卓越績效模式下醫(yī)院財務(wù)管理體系構(gòu)建

■ 葉 然 羅治民 田志偉 史金秀 戴小 王莉燕

卓越績效模式借鑒國內(nèi)外卓越績效管理經(jīng)驗和做法，結(jié)合國內(nèi)企業(yè)經(jīng)營管理實踐，為醫(yī)院精細化管理體系構(gòu)建提供了參考。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱“同濟醫(yī)院”）創(chuàng)新財務(wù)管理體系，將卓越績效管理基本理念應(yīng)用于醫(yī)院預(yù)算管理、成本管理、精細化核算、內(nèi)部控制管理以及價格監(jiān)督等方面，取得顯著成效。

1 卓越績效模式下的財務(wù)管理

卓越績效模式標準反映了當今世界現(xiàn)代管理的理念和方法，其本質(zhì)是對全面質(zhì)量管理的標準化、規(guī)范化和具體化[1]。財務(wù)資源是組織資源的重要保障，按照卓越績效管理要求，財務(wù)資源需要從3個方面保障組織運行：一是需要根據(jù)組織戰(zhàn)略目標和年度工作計劃確定資金需求，保障資金供給；二是要制定嚴密科學(xué)的財務(wù)管理制度，通過全面預(yù)算管理、成本控制、風(fēng)險管理等手段控制和降低成本，降低風(fēng)險，保證組織財務(wù)安全；三是要提高組織運行效率，通過降低庫存、盤活存量資產(chǎn)等方式加快資金周轉(zhuǎn)，提高資源利用效率，實現(xiàn)資源最優(yōu)配置。

2 卓越績效模式下同濟醫(yī)院財務(wù)管理體系構(gòu)建

為滿足醫(yī)院高速發(fā)展的需要，同濟醫(yī)院在卓越績效模式基本理念和評價內(nèi)容的指導(dǎo)下，以全面預(yù)算管理為主軸，以成本控制為目的，以精細化核算、內(nèi)部控制為基礎(chǔ)，以價格監(jiān)督為保障，以服務(wù)臨床、服務(wù)患者為宗旨，構(gòu)建了全視角經(jīng)濟管理體系和全方位財務(wù)監(jiān)督體系[2]，保證了醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)進程，實現(xiàn)了同濟醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)和科研等業(yè)務(wù)領(lǐng)域的業(yè)績突破，同時也進一步提高了財政及事業(yè)資金的使用效率，保證了醫(yī)院經(jīng)濟運行體系的安全及高效。醫(yī)院經(jīng)濟管理工作從“被動”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃印?，從“管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺?wù)”，從“精細”走向“精準”，財務(wù)及其他管理部門能夠及時為領(lǐng)導(dǎo)決策提供大量真實可靠、內(nèi)容豐富的經(jīng)濟分析數(shù)據(jù)，財務(wù)管理工作在醫(yī)院的重要地位得以彰顯。

2.1 戰(zhàn)略導(dǎo)向的全面預(yù)算管理

同濟醫(yī)院開展預(yù)算管理工作已20多年，從簡單的財務(wù)預(yù)算轉(zhuǎn)型為以戰(zhàn)略為導(dǎo)向的全面預(yù)算。預(yù)算管理能夠在同濟醫(yī)院管理中起到指導(dǎo)和控制作用，成為謀共識、可操作、有剛性的預(yù)算，其根本原因是同濟醫(yī)院的預(yù)算管理始終以醫(yī)院戰(zhàn)略為目標，一切管控行為均以戰(zhàn)略為核心。醫(yī)院預(yù)算編制將發(fā)展戰(zhàn)略作為出發(fā)點，并根據(jù)戰(zhàn)略變動而進行預(yù)算目標變更、內(nèi)容調(diào)整。全面預(yù)算的制定與實施過程，是醫(yī)院對自身所處內(nèi)外部環(huán)境與資源、發(fā)展目標進行平衡的過程。在全面預(yù)算管理體系下，醫(yī)院對發(fā)展戰(zhàn)略目標及實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的手段進行科學(xué)謀劃，對完成發(fā)展戰(zhàn)略目標可能采取的行動、發(fā)展?jié)摿μ岢龊侠碛媱?，將?zhàn)略進行逐年分解、執(zhí)行[3]。同濟醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃為預(yù)算指明了方向，讓收入結(jié)構(gòu)趨于合理。通過整體規(guī)劃、分散實施、集中監(jiān)督等預(yù)算管理手段來高效配置資源，提高資金的使用效率，同濟醫(yī)院走上提高質(zhì)量和效益的內(nèi)涵發(fā)展之路。以醫(yī)院戰(zhàn)略目標管理為導(dǎo)向、體現(xiàn)醫(yī)院全方位要求的全面預(yù)算管理模式打破了傳統(tǒng)管理模式的局限，構(gòu)建了全新的管理運行機制。同濟醫(yī)院結(jié)合戰(zhàn)略發(fā)展思路，通過全面預(yù)算管理，讓員工參與醫(yī)院發(fā)展與運營過程。

預(yù)算管理制度方面，醫(yī)院先后制定了多項預(yù)算管理制度，從預(yù)算管理的組織機構(gòu)、范圍和內(nèi)容，預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、控制、調(diào)整、結(jié)轉(zhuǎn)以及考核等全方位、全過程進行了規(guī)范，并作為剛性約束指導(dǎo)日常預(yù)算管理工作。

為確保預(yù)算管理從“精細”走向“精準”，醫(yī)院自2011年開始構(gòu)建三級全面預(yù)算管理體系，將醫(yī)院層面、業(yè)務(wù)層面以及個人層面的發(fā)展戰(zhàn)略有機聯(lián)系在一起，將預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、成本管理及績效考評工作有機結(jié)合在一起。醫(yī)院建立了科學(xué)的預(yù)算管理流程，實行院層、各職能科室層、各臨床科室層三級預(yù)算管理。為科學(xué)完成預(yù)算論證與批復(fù)，醫(yī)院形成了“三上三下”的論證審批流程。“一上一下”為預(yù)算管理常設(shè)機構(gòu)同各核算責(zé)任單元的協(xié)調(diào)與溝通；“二上二下”為各核算責(zé)任單元在預(yù)算管理委員會會議上的答辯、博弈、論證及預(yù)算管理委員會的審議過程；“三上三下”為預(yù)算管理委員會委托財務(wù)處在職工代表大會上報告年度預(yù)算及職代會表決審定批復(fù)預(yù)算的過程。

預(yù)算執(zhí)行和分析方面，為強化預(yù)算約束的剛性，醫(yī)院將年度預(yù)算導(dǎo)入醫(yī)院預(yù)算信息系統(tǒng)中，控制并記錄預(yù)算執(zhí)行進度，對超支項目進行預(yù)警，將預(yù)警信息及時反饋給相關(guān)責(zé)任人。將預(yù)算信息系統(tǒng)與費用報銷系統(tǒng)、出入庫管理系統(tǒng)、設(shè)備購置管理系統(tǒng)、科教項目經(jīng)費管理系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，將預(yù)算執(zhí)行控制延伸至事前，確保預(yù)算執(zhí)行的剛性，避免無預(yù)算、超預(yù)算的現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院預(yù)算管理員定期對預(yù)算執(zhí)行情況進行分析、檢查，涉及內(nèi)容包括各月或季度收入是否與預(yù)算相符、實際支出與預(yù)算的對比。同時，在財務(wù)報表中定期向院領(lǐng)導(dǎo)報告預(yù)算執(zhí)行情況，分析重點是收支計劃完成情況、基本建設(shè)項目、大型設(shè)備、重點學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面的預(yù)算執(zhí)行情況。對未完成預(yù)算的項目，從政策變化、環(huán)境和條件因素、決策、管理是否到位等方面進行分析，提出相應(yīng)解決辦法，糾正預(yù)算執(zhí)行過程中的偏差。

為加強預(yù)算績效管理，增強預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性，保證資金使用效率，醫(yī)院于2014年印發(fā)了《同濟醫(yī)院預(yù)算績效評價管理辦法》，要求3000萬元（含）以上的基建項目，500萬元（含）以上的設(shè)備購置、大型修繕及信息化建設(shè)項目，醫(yī)院資助的單項超過50萬元或項目總預(yù)算超過500萬元的人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、新技術(shù)培育及課題資助等項目，均需在預(yù)算編制時設(shè)定績效目標，在年終或重大項目實施一定階段時，進行項目績效評價。預(yù)算績效管理使醫(yī)院的發(fā)展方向和戰(zhàn)略更具可及性，使醫(yī)院能夠動態(tài)掌握擁有資源的總體水平，合理調(diào)配各種資源；嚴格把控資金的流向和流量，提高醫(yī)院的決策及審批效率；能夠有效控制成本，減少浪費現(xiàn)象，減輕患者負擔(dān)，為醫(yī)院實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的“雙贏”提供重要保障。

2.2 公益導(dǎo)向的全成本管理

同濟醫(yī)院是全國醫(yī)療單位中實施全成本核算較早的單位之一，早在1989年就開始進行部門核算，自1997年起就實施了系統(tǒng)的全成本核算。全面完整的成本核算工作，為醫(yī)院各類管理及考核工作提供了數(shù)據(jù)支撐。同濟醫(yī)院的成本核算工作已經(jīng)從早期手工賬簿登記發(fā)展為如今的財務(wù)軟件核算，從單純的科室獎金分配依據(jù)演變?yōu)榭剖疫\營分析[4]，從財務(wù)“單兵作戰(zhàn)”發(fā)展到全院全員全程參與。

一直以來，同濟醫(yī)院科室成本核算數(shù)據(jù)在會計賬務(wù)系統(tǒng)中進行分類歸集，能夠做到真正意義上的數(shù)據(jù)同源，也使成本核算工作成果成為管理層關(guān)注醫(yī)院經(jīng)濟運行狀態(tài)及資源分配的重要決策依據(jù)。目前，醫(yī)院以電子經(jīng)費卡為平臺，準確定位了300余個成本核算單元，實現(xiàn)收入、支出、資產(chǎn)等在各業(yè)務(wù)源頭準確定位到每一個核算單元，保證成本核算數(shù)據(jù)的準確性、及時性、高效性。

在廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，醫(yī)院成本核算小組每月為全院71個臨床科室報送《科室綜合信息簡報》，內(nèi)容涵蓋基本信息、全口徑收支指標、執(zhí)行體系收支指標、財務(wù)分析指標、預(yù)算指標、資產(chǎn)管理指標等41項科室廣泛關(guān)注的運行指標及分析指標?！犊剖揖C合信息簡報》作為科室經(jīng)營成果的“風(fēng)向標”，為科主任負責(zé)制下科室的精細化管理提供數(shù)據(jù)支撐與決策支持，在推進醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、提高科室工作效率和醫(yī)院運營效率上做出了貢獻。

為有效控制成本，經(jīng)過多年的探索和實踐，醫(yī)院總結(jié)出一套適用于國有公立醫(yī)院的成本控制體系。該體系包括預(yù)算管理、資產(chǎn)管理、成本審計、招標采購、會計審核、財務(wù)監(jiān)督、成本核算、內(nèi)部控制、作業(yè)管理、績效考核等10項管理工作，并在相互協(xié)同作業(yè)下，醫(yī)院成本控制成效顯著，工作流程簡單明晰，為醫(yī)院長遠發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

2.3 規(guī)范準確的精細核算

嚴謹規(guī)范的會計基礎(chǔ)工作，保障了醫(yī)院財務(wù)管理工作質(zhì)量及數(shù)據(jù)的真實可靠性[5]。一直以來，同濟醫(yī)院將會計基礎(chǔ)工作質(zhì)量作為考核財務(wù)管理工作質(zhì)量的重要標準，對會計基礎(chǔ)工作長抓不懈。

同濟醫(yī)院編制《同濟醫(yī)院財務(wù)支出審批規(guī)定》《同濟醫(yī)院院內(nèi)專家講課、評審、培訓(xùn)酬金發(fā)放標準的規(guī)定》《同濟醫(yī)院期刊雜志經(jīng)費管理辦法》等一系列規(guī)定，確保了醫(yī)院資金使用的合規(guī)性，使會計審核有據(jù)可依?！墩撐陌婷尜M及報銷流程》《庫存物資財務(wù)報銷管理流程》《短期出國報銷流程》等使各項工作流程一目了然，清晰明了，節(jié)省了報賬人員的時間和精力，充分體現(xiàn)了以人為本的管理理念。會計憑證制證標準化、原始票據(jù)規(guī)范審核、庫存材料及藥品賬實一致、門診住院收費系統(tǒng)每日專人核對及資金清點、會計檔案電子化管理等都是同濟醫(yī)院會計基礎(chǔ)工作的基本要求。在多年的財務(wù)督導(dǎo)檢查中，同濟醫(yī)院的會計基礎(chǔ)工作均得到高度贊揚。會計基礎(chǔ)工作能夠反映出財務(wù)管理精細化水平，代表著醫(yī)院財務(wù)工作者的工作態(tài)度和職業(yè)水準。

醫(yī)院會計審核崗位按照經(jīng)濟業(yè)務(wù)的內(nèi)容和事項設(shè)置，確保了審核人員熟知相關(guān)政策法規(guī)、了解經(jīng)濟活動過程。對涉及多崗位的審核報銷業(yè)務(wù)實行首接負責(zé)制，即如有同時涉及不同崗位、出現(xiàn)交叉情況的業(yè)務(wù)，由最先經(jīng)辦人員全面辦理，包括審核報銷、經(jīng)費下賬、制證、預(yù)算控制、交叉業(yè)務(wù)預(yù)算控制通知等工作。首接人員對交叉業(yè)務(wù)如有疑問，有責(zé)任與該業(yè)務(wù)會計責(zé)任人及時溝通，如仍有疑問，則向負責(zé)人請示，以保證會計業(yè)務(wù)正確完成。

為加強會計基礎(chǔ)工作、優(yōu)化工作流程、提高工作質(zhì)量，醫(yī)院會計科依據(jù)新制度要求，結(jié)合會計科的工作崗位，按經(jīng)濟事項編制《會計科工作手冊》。工作手冊內(nèi)容包括各崗位日常工作職責(zé)、工作流程、工作方法及業(yè)務(wù)處理。工作手冊的編制總結(jié)了會計日常工作，指導(dǎo)會計人員進行日常會計核算，規(guī)范日常會計行為，能讓職工熟悉各崗位的經(jīng)濟業(yè)務(wù)；在崗位輪換或人員退休時，接替的會計能盡快適應(yīng)新的工作，減少因人員變動、業(yè)務(wù)不熟悉而出現(xiàn)的差錯，對進一步提高會計科工作質(zhì)量有重要意義。

在準確的會計信息支撐下，同濟醫(yī)院還開展了多層次、多視角的財務(wù)分析工作。從全面系統(tǒng)的綜合財務(wù)分析到重點突出的專項分析，從關(guān)注收支規(guī)模調(diào)整到關(guān)注資產(chǎn)質(zhì)量和現(xiàn)金流[6]，分析報告完成從“透過數(shù)據(jù)看數(shù)據(jù)”到“透過數(shù)據(jù)看業(yè)務(wù)”的轉(zhuǎn)變。通過全視角的財務(wù)分析解碼會計信息，滿足信息使用者的需求。

醫(yī)院綜合財務(wù)分析報告一般為定期報告，主要包括月度財務(wù)分析報告、季度財務(wù)分析報告和年度財務(wù)分析報告，分別在月度結(jié)束10日內(nèi)、季度結(jié)束20日內(nèi)、年度結(jié)束3個月內(nèi)呈現(xiàn)給醫(yī)院管理者，以期將最具時效、最真實、最全面的財務(wù)信息展現(xiàn)出來。專項財務(wù)分析報告一般為非定期報告，不受時間限制，一事一議。有時專項分析報告是為了提高管理水平，由管理者發(fā)起；有時是工作人員在工作中發(fā)現(xiàn)問題，撰寫專項分析報告，呈報給管理者。醫(yī)院專項分析報告是針對某一時期醫(yī)院經(jīng)營管理中的重大經(jīng)濟舉措或薄弱環(huán)節(jié)等所開展專門分析并形成的書面報告，通常會引起管理者和業(yè)務(wù)部門重視，容易被經(jīng)營管理者接受。

2.4 風(fēng)險導(dǎo)向的內(nèi)部控制

嚴謹細致的內(nèi)部控制機制保證了醫(yī)院財務(wù)工作的安全運轉(zhuǎn)。同濟醫(yī)院嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制管理規(guī)定》的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，設(shè)置、理順、監(jiān)督各類重點崗位，明確崗位職責(zé)，保證醫(yī)院內(nèi)部控制制度的監(jiān)督力度及財經(jīng)安全。

監(jiān)督和檢查是確保單位內(nèi)部控制制度有效運行的重要手段。為了監(jiān)督落實內(nèi)部控制制度，醫(yī)院進行了日常內(nèi)控檢查及年度專項檢查。日常內(nèi)控檢查包括現(xiàn)金、存貨和固定資產(chǎn)的定期盤存，檢查賬實是否相符。對于賬實不符的事項，需查明原因并做書面記錄，報送有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)并保存。年度專項檢查是指每年財務(wù)處將內(nèi)控檢查作為醫(yī)院財務(wù)監(jiān)督的常規(guī)工作列入工作計劃中，對于高風(fēng)險業(yè)務(wù)，隔幾年會再次進行復(fù)核，確保內(nèi)部控制風(fēng)險在可控范圍之內(nèi)。例如，2010年醫(yī)院組織了票據(jù)管理專項檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果修訂票據(jù)管理制度，改進票據(jù)管理流程，建立了三級票據(jù)管控體系；2014年，醫(yī)院再次組織了收入票據(jù)專項檢查，并將三級票據(jù)管理體系內(nèi)嵌至信息化系統(tǒng)中，由信息化控制票據(jù)管控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.5 重公益、強管控的價格監(jiān)督

公開、透明、有獎懲的物價管理工作是樹立醫(yī)院良好社會形象的重要表現(xiàn)。同濟醫(yī)院物價管理工作一直以來都是湖北省醫(yī)療行業(yè)的排頭兵，各類新政策的制定、新收費項目的評議、新舊醫(yī)療服務(wù)收費項目的對接等工作，省內(nèi)均以同濟醫(yī)院意見及標準為重要參考。近年來，同濟醫(yī)院的物價管理工作，可以通過7個關(guān)鍵詞來展示：準確收費、檢查、投訴、獎懲、培訓(xùn)、材料對照、新項目價格對照。在工作中，醫(yī)院完善了《同濟醫(yī)院物價管理制度》《同濟醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格管理系統(tǒng)項目異動管理辦法》《同濟醫(yī)院申報新增醫(yī)療服務(wù)價格管理辦法》以及《同濟醫(yī)院物價管理人員考核制度》等相關(guān)制度，清理了價格管理系統(tǒng)中診療項目與材料對照約束系統(tǒng)，指導(dǎo)科室對于各類新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新醫(yī)用耗材的價格申報工作，將醫(yī)療耗材對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項目進入價格收費管理系統(tǒng)。同時，加強了物價監(jiān)管力度，定期對全院所有臨床科室使用的一次性耗材使用量進行排序通報，并對違規(guī)科室進行相應(yīng)處罰；不定期抽查科室的各項收費行為，對不規(guī)范行為下達整改通知，并及時退還患者多收或錯收款項等。在湖北省內(nèi)率先建立三級物價管理體系，即醫(yī)院物價管理委員會、物價科及科室兼職物價管理員三級體系（圖1）。通過一系列制度、體系及流程建設(shè)，同濟醫(yī)院物價管理工作在維護患者和醫(yī)院權(quán)益、政策解讀、政策宣傳、政策運用及政策博弈等方面都有了出色表現(xiàn)，為醫(yī)院醫(yī)療收費行為保駕護航。

圖1 同濟醫(yī)院三級價格管理組織結(jié)構(gòu)

3 財務(wù)管理體系成效

同濟醫(yī)院財務(wù)管理工作以精準的數(shù)據(jù)支持和高效的資金管理蜚聲業(yè)內(nèi)，并成為醫(yī)院發(fā)展建設(shè)和精細化管理的重要保障。戰(zhàn)略導(dǎo)向的預(yù)算管理，讓醫(yī)院戰(zhàn)略逐步落實于醫(yī)院的經(jīng)濟活動中，深植于職工心中；公益導(dǎo)向的全成本管理，在保證醫(yī)院和科室運轉(zhuǎn)的同時，降低醫(yī)院運行成本，減輕患者就醫(yī)負擔(dān)；多維管理的精細核算，實現(xiàn)了財務(wù)資源的最優(yōu)配置，從財務(wù)視角為醫(yī)院管理者提供了數(shù)據(jù)支撐和決策支持；風(fēng)險導(dǎo)向的內(nèi)部控制，實現(xiàn)了醫(yī)院的過程管理，確保醫(yī)院正常有序運行；重公益、強管控的價格監(jiān)督，切實維護醫(yī)院和患者利益，體現(xiàn)了合作共贏、以人為本的理念。

在卓越績效管理理念指導(dǎo)下，醫(yī)院年均藥品及衛(wèi)生材料占支出的比例控制在60%以下；近10年水電氣消耗年均增長率低于醫(yī)療收入及工作量的增幅；近5年“三公”經(jīng)費零增長。醫(yī)院總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率均呈現(xiàn)逐年增長趨勢，各項資產(chǎn)利用效率不斷提高，實現(xiàn)了醫(yī)院資源的優(yōu)化配置。

[1]唐晉升,張俊勇,楊軍.導(dǎo)入卓越績效模式，提升全面質(zhì)量管理[J].中小企業(yè)管理與科技(上旬刊),2014(11)：67.

[2]杜書偉,田志偉,史金秀,等.建立以財務(wù)為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2017,15(3)：48-51.

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[4]王軼,戴小喆.新《醫(yī)院會計制度》下財務(wù)報表的分析探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2013,32(5)：96-97.

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