影響唇腭裂修復(fù)術(shù)患兒全麻后快速恢復(fù)相關(guān)因素的回顧性分析

張 砡，朱 波，宋鍇澄，虞雪融，張羽冠，張愛(ài)華，鄭茂燦

唇腭裂是常見(jiàn)的先天性面部口腔畸形，發(fā)生率約為1/1 000～1/800，男性多于女性，可能是單發(fā)的發(fā)育畸形，也可能是某些綜合征的表現(xiàn)之一[1-2]。目前觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，針對(duì)唇/腭裂應(yīng)進(jìn)行全面序列治療，方能獲得理想的治療效果[3]。唇/腭裂修補(bǔ)術(shù)通常在3～6月齡及1～2歲進(jìn)行[4]。由于手術(shù)患兒年齡小，手術(shù)本身涉及呼吸道，對(duì)麻醉方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施有較高的要求。本研究以3歲以?xún)?nèi)全麻下接受唇腭裂修補(bǔ)術(shù)的患兒為研究對(duì)象，對(duì)術(shù)后快速恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本回顧性研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集2013年1月至2016年12月于北京協(xié)和醫(yī)院全身麻醉下接受擇期唇裂和(或)腭裂修補(bǔ)術(shù)的全部3歲以?xún)?nèi)患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒月齡<36月，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，行全麻氣管內(nèi)插管。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)鹵化吸入麻醉藥過(guò)敏；合并精神病史。依據(jù)困難氣道患兒的術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患兒氣管導(dǎo)管拔除至滿(mǎn)足離室標(biāo)準(zhǔn)返回病房的時(shí)間，將患兒分為2組：快速恢復(fù)組為該時(shí)間小于等于30 min，非快速恢復(fù)組為該時(shí)間大于30 min。

1.2 一般資料 收集患兒的性別、月齡、體重、術(shù)前合并癥情況。本研究正式納入有效研究的例數(shù)為314例。其中快速恢復(fù)組198例，術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間為(18.3±6.8)min；非快速恢復(fù)組116例，術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間為(49.5±17.4)min。所有患兒中男193例，女121例，單純唇裂修補(bǔ)術(shù)166例[月齡中位數(shù)(四分位數(shù))為5(3.5)]，單純腭裂修補(bǔ)術(shù)133例[月齡中位數(shù)(四分位數(shù))為12(2)]，唇腭裂修補(bǔ)術(shù)15例[月齡中位數(shù)(四分位數(shù))為8(3.5)]。

1.3 麻醉方法 患兒入室后，監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。以七氟醚大流量預(yù)充法行吸入麻醉誘導(dǎo)，隨后建立靜脈通路，追加芬太尼1～2 μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，完成氣管插管，術(shù)中吸入50%～50%氧氣笑氣混合氣及1.5%～3%七氟醚，維持麻醉深度在1.2～1.3肺泡最低有效濃度，根據(jù)手術(shù)時(shí)間和刺激程度按需追加鎮(zhèn)痛藥及肌松劑，術(shù)畢常規(guī)給予新斯的明0.02～0.06 mg/kg及阿托品0.02 mg/kg拮抗殘余肌松藥物，不常規(guī)給予阿片類(lèi)拮抗藥物。術(shù)后患兒完全清醒，呼之能應(yīng)，咽喉反射、吞咽咳嗽反射完全恢復(fù)，潮氣量和分鐘通氣量恢復(fù)正常，并清理口腔積血和分泌物后，拔除氣管導(dǎo)管。拔管后持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，直至患兒離室Steward評(píng)分(評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1)大于4分送返病房。

表1 患兒離室Steward評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 研究指標(biāo) 分析2組患兒的病例資料與麻醉記錄，收集患兒包括性別、月齡、體重、手術(shù)方式、手術(shù)季節(jié)、術(shù)前是否合并呼吸系統(tǒng)異常(上呼吸道感染、流清涕、支氣管炎、哮喘、肺炎等)、術(shù)前是否合并心血管系統(tǒng)異常(先天性心臟病、瓣膜疾病、傳導(dǎo)異常)、全麻時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、氣管導(dǎo)管ID號(hào)、氣管插管深度及單位體重芬太尼用量等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1 影響全麻后快速恢復(fù)的單因素分析 2組患兒的性別(χ2=0.280，P=0.597)、手術(shù)季節(jié)(χ2=4.409，P=0.221)、是否合并心血管系統(tǒng)異常(χ2=0.026，P=0.872)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2；麻醉時(shí)間(t=1.237，P=0.217)、手術(shù)時(shí)間(t=0.342，P=0.732)、手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(t=10044.5，P=0.063)、氣管插管深度(t=-1.422，P=0.156)及單位體重芬太尼用量(t=1.564，P=0.119)比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。與快速恢復(fù)組比較，非快速恢復(fù)組患兒月齡偏小(t=8263.5，P<0.0001)，體重偏低(t=-3.687，P=0.0003)，氣管導(dǎo)管ID號(hào)偏小(t=8648.5，P=0.0008)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3；且非快速恢復(fù)組腭裂手術(shù)比例較低(χ2=10.244，P=0.006)，術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)異常患兒比例較高(χ2=7.390，P=0.007)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 影響術(shù)后快速恢復(fù)的計(jì)數(shù)資料單因素分析(n，%)

注：與快速恢復(fù)組比較，*P<0.01

表3 影響術(shù)后快速恢復(fù)的計(jì)量資料單因素分析

注：與快速恢復(fù)組比較，*P<0.01

2.2 獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析 對(duì)以上所有與術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相關(guān)的因素進(jìn)行二元Logistic回歸多因素分析，患兒術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)異常(OR=5.822,95%CI=1.626～20.839)是術(shù)后無(wú)法快速恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其他因素不是術(shù)后無(wú)法快速恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后快速恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

手術(shù)治療是小兒先天性唇腭裂主要的治療方式之一，且患兒接受手術(shù)的時(shí)機(jī)與術(shù)后功能恢復(fù)密切相關(guān)[3]。本研究中，接受唇/腭裂修補(bǔ)術(shù)的患兒平均月齡與目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的最佳治療時(shí)期一致，且患兒性別比例也與流行病學(xué)資料一致，樣本能代表這一患兒群體的基本情況。

嬰幼兒由于發(fā)育特點(diǎn)與身體組成比例的不同，在接受全麻手術(shù)時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)與并發(fā)癥特點(diǎn)與成人有顯著區(qū)別[5-6]。既往關(guān)于嬰幼兒接受全麻唇腭裂修補(bǔ)術(shù)的研究多偏向于探討術(shù)中用藥及術(shù)后并發(fā)癥[7-8]，本研究目的旨在術(shù)前評(píng)估時(shí)就甄別出高危患兒，從而通過(guò)優(yōu)化具體手術(shù)時(shí)機(jī)和麻醉方案的設(shè)計(jì)與執(zhí)行而改善患兒預(yù)后。非快速恢復(fù)組患兒的平均月齡為7個(gè)月，顯著低于快速恢復(fù)組(12個(gè)月)。3歲以?xún)?nèi)小兒，月齡越小，身體組成脂肪含量越低，水分含量越大，藥物分布容積增大，肝腎功能不成熟。對(duì)于大多數(shù)脂溶性較高的全身麻醉藥及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥而言，藥物的臨床藥效學(xué)特點(diǎn)都不同于大童及成人[9]。在本研究中，2組比較有顯著性差異的指標(biāo)多數(shù)直接或間接與月齡相關(guān)，包括體重和氣管導(dǎo)管ID號(hào)。非快速恢復(fù)組腭裂手術(shù)比例偏低，也是由于接受單純腭裂修補(bǔ)術(shù)的推薦手術(shù)時(shí)機(jī)為1～2歲，患兒月齡大于接受單純唇裂修補(bǔ)術(shù)的患兒。

麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間在2組間無(wú)差異，與麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)節(jié)奏的關(guān)注程度有關(guān)，通常在大型綜合醫(yī)院從事兒科亞專(zhuān)業(yè)的麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉手術(shù)細(xì)節(jié)的觀(guān)察更為密切。

本研究中，術(shù)前合并心血管系統(tǒng)異常的比例在2組間無(wú)差異，這些合并的心血管系統(tǒng)異常往往嚴(yán)重程度較低，不對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響?？焖倩謴?fù)組冬春季接受手術(shù)的患兒占35.7%，非快速恢復(fù)組占45.7%，雖然2者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍可能與冬春季小兒氣道反應(yīng)性高[10]，行全身麻醉比例少有關(guān)。唇腭裂修補(bǔ)術(shù)屬于限期手術(shù)，在手術(shù)時(shí)機(jī)上有可調(diào)整的余地，精細(xì)的術(shù)前評(píng)估有助于降低術(shù)后不良事件發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)異常是影響全麻術(shù)后快速恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。小兒接受全身麻醉的相關(guān)指南[11]也明確指出，上呼吸道感染的兒童可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥，是麻醉醫(yī)師最大顧慮之一。上呼吸道感染的兒童氣道反應(yīng)性高，有可能增加喉痙攣、支氣管痙攣、插管后哮喘、肺不張、肺炎及缺氧的發(fā)生率[12-13]。此類(lèi)兒童是否可以實(shí)施手術(shù)及麻醉取決于很多因素，涉及手術(shù)緊迫性、麻醉醫(yī)師對(duì)患兒病情的判斷、家長(zhǎng)對(duì)病情的知曉程度和心理預(yù)期等。術(shù)前早期識(shí)別危險(xiǎn)因素，有助于早發(fā)現(xiàn)早處理相關(guān)不良事件，從而避免發(fā)展為更嚴(yán)重的并發(fā)癥，增加醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用[14-15]。而麻醉后快速恢復(fù)一方面可以縮短恢復(fù)室停留時(shí)間，節(jié)省恢復(fù)室資源，加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)；另一方面也縮短了家長(zhǎng)的術(shù)后等待時(shí)間，緩解家長(zhǎng)圍術(shù)期焦慮狀態(tài)，提高家長(zhǎng)滿(mǎn)意程度。

綜上，本研究顯示3歲以?xún)?nèi)小兒行全麻唇腭裂修補(bǔ)術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間在30 min內(nèi)的比例約為63.1%。術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)異常是導(dǎo)致術(shù)后無(wú)法快速恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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