卓越績效管理模式在護(hù)理質(zhì)量過程管理中的應(yīng)用

■ 熊曉菊 黃麗紅 王 穎 尹世玉

為進(jìn)一步發(fā)展品牌優(yōu)勢、提高醫(yī)院核心競爭力，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“同濟(jì)醫(yī)院”）以參加武漢市市長質(zhì)量獎(jiǎng)評審為契機(jī)，導(dǎo)入卓越績效管理模式進(jìn)行醫(yī)院管理創(chuàng)新，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)院護(hù)理部結(jié)合過程管理標(biāo)準(zhǔn)，通過梳理護(hù)理管理關(guān)鍵過程，不斷優(yōu)化改進(jìn)，取得了一定效果。

1 卓越績效過程管理探析

最新版《卓越績效評價(jià)準(zhǔn)則》取消了價(jià)值創(chuàng)造過程與支持過程的影響要求，代之以全過程識別以及關(guān)鍵過程管理的要求，強(qiáng)調(diào)在識別組織全過程的基礎(chǔ)上確定關(guān)鍵過程，確定要求并進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施以及改進(jìn)。護(hù)理部結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際情況，將過程管理與K T Q評價(jià)、PDCA循環(huán)等有機(jī)結(jié)合，將過程的識別、要求和確認(rèn)融入計(jì)劃（P）階段，過程實(shí)施則與實(shí)施（D）和檢查（C）兩個(gè)階段相結(jié)合，最終通過處理（A）階段實(shí)現(xiàn)過程改進(jìn)。

2 過程識別與設(shè)計(jì)

卓越績效模式強(qiáng)調(diào)在識別組織全過程的基礎(chǔ)上確定關(guān)鍵過程，明確對關(guān)鍵過程的要求，并基于過程要求進(jìn)行關(guān)鍵過程的設(shè)計(jì)。

2.1 過程識別

醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門要求、各類評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及指南、專家共識等，通過同行比較、標(biāo)桿學(xué)習(xí)，結(jié)合實(shí)際情況，明確從改善患者照護(hù)結(jié)局、保障患者安全以及提升患者滿意度3個(gè)維度來加強(qiáng)護(hù)理過程管理。按照高風(fēng)險(xiǎn)、高頻次和高成本原則，識別關(guān)鍵過程。

2.2 過程要求的確定

通過對不良事件的回顧分析，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展形勢，基于醫(yī)院黨政工作要點(diǎn)的明確目標(biāo)以及國家政策的相關(guān)要求等，確定院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、管路滑脫發(fā)生率等國際公認(rèn)護(hù)理敏感指標(biāo)低于國家基線值，無警訊事件發(fā)生；同時(shí)，從護(hù)理部層面組織護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會討論制定全院護(hù)理工作計(jì)劃，明確過程管理主題及要求，分項(xiàng)目實(shí)施目標(biāo)管理，責(zé)任到人，細(xì)化時(shí)間控制，并逐步推進(jìn)至大科、病區(qū)，做到層層落實(shí)，目的明確。在此過程中，充分考慮全員在完成既定目標(biāo)的過程中，因?yàn)槁毮?、級別和所含要素的不同所導(dǎo)致的差異性和困難。過程要求的確定是組織判斷并識別自身管理辦法正確與否的重要參評指標(biāo)。過程要求確定得準(zhǔn)確、合理，對于有效激勵(lì)員工完成既定目標(biāo)、保障患者安全有重要意義。

2.3 過程設(shè)計(jì)

建立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，完善質(zhì)量管理評價(jià)?；谌尜|(zhì)量管理，結(jié)合結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)，形成全方位、全程監(jiān)管護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。參照美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫，以《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊》為框架，將涉及患者安全的相關(guān)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，按照高風(fēng)險(xiǎn)、高頻次和高成本的原則，由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會討論篩選出14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，內(nèi)容涵蓋患者安全，物品、器械、藥品及急救設(shè)備管理，患者滿意度以及護(hù)士長績效管理等；根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)和?？谱o(hù)理工作內(nèi)容，提煉出276項(xiàng)?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)[1]。所有指標(biāo)的定義、內(nèi)涵、計(jì)算方法、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量追蹤以及集束化策略均進(jìn)行明確與規(guī)范，并結(jié)合醫(yī)療的不斷發(fā)展對各項(xiàng)指標(biāo)定期進(jìn)行修訂。

為加強(qiáng)過程控制，護(hù)理部將管理前移，實(shí)施前饋控制。通過循證方法、結(jié)合國際國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)信息、國家護(hù)理質(zhì)量平臺、《湖北省護(hù)理質(zhì)量管理手冊》等，將14項(xiàng)重要結(jié)果指標(biāo)中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)拆分轉(zhuǎn)化為多項(xiàng)過程條目，通過監(jiān)控過程條目落實(shí)率，進(jìn)行過程質(zhì)量分析及改進(jìn)，提升結(jié)果質(zhì)量。為加強(qiáng)對臨床護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)管理、強(qiáng)化日常護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管，醫(yī)院設(shè)計(jì)并制定了護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)管理方案，對護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)管理組織架構(gòu)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)內(nèi)容以及護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)上報(bào)、監(jiān)測、調(diào)整和管理流程進(jìn)行規(guī)范，明確護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)管理范疇、方法與流程。

3 過程實(shí)施與改進(jìn)

3.1 過程實(shí)施

3.1.1 建立全員參與型護(hù)理質(zhì)量安全委員會，完善管理職能與架構(gòu)。組建全員參與型護(hù)理質(zhì)量安全委員會，由護(hù)理部分管質(zhì)量主任、總護(hù)士長、護(hù)士長及不同層級的護(hù)理骨干組成。建立完善的護(hù)理質(zhì)量安全委員會工作制度，明確人員職責(zé)，并設(shè)置組長及秘書，每季度組織召開工作會議；定期對質(zhì)量管理的考核方式、標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則進(jìn)行新增、修訂與完善，討論并分析臨床中出現(xiàn)的重要護(hù)理質(zhì)量與安全問題，提出改進(jìn)方案；革新護(hù)理質(zhì)量督查系統(tǒng)，圍繞護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理督查。

3.1.2 構(gòu)建信息化管理平臺，為精準(zhǔn)化管理提供依據(jù)。打造護(hù)理質(zhì)量管理信息化平臺，通過數(shù)據(jù)處理平臺、移動終端等對基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行自動采集和人工上報(bào)；定期對護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析、計(jì)算指標(biāo)值，并根據(jù)指標(biāo)值描繪一段時(shí)間內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量趨勢圖。病區(qū)護(hù)士長、總護(hù)士長、護(hù)理部質(zhì)控人員根據(jù)各自的查看權(quán)限，了解相應(yīng)病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)趨勢，查看專科護(hù)理質(zhì)量的波動情況，對異常波動的護(hù)理指標(biāo)對應(yīng)項(xiàng)目，采用PDCA方法進(jìn)行針對性質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化閉環(huán)控制。

3.1.3 建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化護(hù)理不良事件管理。制訂《同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度》，從患者風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防措施落實(shí)、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后處理預(yù)案、護(hù)理質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)，進(jìn)行系統(tǒng)化管理，建立安全機(jī)制。（1）全面應(yīng)用PDA信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了患者從入院到出院全程二維碼信息掃描核對，優(yōu)化了責(zé)任護(hù)士工作流程，有效降低了臨床輸液、口服藥、標(biāo)本采集等環(huán)節(jié)的護(hù)理不良事件發(fā)生率，保障了患者安全[2]。（2）建立和完善跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫、自殺或走失等意外事件的患者風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)全網(wǎng)上報(bào)、實(shí)時(shí)監(jiān)測高危動態(tài)變化和針對性過程控制，關(guān)注重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)設(shè)備、重點(diǎn)事件、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等，做到管理前移[3]，降低各類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。（3）建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，實(shí)施護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。開展全院護(hù)理不良事件分析討論，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，追蹤持續(xù)改進(jìn)效果。同時(shí)，通過使用各類不良事件警示單對各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動態(tài)評估與實(shí)時(shí)監(jiān)測，有效減少護(hù)理不良事件發(fā)生。

3.1.4 強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。（1）病區(qū)藥品按危險(xiǎn)程度分級、分類、規(guī)范化管理。常備藥品按照危險(xiǎn)程度分A、B、C三級，分顏色放置，定基數(shù)、定品種、定標(biāo)識；規(guī)范麻醉藥品及精神類藥品的管理，毒、麻、精神類藥品雙人雙鎖保險(xiǎn)柜保管；高濃度藥品分類放置，標(biāo)識清晰醒目；對聽似、看似、一品多規(guī)藥品制訂管理規(guī)范，并用相關(guān)標(biāo)識進(jìn)行警示提醒。規(guī)范化、科學(xué)化的藥品管理有效保障了臨床用藥的安全性，杜絕藥物使用不良事件的發(fā)生。（2）規(guī)范器材設(shè)備管理，保障安全合理使用。制定各類儀器的標(biāo)準(zhǔn)化操作/維護(hù)流程，包含操作流程、維護(hù)程序、故障處理等；建立標(biāo)準(zhǔn)化檔案，包括性能、使用壽命、開始使用日期、維保要求等；實(shí)施專人負(fù)責(zé)制，定期清理、檢查、檢測、維護(hù)與保養(yǎng)；實(shí)行“5S”法管理，常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律；對于急救設(shè)備實(shí)行“5定”管理，定品種、定數(shù)量、定專人、定期檢測、定期消毒，保障各類儀器設(shè)備的工作性能與安全使用。（3）滅菌物品全程質(zhì)量追溯管理。消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室建立滅菌物品全程質(zhì)量追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了滅菌物品的質(zhì)量追溯和信息化管理，使消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室可重復(fù)使用醫(yī)療器械的回收、分類、清洗、消毒、檢查包裝、滅菌、儲存、發(fā)放、使用等流程規(guī)范化；對滅菌物品供應(yīng)鏈全過程實(shí)時(shí)監(jiān)視、控制，對所有可以采集的參數(shù)及時(shí)記錄、分析，提高了滅菌物品供應(yīng)的準(zhǔn)確性和安全性；同時(shí)，對不合格滅菌物品實(shí)行可追溯管理，將消毒鏈中負(fù)面因素降到最低，減少了差錯(cuò)、事故的發(fā)生，保障了滅菌物品供應(yīng)鏈的質(zhì)量，降低了醫(yī)院感染率，提高了患者安全水平與醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量。

3.2 過程改進(jìn)

科學(xué)運(yùn)用管理工具，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。采用追蹤法[4]、品管圈、PDCA、RCA、FEMA等質(zhì)量管理工具開展科學(xué)的護(hù)理管理工作。采用追蹤法對高?？剖业慕o藥安全、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡管理、輸血安全管理等工作進(jìn)行全面追蹤，不斷完善護(hù)理服務(wù)流程的細(xì)節(jié)管理；采取FEMA對流程進(jìn)行分析并制定相應(yīng)干預(yù)措施，有效降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生；采用RCA法對護(hù)理不良事件進(jìn)行分析和討論，從個(gè)人原因和系統(tǒng)原因進(jìn)行深入分析，針對性提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，杜絕類似問題再次發(fā)生。

過程改進(jìn)主要從過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量入手，通過三級質(zhì)控，對14項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)以及276項(xiàng)?？瀑|(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)督查、持續(xù)監(jiān)測、科學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)趨勢異動，找出主要問題、頻發(fā)問題、高危問題，明確護(hù)理工作過程中的薄弱點(diǎn)，進(jìn)行針對性改進(jìn)。同時(shí)，通過護(hù)理質(zhì)量管理平臺對臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估監(jiān)測及護(hù)理不良事件、特殊事件上報(bào)情況，及時(shí)組織現(xiàn)場追蹤、多學(xué)科聯(lián)合會診等，指導(dǎo)病區(qū)有效改進(jìn)。護(hù)理部定期對護(hù)理不良事件相關(guān)信息進(jìn)行綜合分析與討論，對多發(fā)、頻發(fā)、高危事件進(jìn)行詳細(xì)梳理和分析，制定流程和規(guī)范，形成標(biāo)準(zhǔn)化維持。

4 實(shí)施成效

在全院廣泛開展護(hù)理品管圈活動，至今發(fā)展為多部門跨學(xué)科合作模式，累計(jì)解決了650余個(gè)臨床問題，制訂并修訂500余項(xiàng)管理制度及流程，完成400多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)書，拍攝視頻60余部，制作宣教手冊150多本，發(fā)表論文80余篇，申請專利22項(xiàng)，有力促進(jìn)了全面質(zhì)量管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的建設(shè)進(jìn)程。在“改善醫(yī)療服務(wù)行動-全國醫(yī)院擂臺賽”中榮獲“年度十佳案例”“十大價(jià)值案例”和“十大口碑案例”共30余項(xiàng)；院內(nèi)壓瘡發(fā)生率以及跌倒發(fā)生率遠(yuǎn)低于國家基線值。

5 體會和建議

公立醫(yī)院改革的不斷深入，促使醫(yī)院從粗放型管理模式向精準(zhǔn)化管理模式轉(zhuǎn)型。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行卓越績效管理，借鑒企業(yè)追求卓越的經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一種成功管理模式的總體框架，并對管理水平進(jìn)行自我評價(jià)和改進(jìn)，提高工作效率和患者滿意度，實(shí)現(xiàn)卓越績效。卓越績效管理模式起源于現(xiàn)代企業(yè)管理，我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)之間存在著本質(zhì)區(qū)別[5]。企業(yè)可以將經(jīng)營戰(zhàn)略重點(diǎn)放在營利與發(fā)展之上，但是公立醫(yī)院由于其行業(yè)特殊性，除了經(jīng)濟(jì)效益之外還必須要考慮到醫(yī)院相應(yīng)的社會責(zé)任[6]。因此，在導(dǎo)入卓越績效管理模式時(shí)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院實(shí)際管理相結(jié)合，通過平衡和協(xié)調(diào)過程管理中的各種因素以提高醫(yī)院工作效率，從而達(dá)到提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度的目的。

[1]王明曉,呂健.醫(yī)療機(jī)構(gòu)《卓越績效評價(jià)準(zhǔn)則》實(shí)施指南[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社,2007.

[2]張曉樂,王穎,項(xiàng)莉,等.基于IPAD的移動護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2014,29(22)：70-72.

[3]曾美文,鄭秀先,高詠萱,等.前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理模式的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2011,11(8)：63-64.

[4]徐蓉,尹世玉,汪暉.系統(tǒng)追蹤法在醫(yī)技科室急救車規(guī)范化管理的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(3)：1-3.

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[6]姜濤,熊偉.基于卓越績效模式下的醫(yī)院過程管理探析[J].中國醫(yī)院,2014,18(3)：53-55.