管好醫(yī)保個人賬戶

文/本刊記者 曹凱

結(jié)余太多可能會讓參保者覺得，或者醫(yī)保繳費費率過高，或者醫(yī)保賠付待遇太低。

2018年3月，國務(wù)院機構(gòu)改革落定，新組建國家醫(yī)療保障局，全社會都在關(guān)注“超級醫(yī)保局”的職能，揣測未來醫(yī)保改革的動向。

不過，就在3月底，海南省三亞市一心堂連鎖藥店被曝光，把醫(yī)?？ó斚M卡售賣非藥品，涉嫌套取社保資金。這一次新聞事件再次暴露出職工醫(yī)保個人賬戶管理中存在的問題。

而且，這樣的問題多年來接連不斷。盡管醫(yī)保部門也做過一些政策調(diào)整，但職工醫(yī)保個人賬戶濫用問題卻始終沒有得到根本抑制。

多年以來，管醫(yī)保危機的言論在大眾媒體上不時出現(xiàn)，實際上業(yè)內(nèi)人士更關(guān)心另外一個問題：醫(yī)保累計結(jié)余過多，尤其是個人賬戶結(jié)余。

根據(jù)人社部2016年5月底的數(shù)據(jù)，整個城鎮(zhèn)職工醫(yī)保歷年結(jié)余是7772億元，其中個人賬戶的歷年結(jié)余高達5200億元。由此可見，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的歷年結(jié)余主要沉淀在分散的個人賬戶中。一些業(yè)內(nèi)專家提出，醫(yī)保個人賬戶的問題是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度設(shè)計上存在的結(jié)構(gòu)性問題。

隨著國家醫(yī)保局的成立，醫(yī)保個人賬戶成為新的部門必須直面的問題之一。也是在2018年初，全國人大常委會委員、財經(jīng)委副主任委員烏日圖再次提到個人賬戶改革，“考慮到這些年一些地方已經(jīng)開展了不同程度、不同方式的改革探索，也應(yīng)該允許地方改革的步伐快一些”。

個人賬戶沉淀過多

跟大部分社會保險國家一樣，中國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在20世紀90年代設(shè)計之初，就采取就業(yè)者和企業(yè)共同繳費的模式。

不同的是，中國的職工醫(yī)?；鹳~戶設(shè)計采取特殊的統(tǒng)賬結(jié)合模式，社會保險費征繳上來以后，一部分錢進入社會統(tǒng)籌基金，“大家看病大家花”，實現(xiàn)社會共濟；還有一部分則進入個人賬戶，完全歸屬于個人權(quán)益，理論上歸個人看病時支配。

職工醫(yī)保繳費，費率在8%到10%上下。一般來說左右個人繳納的兩個百分點完全進入個人賬戶。單位繳納保險費的6到8個百分點中，還要劃撥一部分進入個人賬戶。

比如，廣州醫(yī)保2015年改革以后，劃入醫(yī)保個人賬戶資金按照年齡有所區(qū)分：不滿35周歲大概為2%；35歲至45歲為3%；45歲至退休前為3.8%。參保者年紀越大，醫(yī)保繳費中劃入個人賬戶的比例越高。

盡管各地政策略有差異，但是基本面貌在全國都一樣。前些年很多地方個人賬戶可以分走醫(yī)保費的四成，甚至更多。比如，福建老工業(yè)城市三明市，除了個人繳納的醫(yī)保費全部進入個人賬戶，而且單位繳費醫(yī)保費劃入個人賬戶的比例一度高達44%。

鎮(zhèn)江高等?？茖W校黨委書記林楓告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者，這樣統(tǒng)賬結(jié)合的設(shè)計相當于德國社會醫(yī)保社會統(tǒng)籌共濟模式和新加坡醫(yī)療個人儲蓄賬戶模式的組合。

而且，據(jù)他介紹，中國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保從勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療轉(zhuǎn)型而來。20世紀90年代，統(tǒng)賬結(jié)合的模式被決策者確定下來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立過程中被推廣至全國。

社會統(tǒng)籌基金被用于廣泛的社會共濟，利用效率較高，結(jié)余相對較少。醫(yī)保個人賬戶，因為不能社會共濟，生病的參保者花掉了自己的錢；但是大量不生病者，因為不花錢，在自己的個人賬戶積累了大量閑置基金。

在實際運行中，個人賬戶積累大量閑置資金，對個人看病來說不多；但是畢竟歸屬于個人利益，也不能用于全社會的共濟，無法發(fā)揮應(yīng)有的價值，沉淀在個人賬戶中，分散在上億參保者賬戶中。

隨著醫(yī)療保險籌資增加，醫(yī)保個人賬戶結(jié)余還在不斷增長。2017年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余攀升到6152億元。

壓縮個人賬戶

城鎮(zhèn)職工個人賬戶的巨大結(jié)余盡管有源可溯，但在業(yè)內(nèi)專家看來一定程度上是基金的浪費。而且，林楓指出，結(jié)余太多可能會讓參保者覺得，或者是醫(yī)保繳費的費率過高，或者是醫(yī)保賠付待遇太低。

2000年以后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險設(shè)計時逐漸摒棄了個人賬戶。林楓介紹，一些地方也曾從最初十元籌資劃撥五元出來，建立個人賬戶。不過，在資金有限情況下，建立個人賬戶，實際上限制了社會共濟效果發(fā)揮，因此最終還是被放棄。

職工醫(yī)保個人賬戶機制，就成為醫(yī)保制度的重要結(jié)構(gòu)性問題，取消個人賬戶聲音逐漸出來了。一些地方在本地醫(yī)保政策調(diào)整中，選擇壓縮個人賬戶。

前述福建省三明市，隨著老齡化的逼近，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金一度出現(xiàn)當年超支。2011年調(diào)整劃撥到個人賬戶中的比例，逐漸降到30%。而且，通過劃撥比例調(diào)整，醫(yī)保費中更多的錢進入統(tǒng)籌資金，三明也化解了統(tǒng)籌基金超支壓力。

福建省南平市則在2015年初推出類似改革，做小個人賬戶。南平城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費比例是繳費基數(shù)的10%，40歲以下參保人，統(tǒng)籌基金與個人賬戶分配比例是7：3，現(xiàn)在變?yōu)?.2:2.8。

隨著人口流動加劇，一些中西部地區(qū)的人口流出市遭遇醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支，估計都會選擇逐步做小個人賬戶，讓更多的錢進入統(tǒng)籌基金，實現(xiàn)社會共濟。

按照這一思路，現(xiàn)在有一部分人傾向于逐步取消個人賬戶。不過，由于這筆錢長期以來歸屬個人，有的地方允許將其提現(xiàn)，這筆錢的動向引起很多人關(guān)注。北京一直允許參保人自由提現(xiàn)，可以用于任意個人消費。2014年年中因為傳聞北京市政府或?qū)€人賬戶封閉，導(dǎo)致大量參保人到銀行提現(xiàn)，一度讓銀行感覺到現(xiàn)金流壓力。山東、安徽等省的一部分地區(qū)也有類似政策，超過一定額度的部分允許參保人提現(xiàn)。

圖1 2008-2016年醫(yī)保個人賬戶結(jié)余增長圖

地方政府網(wǎng)站往往都有市長信箱或者類似于民眾互動溝通的板塊，《中國醫(yī)院院長》雜志記者瀏覽部分類似頁面，發(fā)現(xiàn)會有參保人反復(fù)詢問醫(yī)保個人賬戶劃入資金問題。因為社會關(guān)注度大，過于激烈的個人賬戶改革似乎不可取，逐步壓縮個人賬戶是普遍趨勢。

廣州市早在2009年就推出門診統(tǒng)籌改革，在個人賬戶中劃轉(zhuǎn)1個百分點建立門診統(tǒng)籌基金，“參保人每月可享受最高報銷300元的普通門診統(tǒng)籌待遇”。

建立門診統(tǒng)籌前，廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人繳費，即“2%部分”，完全進入個人賬戶，單位繳費的“1%到2.8%部分”也進入個人賬戶。改革之后，個人繳費依然進入個人賬戶。但是，單位繳費劃轉(zhuǎn)減少，35歲以下參保者基本不再轉(zhuǎn)入，高于35歲參保者也減少劃轉(zhuǎn)。

不過，這筆錢用于建立門診統(tǒng)籌基金，主要用于普通門診支付看病。這種改革，實際上也是把個人賬戶資金轉(zhuǎn)化為具有社會共濟性的統(tǒng)籌基金。

2015年，廣州在新出臺的醫(yī)保地方法規(guī)中，進一步將門診統(tǒng)籌基金與醫(yī)保統(tǒng)籌基金合并。

烏日圖2018年初在《中國醫(yī)療保險》雜志撰文指出，“本著穩(wěn)妥推進改革的思路，可以先從減少個人賬戶記賬額，同時擴大個人賬戶使用范圍起步，逐步改革個人賬戶”。

個人賬戶購買保險

盡管一些地方不斷壓縮個人賬戶，但是統(tǒng)賬結(jié)合的模式是法律確認的。因此，個人賬戶機制并不能被貿(mào)然取消，即使不斷壓縮轉(zhuǎn)化也必須保留著。林楓告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者。

在他看來，個人賬戶的問題是由于基金沒有利用好，沒有跟統(tǒng)籌基金一樣很好地實現(xiàn)社會共濟。

比如，新加坡健康儲蓄全部進入個人的公積金賬戶，用于儲蓄者醫(yī)療所需。而且，新加坡的健康儲蓄具有強制性，形成一個巨大的資金池，甚至對國家的金融穩(wěn)定亦具有巨大作用。而且，新加坡政府在提供大病保障的“終身健?！?、護理保障的“樂齡健?！钡软椖恐幸攵嗉疑虡I(yè)保險公司參與經(jīng)辦，通過引入保險機制把個人賬戶轉(zhuǎn)化為社會共濟。

因此，即使適當壓縮個人賬戶之后，單位繳費全部劃轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌基金，個人繳費全部劃轉(zhuǎn)到個人賬戶，林楓認為這樣來設(shè)置個人賬戶其實也是可行的。而且，在他看來，與其討論取消個人賬戶，不如去用活個人賬戶，規(guī)劃個人賬戶里的錢如何用好，如何把個人賬戶的錢通過購買補充保險的方式發(fā)揮社會共濟作用。

“醫(yī)保管理把個人賬戶‘管死了’，才導(dǎo)致其喪失了社會互濟作用?！绷謼魈嵝?。

以鎮(zhèn)江為例，當?shù)蒯t(yī)保部門早在2009年前后則將個人賬戶分為一級賬戶和二級賬戶。醫(yī)保個人賬戶結(jié)余超過3000元部分，就進入二級賬戶，不僅可以讓家屬使用，甚至可用于為自己和家屬繳納保險費用。這樣就實現(xiàn)了醫(yī)保個人賬戶基金在家庭內(nèi)部的共濟。

而且，為了補充基本醫(yī)療保險的不足，鎮(zhèn)江建立一些補充性醫(yī)療保險機制，允許參保者從個人賬戶中籌資積累資金，進一步提高參保者待遇，甚至還對一部分自費服務(wù)給予補償。而且，2016年，鎮(zhèn)江人社部門再次明確，二級賬戶的錢可“用于購買經(jīng)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)公開招標或其他方式確定的商業(yè)健康保險產(chǎn)品”。

實際上，2015年以來，江浙一帶多個地級市都有類似政策出臺。也是在2015年，重慶市也推出個人賬戶購買商業(yè)健康保險和意外傷害保險。經(jīng)過商業(yè)保險公司的申請，重慶當?shù)劐噙x出17家保險公司，涉及28種人身險、16種財產(chǎn)險產(chǎn)品，承接這一新政。

林楓進一步指出，醫(yī)保還可以開放個人賬戶，甚至鼓勵參保者更多繳費到個人賬戶中，增加個人醫(yī)療專用賬戶資金總量，通過各種形式提高自己的醫(yī)療保障水平；而且，國家還應(yīng)該通過稅收減免政策激勵參保者。

隨著醫(yī)保收支平衡的壓力越來越大，個人賬戶改革勢在必行。部分地方果斷推出用個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險，也是順應(yīng)行業(yè)呼聲。