■ 徐婉瑛 楊 靜 邵岑怡 柏志安 陳爾真
近年來,隨著國家醫(yī)改政策的不斷深化和人民生活水平的不斷提高,醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理中的核心內(nèi)容,逐漸受到政府部門和社會各界的廣泛關(guān)注,已經(jīng)成為衡量醫(yī)療機構(gòu)管理水平高低的重要指標(biāo)之一。閉環(huán)管理作為現(xiàn)代管理科學(xué)發(fā)展的重要成果,已成為強化醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、提升醫(yī)療質(zhì)量及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的常用管理方法。
傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理主要偏重于病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行差錯率等環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管[1]。目前隨著醫(yī)療質(zhì)量管理范圍的不斷擴大,危重患者管理也成為醫(yī)療質(zhì)量管理的一項重要組成部分。危重患者由于病情的復(fù)雜性和特殊性,隨時可能發(fā)生生命危險,是影響醫(yī)療安全的主要因素。近年來上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院探討對危重患者實行閉環(huán)管理的模式,以期能對進一步優(yōu)化醫(yī)療流程、確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量有積極的影響作用。
危重患者病情的生命體征不穩(wěn)定,病情變化較快,護理過程復(fù)雜[2],各個護理環(huán)節(jié)都存在潛在的風(fēng)險,使得危重患者的護理質(zhì)量成為管理過程中的難點之一。而臨床手術(shù)科室醫(yī)師本身的工作量和工作壓力相對較大,較注重技術(shù)操作,一定程度上容易忽視病歷相關(guān)工作[3],需要護理人員增強自身素養(yǎng),提高與醫(yī)生的配合默契度。除此之外,醫(yī)院內(nèi)每天有大量危重患者需要轉(zhuǎn)運,如從急診科轉(zhuǎn)運到病區(qū)或者手術(shù)室急診手術(shù)、到各輔助科室進行相關(guān)的檢查、術(shù)后轉(zhuǎn)運等,在運送過程中危重患者的安全存在一定的風(fēng)險[4]。醫(yī)療閉環(huán)管理具有移動化、條碼化、自動化的特點,若在危重患者管理中予以運用,將能夠確保醫(yī)療質(zhì)量,有效減少醫(yī)療事故和風(fēng)險,更好地服務(wù)于患者。
危重患者管理的特殊性和變化性需要醫(yī)護人員對患者展開嚴密的、連續(xù)的病情觀察和全面的監(jiān)護與治療,以保證搶救和后期治療的及時性。這需要醫(yī)護人員重視環(huán)節(jié)質(zhì)量上的監(jiān)控管理,將與危重患者相關(guān)的交接班制度、三級醫(yī)師查房制度等制度落實到位。然而部分醫(yī)務(wù)人員在實際執(zhí)行過程中存在如醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、三級查房不夠及時、查房記錄等不夠完善等現(xiàn)象[5],再加上信息化醫(yī)療質(zhì)量管理手段的缺乏,阻礙了醫(yī)療質(zhì)控的監(jiān)管和督查工作。例如我院對于危重患者原先的處理流程是醫(yī)生在下達告病重醫(yī)囑之后,會打印成紙質(zhì)單據(jù)由護士進行人工檢查核對,無法實現(xiàn)實時監(jiān)督和評估。
在日常的病歷書寫尤其是危重患者的病歷書寫過程中,常常有文書記錄等書寫不規(guī)范、不嚴謹、不及時,醫(yī)囑單、轉(zhuǎn)科單等有缺漏[6]。我院歷年病歷質(zhì)控的檢查結(jié)果也顯示,危重患者管理中出現(xiàn)頻率較高的問題主要是知情同意告知書填寫不規(guī)范、查房記錄書寫不夠及時、醫(yī)囑單或危重患者轉(zhuǎn)科單有缺陷、太過簡單形式化等。在這種情況下,上海市最新病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中也明確規(guī)定了醫(yī)囑、告知書的相關(guān)要求,以及危重患者須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄,告病危后需連續(xù)3天,第1天主任(副)查房要求反映出當(dāng)前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施、方法。如以后病情無特殊變化,后兩次主任(副)查房無需反映以上“兩點”。
鑒于危重患者管理存在的難點與缺陷,我院通過一系列信息化改造,利用信息化手段對危重患者實施閉環(huán)管理,以解決之前業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中存在的問題,達到規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。目前醫(yī)院信息系統(tǒng)可以劃分為醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)/放射學(xué)信息系統(tǒng)、計算機化病歷系統(tǒng)(electronic medical record,EMR)、臨床信息系統(tǒng)和計算機化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(computerized physician order entry,CPOE)等近30個子系統(tǒng),每個系統(tǒng)都有各自的業(yè)務(wù)特點以及技術(shù)架構(gòu)[1]。其中CPOE、EMR等更是與危重患者的閉環(huán)管理密切相關(guān)。
我院原先的醫(yī)囑系統(tǒng)和病案系統(tǒng)呈各自獨立狀態(tài),無法順利實現(xiàn)對接,對危重患者的連續(xù)3天主任查房記錄主要靠醫(yī)務(wù)人員的自我監(jiān)督管理。醫(yī)務(wù)人員若對查房的重要性認識不足,則容易導(dǎo)致查房記錄流于形式[7],不利于病歷質(zhì)量的控制和監(jiān)管。主任查房記錄作為診療記錄中病程記錄的重要組成部分,既反映醫(yī)療質(zhì)量,又反映醫(yī)師的素質(zhì)、專業(yè)水平和工作態(tài)度,是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證,同時也是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)[8],因此連續(xù)3天主任查房記錄可以作為告危重患者管理的重要結(jié)果指標(biāo)。
我院從2015年起對醫(yī)囑系統(tǒng)實行革新,主要借助信息化的手段將原本分散的病危告知書、醫(yī)囑、病歷記錄實現(xiàn)三者聯(lián)動,從而對危重患者的整個醫(yī)療過程進行實時監(jiān)控及反饋,將告病危醫(yī)囑、告病重后主任連續(xù)3天查房記錄與病案首頁進行綁定,醫(yī)務(wù)人員在系統(tǒng)內(nèi)只有完成上述全部環(huán)節(jié),才能順利打印獲取病案首頁,使整個管理過程形成一個閉環(huán)。其中系統(tǒng)對填寫連續(xù)3天主任查房記錄的權(quán)限有所限制,只有以副主任醫(yī)師職稱以上的身份登錄才能進行填寫提交,并配以填寫責(zé)任制,體現(xiàn)病歷填寫的規(guī)范性和有效性。除此之外,危重患者的終末病史還會經(jīng)過院內(nèi)科室質(zhì)控小組的自查和質(zhì)控部門的督查,以保證記錄的質(zhì)量和時效。這種模式可對危重患者在院就醫(yī)的全程實現(xiàn)可追溯管理,對醫(yī)療質(zhì)量管理有著積極的意義。具體流程如圖1所示。
圖1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院危重患者閉環(huán)管理
將我院2014年1月-2017年9月的危重患者連續(xù)3天主任查房記錄的缺漏情況進行對比,并剔除以下幾種屬于正常的不滿連續(xù)3天主任查房的情況:①危重患者在手術(shù)之后,閉環(huán)內(nèi)的醫(yī)囑單會重新形成;②危重患者在3天內(nèi)轉(zhuǎn)科,新的科室(如ICU)會再次形成新的閉環(huán),重新開始連續(xù)3天主任查房;③危重患者若在3天內(nèi)病情穩(wěn)定,則會自動中斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2014年實施閉環(huán)管理前,連續(xù)3天主任查房記錄的缺漏情況較為嚴重,高達71.82%,而在實施閉環(huán)管理后主任查房記錄的缺漏情況得以持續(xù)改善,至2017年9月的缺漏率已經(jīng)降至1.62%,初步體現(xiàn)出實施閉環(huán)管理后醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果的改進。
我院利用信息化手段,對危重患者實施閉環(huán)管理之后,連續(xù)3天主任查房記錄的缺漏率得以明顯控制,并呈穩(wěn)步下降趨勢,提示依靠信息技術(shù)完全可以避免缺漏的情況。對該實施成效有以下幾點體會:第一,依托現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù),實施閉環(huán)管理的目的在于簡化和優(yōu)化流程環(huán)節(jié)的同時,最大限度地節(jié)省人力成本、醫(yī)療成本和管理成本等,提高醫(yī)療的工作效率,減少因人為疏忽造成的醫(yī)療差錯等,暢通了醫(yī)院信息溝通渠道,還有助于提升醫(yī)院整體形象。第二,提高病史撰寫的完整性。通過對醫(yī)院信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞的自動識別和攔截功能,可以對缺少連續(xù)3天主任查房記錄的情況予以自動提醒,實現(xiàn)對醫(yī)囑、危重告知書、主任3天查房記錄等的閉環(huán)控制,保證危重患者病史的完整性和連續(xù)性。第三,強化醫(yī)療質(zhì)量體系的監(jiān)管作用。利用信息技術(shù)將各個環(huán)節(jié)有機地整合在一起,實現(xiàn)信息資源共享,改變原先依賴人工、相互獨立的無監(jiān)管環(huán)節(jié)模式,使各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣,相互聯(lián)系,相互影響,并能信息反饋進行檢查督導(dǎo)工作,最大限度地促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理的有效開展。
隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理從以往的粗放型管理向精細化管理的轉(zhuǎn)變[9],醫(yī)院的信息化閉環(huán)管理手段成為重要舉措之一。以信息化手段加強危重患者的閉環(huán)管理,不僅能對患者住院期間的關(guān)鍵信息進行有效監(jiān)控和反饋,提高醫(yī)院資源合理配置和科學(xué)管理,也對構(gòu)建醫(yī)院與時俱進的信息化服務(wù)新模式具有建設(shè)性作用。因此,閉環(huán)管理值得在今后的醫(yī)院管理中予以實踐運行。另一方面,閉環(huán)管理作為一項基礎(chǔ)建設(shè)投入大、信息化水平高、參與人員眾多、分工細致復(fù)雜的工程,不僅需要依靠信息化手段調(diào)整系統(tǒng)應(yīng)用,還需要醫(yī)療相關(guān)部門的密切配合和醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)培訓(xùn),只有將各方面落實才能有效推動醫(yī)療質(zhì)量管理。
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