi)穴位的療效差異,以此來(lái)尋求更好的針刺穴位組方,同時(shí)也評(píng)估針刺眶周穴位及眶內(nèi)穴位安全性的差異,以期為干性黃斑變性的中醫(yī)針灸治療探索出一種最優(yōu)化的臨床治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

明確診斷為黃斑變性(干性)的患者,病史在 3個(gè)月以上,共70只眼。所有患者經(jīng)簽署患者知情同意書(shū)后,根據(jù)診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn),按照完全隨機(jī)設(shè)計(jì)分配方案將患者納入各組進(jìn)行治療,其中眶周穴位組 36只眼,眶內(nèi)穴位組34只眼。兩組患者基線狀況良好(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 病例收集情況

表2 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《眼科學(xué)》第 3版[9]中干性黃斑變性診斷標(biāo)準(zhǔn)。①年齡 45歲以上;②雙眼漸進(jìn)性視力減退;③黃斑部病變,眼底散在玻璃膜疣,或后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮病灶;④黃斑部無(wú)出血,無(wú)滲出。

1.3 鑒別診斷

①周邊玻璃疣,玻璃疣位于黃斑區(qū)外面而不在黃斑區(qū)內(nèi)部;②遺傳性黃斑變性,患者年齡通常小于 50歲,無(wú)玻璃疣,家族中有類(lèi)似黃斑變性患者;③近視性變性,除黃斑區(qū)有萎縮性改變以外,患者高度近視且特征性地合并有典型的視盤(pán)周?chē)淖?無(wú)玻璃疣;④中毒性視網(wǎng)膜病變,比如氯喹中毒,可見(jiàn)斑點(diǎn)狀色素脫失合并邊緣色素沉著,無(wú)玻璃疣,有服藥史;⑤中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變,患者年齡通常小于 50歲,中心凹旁漿液性視網(wǎng)膜隆起,色素上皮脫離和斑點(diǎn)狀色素上皮萎縮,無(wú)玻璃疣。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①受試對(duì)象為在上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所門(mén)診部就診的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的干性黃斑變性患者;②同意接受該項(xiàng)試驗(yàn)的受試對(duì)象;③在接受本研究期間停用其他療法。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;②不能按照治療方案實(shí)施治療,無(wú)法判斷療效,造成資料不全等影響療效或安全性判斷者;③既往曾患中心性漿液性視網(wǎng)膜病變,或其他黃斑病變,現(xiàn)眼底檢查難以與黃斑變性作明確診斷者,如息肉狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管病變、高度近視性視網(wǎng)膜病變、血管樣條紋癥等;④合并高度近視、白內(nèi)障(影響眼底熒光血管造影檢查診斷者)、青光眼以及有閉角型青光眼家族史,病眼具有淺前房窄房角者、視神經(jīng)疾病等,影響療效判斷的疾病患者;⑤合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病及老年癡呆癥狀者;⑥療程不全者。

1.6 隨機(jī)、對(duì)照、盲法

采用隨機(jī)分組;組間及組內(nèi)前后對(duì)照;采用研究者、操作者、統(tǒng)計(jì)者三者分離。

2 治療方法

2.1 眶周穴位組

取太陽(yáng)透瞳子髎、攢竹透絲竹空、合谷、養(yǎng)老、光明以及太沖。參考普通高等教育“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]。針刺用具使用0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針。針刺深度、角度根據(jù)具體穴位而定,并行輕微的提插捻轉(zhuǎn)手法,以穴位有較強(qiáng)烈的酸脹感為度;太沖作提插捻轉(zhuǎn)瀉法,留針20 min。3～4 d針刺1次,每周2次,針刺4周(8次)為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 眶內(nèi)穴位組

取睛明、球后、合谷、養(yǎng)老、光明以及太沖。參考普通高等教育“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]。針具使用0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針。針刺深度、角度根據(jù)具體穴位而定,并行輕微的提插捻轉(zhuǎn)手法,以穴位有較強(qiáng)烈的酸脹感為度;太沖作提插捻轉(zhuǎn)瀉法,留針20 min。3～4 d針刺1次,每周2次,針刺4周(8次)為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

最佳矯正視力檢測(cè)。

眼底照相、眼底熒光血管造影的檢測(cè)(觀察黃斑區(qū)出血、吸收情況以及視網(wǎng)膜下滲出、水腫和吸收情況)。

眼癥計(jì)分。對(duì)眼部癥狀視物模糊、視力驟降、視物變形、暗影遮擋、視物疲勞、視物易色和視物干澀進(jìn)行評(píng)分。患者初診時(shí)每個(gè)癥狀均計(jì)為3分;經(jīng)治療后,如果癥狀沒(méi)有改善仍計(jì)為3分,有所改善計(jì)為2分,明顯改善計(jì)為1分,完全消失則計(jì)為0分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]。

顯效:眼底病變消退,視力基本恢復(fù)。

有效:眼底病變減輕,視力部分恢復(fù),視直如曲減輕。

無(wú)效:黃斑區(qū)病變無(wú)改善,視直如曲無(wú)好轉(zhuǎn),視力不提高或減退。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組最佳矯正視力比較

眶周穴位組和眶內(nèi)穴位組的最佳矯正視力比較如表3所示,兩組組內(nèi)比較時(shí),最佳矯正視力均較治療前提高(P＜0.05)。兩組治療后最佳矯正視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.788),說(shuō)明眶周穴位組與眶內(nèi)穴位組在提高最佳矯正視力上療效相近。

表3 兩組最佳矯正視力比較

3.4.2 兩組臨床療效比較

兩組療效比較如表4所示,眶周穴位組總有效率為 85.3%,眶內(nèi)穴位組總有效率為 90.0%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 [眼(%)]

3.4.3 兩組眼底照相、眼底熒光血管造影檢測(cè)比較

眶周穴位組經(jīng)治療后,34只眼有23只眼黃斑區(qū)色素上皮萎縮減輕,色素紊亂消失,未見(jiàn)新鮮出血或滲出。眶內(nèi)穴位組經(jīng)治療后,30只眼有21只眼黃斑區(qū)色素上皮萎縮減輕,色素紊亂消失,未見(jiàn)新鮮出血或滲出。

3.4.4 兩組治療前后眼癥計(jì)分比較

兩組患者治療前后視物模糊、視力驟降、視物變形、暗影遮擋、視物疲勞、視物干澀評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),視物易色評(píng)分組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后視物模糊、視力驟降、視物變形、暗影遮擋、視物疲勞、視物易色、視物干澀評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后眼癥計(jì)分比較 (x ±s,分)

3.5 兩組治療期間不良事件統(tǒng)計(jì)

在治療期間,眶周穴位組一般不會(huì)發(fā)生眶區(qū)出血和血腫,而眶內(nèi)穴位組則有可能引起出血和血腫,詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療期間不良事件比較 [例(%)]

本課題研究中,眶周穴位組17例患者中無(wú)一例發(fā)生出血、血腫或暈針等不良事件;眶內(nèi)穴位組15例患者中有9例因睛明、球后等眶內(nèi)穴位拔針不慎而出現(xiàn)了眶區(qū)血腫。其中男性患者3例,年齡最小58歲,最大64歲,平均年齡61歲;女性患者6例,年齡最小51歲,最大65歲,平均年齡60歲,由此可見(jiàn),年紀(jì)偏大的患者因血管脆性的增加更易發(fā)生血腫,而女性患者可能由于血管偏細(xì),比男性患者更容易受到針刺影響而造成不良事件。

發(fā)生出血或血腫等不良事件時(shí),對(duì)輕癥可不予以特殊處理,亦可局部予以濕熱敷,每日1～2次,促進(jìn)瘀斑消退。對(duì)中或重癥來(lái)說(shuō),有條件的診室最好備冰的消毒敷料,如無(wú)可以紗布蘸蒸餾水或冷開(kāi)水代替。即刻在腫脹的部位實(shí)施冰敷或冷敷 20～30 min,其間可替換敷料,有利于止血。囑患者回家后,繼續(xù)用同法冰敷或冷敷。20 h后,局部青紫明顯,即用濕熱毛巾熱敷眼區(qū),每次 20～30 min,每日 2～3次,直到瘀斑完全消失。在瘀斑處針刺不但不影響治療效果,而且還能促進(jìn)瘀血消散,故患者仍可繼續(xù)接受治療。

3.6 剔除終止脫落病例對(duì)療效的影響

本次研究無(wú)剔除、終止病例,但是眶周穴位組和眶內(nèi)穴位組各有 1例和 2例脫落病例,脫落率分別為5.6%和11.8%(＜15%)。故基本上可以忽略其對(duì)療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響。

4 討論

年齡相關(guān)性黃斑變性屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視物異形”“視大為小”“暴盲”等范疇[12-14],早在《諸病源候論》中已有“目暗不明候”和“目茫茫候”記載[15]。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》:“謂目?jī)?nèi)外別無(wú)證候,但看視昏渺,朦昧不清也。有神勞,有血少,有元?dú)馊?有元精虧而昏渺者,致害不一?！闭f(shuō)明該病其目珠外觀無(wú)異,瞳神內(nèi)無(wú)翳障氣色,但覺(jué)視物昏蒙[16]。本病病因病機(jī)與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)。肝腎虧損是老年性眼科疾病的常見(jiàn)病機(jī)之一,而身體衰老所致臟腑功能不足,氣血虛損亦可發(fā)生本病[15,17]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為干性黃斑變性是視網(wǎng)膜色素上皮-玻璃膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體萎縮引起,由于病變僅限于黃斑區(qū),雖中心視力受損,但并不影響周?chē)暳?因此患者日常生活可以自理。但由于其病因尚不十分明確,到目前為止,仍沒(méi)有特效的治療方法和較有效的預(yù)防措施[18-20]。

早前已有研究證實(shí)[8],針刺治療年齡相關(guān)性黃斑變性,可以改善黃斑區(qū)的出血、滲出和水腫等病理改變且頗有成效,故在此基礎(chǔ)上探究針刺眶周穴位或眶內(nèi)穴位為主治療干性黃斑變性的臨床療效差別,眶周穴位包括攢竹透絲竹空、太陽(yáng)透瞳子髎;眶內(nèi)穴位包括睛明、球后。以上穴位位于眶區(qū),是主治眼病的要穴,意義在于可以直接疏通眼部的經(jīng)氣,促進(jìn)眼部的氣血運(yùn)行。眶周和眶區(qū)穴位均屬于近端取穴,能起到“直達(dá)病所”的作用。配以合谷、養(yǎng)老、光明這3個(gè)在古籍中記載專(zhuān)治“頭面諸癥”“目視不明”的穴位,共同調(diào)節(jié)黃斑功能。另肝主藏血,黃斑周?chē)}絡(luò)豐富充盈,故肝血的盛衰也影響黃斑的功能,肝受血?jiǎng)t能視,故配以太沖穴疏肝理氣,以提升療效。

眶內(nèi)穴位區(qū)皮下血管極其豐富,因老年患者血管脆性增加,凝血機(jī)制變差,針刺后較易發(fā)生出血和血腫。這也提示在選取眶內(nèi)穴位對(duì)老年患者進(jìn)行針刺治療時(shí)要更為小心謹(jǐn)慎,注意患者耐受性,在拔針時(shí)也應(yīng)注意需緩慢、手法輕盈,針取出后需按壓2 min以上,盡量避免出現(xiàn)眶區(qū)出血和血腫。

本研究證實(shí),眶周穴位組和眶內(nèi)穴位組皆能顯著改善患者的視力、眼癥計(jì)分,并能夠減輕視網(wǎng)膜水腫,促進(jìn)視網(wǎng)膜滲出吸收。眶周穴位組和眶內(nèi)穴位組皆能顯著改善除視物易色外的眼部癥狀(包括視物模糊、視力驟降、視物變形、暗影遮擋、視物疲勞和視物干澀等),很大程度上提高了患者的生活水平。對(duì)于干性黃斑變性患者臨床癥狀的改善,眶周穴位組與眶內(nèi)穴位組作用基本相近。針刺眶周穴位組17例患者,無(wú)一例發(fā)生眶區(qū)出血和血腫。眶內(nèi)穴位組15例患者中,有9例發(fā)生眶區(qū)出血和血腫,男女發(fā)生比例為1:2。兩組皆無(wú)患者發(fā)生暈針。綜上所述,在眶周穴位組與眶內(nèi)穴位組針刺治療干性黃斑變性臨床療效相近的基礎(chǔ)上,出于患者安全性及美觀性的考慮,眶周穴位應(yīng)為治療干性黃斑變性的首選穴位組方。

[1] 姚慧敏.年齡相關(guān)黃斑變性的發(fā)病機(jī)制及藥物治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(10):370-375.

[2] 何守志.臨床眼科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2002:298-302.

[3] Nordgren RN, Elkeeb AM, Godley BF. Age-related macular degeneration treatment in the era of molecular medicine[J].World J Ophthalmol, 2014,4(4):130-139.

[4] Si JK, Tang K, Bi HS,et al. Combination of ranibizumab with photodynamic therapy vs ranibizumab monotherapy in the treatment of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Ophthalmol, 2014,7(3):541-549.

[5] Sezen Akkaya akir, Ozlem Sahin, Haluk Kazokoglu,et al.Smoking, serum antioxidant vitamin levels and agerelated macular degeneration[J].Intern Eye Sci, 2014,(5):790-796.

[6] 劉亞麗,徐應(yīng)軍.年齡相關(guān)性黃斑變性研究進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(11):1274-1276.

[7] Hooper CY, Guymer RH. New treatments in age-related macular degeneration[J].Clin Experiment Ophtb Mmnl,2003,31(5):376-391.

[8] 夏勇,劉睿,孫競(jìng)勁,等.深刺眶區(qū)穴位為主治療年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床研究[J].上海針灸雜志,2014,33(5):421-423.

[9] 葛堅(jiān),王寧利.眼科學(xué)[M].第3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:340-343.

[10] 沈雪勇,許能貴.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:58-120.

[11] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2012:89.

[12] 馬麗敏.中醫(yī)辨證治療高血壓合并年齡相關(guān)性黃斑變性的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志(電子版),2015,3(22):13-14.

[13] 仲路,姚靜,高峰,等.年齡相關(guān)性黃斑變性中醫(yī)證型與CFH基因 Y402H、CFB基因 R32Q多態(tài)性的相關(guān)性研究[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27(6):516-518.

[14] 曾慶華,莫亞,陳麗,等.年齡相關(guān)性黃斑變性115例中醫(yī)證侯分型[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2009,19(5):274-277.

[15] 李學(xué)晶.年齡相關(guān)性黃斑變性的中醫(yī)認(rèn)識(shí)[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2008,18(4):240-242.

[16] 明·王肯堂.證治準(zhǔn)繩[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1959:215.

[17] 曹明芳,曾慶華,劉安,等.年齡相關(guān)性黃斑變性的中醫(yī)藥研究進(jìn)展[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,7(4):56-57.

[18] 唐柳蘋(píng).激光治療早期年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床觀察[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(1):30-32.

[19] 李娜,孫先勇.年齡相關(guān)性黃斑變性的發(fā)病機(jī)制及治療研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016,(6):724-728,732.

[20] 杜茂波,劉淑芝,許凱,等.治療老年黃斑變性病的藥物制劑概述[J].中國(guó)中藥雜志,2017,42(4):628-633.