神經(jīng)導(dǎo)航在神經(jīng)創(chuàng)傷性疾病急診微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

鄭小斌 王芳玉 陳帆 吳贊藝 方文華 王惠清 林元相林章雅 康德智

微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代神經(jīng)外科的一個(gè)發(fā)展理念與趨勢(shì)，也為手術(shù)技術(shù)提出了更高的要求[1,2]。精準(zhǔn)定位是微創(chuàng)手術(shù)的精髓之一，從開顱骨窗的設(shè)計(jì)到顱內(nèi)病灶的定位，都需要基于顱內(nèi)病灶與顱腦結(jié)構(gòu)空間位置的形象認(rèn)識(shí)，制定精準(zhǔn)的手術(shù)路徑來(lái)達(dá)到。因此神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越重要。既往神經(jīng)導(dǎo)航主要用于顱內(nèi)腫瘤與大型血管畸形的術(shù)中輔助定位，在急診神經(jīng)創(chuàng)傷性疾病的手術(shù)治療中應(yīng)用相對(duì)較少[3,4]。本研究回顧性分析自2016年5月至2017年3月在福建省神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心接受開顱手術(shù)治療的68例急診神經(jīng)創(chuàng)傷患者的臨床資料，探討神經(jīng)導(dǎo)航在急診神經(jīng)創(chuàng)傷性疾病手術(shù)救治中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入在2016年5月至2017年3月在我中心接受開顱手術(shù)治療的急診神經(jīng)創(chuàng)傷病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)創(chuàng)傷病程3 d以內(nèi)，且手術(shù)適應(yīng)證明確并接受急診手術(shù)治療；（2）顱腦創(chuàng)傷或非動(dòng)脈瘤與動(dòng)靜脈畸形性自發(fā)顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24 h內(nèi)未完成顱腦CT檢查的病例。

二、治療研究方法

將采用神經(jīng)導(dǎo)航輔助下手術(shù)的病例納入導(dǎo)航組，非導(dǎo)航常規(guī)手術(shù)者納入徒手組。收集患者的臨床基本資料、神經(jīng)急癥類別、影像學(xué)特點(diǎn)、GCS評(píng)分、入住ICU及總住院時(shí)長(zhǎng)以及GOS評(píng)分情況，由我中心臨床大數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取。

導(dǎo)航組：術(shù)前影像學(xué)顱腦創(chuàng)傷的病例采用64排CT顱腦薄層掃描（軸位1 mm層厚，無(wú)間距），腦出血的病例采用320排CTA掃描。術(shù)前影像圖片經(jīng)由醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)讀入神經(jīng)導(dǎo)航計(jì)劃系統(tǒng)工作站（iPlan Crainial 3.0，BrainLab 公司，德國(guó)），數(shù)據(jù)融合后，進(jìn)行顱骨、血腫灶及血管的三維重建，規(guī)劃手術(shù)路徑避開顱內(nèi)血管。導(dǎo)航計(jì)劃完成后，將計(jì)劃導(dǎo)入術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)（Kick系列，BrainLab公司，德國(guó)）。術(shù)中患者經(jīng)氣管插管麻醉后，Mayfield頭架固定頭部，采用導(dǎo)航激光注冊(cè)方式進(jìn)行注冊(cè)并確認(rèn)注冊(cè)精度。顱腦創(chuàng)傷性血腫患者，根據(jù)導(dǎo)航計(jì)劃，描記開顱骨窗頭皮投影。根據(jù)頭皮投影描記結(jié)果，設(shè)計(jì)相應(yīng)的手術(shù)切口。開顱血腫清除患者，皮瓣打開后再次導(dǎo)航下描記骨窗位置并予高速銑刀成形骨瓣，根據(jù)術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航成像，明確血腫清除范圍是否足夠（圖1）。在顱腦創(chuàng)傷性腦水腫或腦室出血的患者，根據(jù)腦室穿刺路徑計(jì)劃，描記額部入顱點(diǎn)頭皮投影（圖2）。

圖1 多部位急性硬膜外血腫神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下小骨窗手術(shù)病例資料

徒手組：根據(jù)顱腦CT平掃，基于PACS影像系統(tǒng)測(cè)算顱內(nèi)損傷的頭皮投影位置并進(jìn)行切口與骨窗設(shè)計(jì)。術(shù)中開顱與顱內(nèi)血腫清除過(guò)程除無(wú)導(dǎo)航輔助定位外，余操作同導(dǎo)航組。

所有患者術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT評(píng)估顱內(nèi)血腫清除情況及引流管位置情況。對(duì)于經(jīng)額角側(cè)腦室穿刺置管的病例，依據(jù)Kakarla分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行置管精度分級(jí)[5]：優(yōu)秀，引流管尖端位于同側(cè)額角或三腦室頂；良好，引流管尖端位于對(duì)側(cè)額角或側(cè)腦室；差，引流管尖端位于腦干、小腦、內(nèi)囊、基底節(jié)、基底池等。

圖2 重型顱腦損傷并發(fā)廣泛腦水腫患者神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下行側(cè)腦室穿刺置管外引流資料

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者的臨床基本資料中年齡、GCS和GOS評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，手術(shù)前后GCS與GOS評(píng)分情況組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。病例性別比例、神經(jīng)創(chuàng)傷類型等計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，其中腦室穿刺置管精度采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

本研究共68例患者納入研究，其中男性39例，女性 29 例，年齡 19～71 歲，平均（50.3±21.2）歲。 導(dǎo)航組：16例患者接受神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下手術(shù)治療，其中男性10例，女性6例，年齡 19～63歲，平均（47.5±20.4）歲。徒手組：52例患者接受非導(dǎo)航常規(guī)手術(shù)治療，其中男性29例，女性23例，年齡24～71歲，平均（51.2±21.6）歲。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。在神經(jīng)創(chuàng)傷類型構(gòu)成比例上，導(dǎo)航組各類型分布相對(duì)均勻，徒手組中硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫占據(jù)比例較高。2組共26例腦內(nèi)血腫患者，其中4例出現(xiàn)血腫破入腦室。

二、病情嚴(yán)重程度

導(dǎo)航組術(shù)前GCS評(píng)分（9.2±4.6）略高于徒手組（7.7±3.2），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.471，P=0.146）。導(dǎo)航組術(shù)后24 h GCS評(píng)分 （9.7±4.1）高于徒手組（7.2±3.5），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.399，P=0.046）；導(dǎo)航組術(shù)后24 h GCS評(píng)分較術(shù)前有所改善，而徒手組術(shù)后24 h GCS評(píng)分較術(shù)前則有所下降，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（導(dǎo)航組：t=0.325，P=0.748；徒手組：t=0.630，P=0.565）。術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分，導(dǎo)航組略高于徒手組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=1.449，P=0.150）。詳細(xì)信息見圖3。

表1 2組患者一般資料對(duì)比

圖3 導(dǎo)航組與徒手組病情嚴(yán)重程度與預(yù)后評(píng)分

三、額角側(cè)腦室穿刺置管引流病例統(tǒng)計(jì)

共計(jì)20例患者進(jìn)行額角側(cè)腦室穿刺置管引流。在上述4例腦內(nèi)血腫破入腦室患者中，1例導(dǎo)航引導(dǎo)下腦室穿刺置管，3例徒手穿刺置管。2組中廣泛性腦腫脹及腦室內(nèi)出血病例均進(jìn)行側(cè)腦室穿刺置管，導(dǎo)航組5例穿刺精度為優(yōu)秀（83.3%），徒手組9例為優(yōu)秀（64.3%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。導(dǎo)航組無(wú)穿刺失敗病例（穿刺精度差級(jí)），徒手組2例（14.3%），但2組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

討 論

當(dāng)今社會(huì)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的發(fā)展，以及加速康復(fù)的需求提高，微創(chuàng)或微侵襲手術(shù)是未來(lái)外科發(fā)展的重要方向[6]。神經(jīng)導(dǎo)航是基于紅外線反射或電磁場(chǎng)感應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)定位的無(wú)框架立體導(dǎo)向系統(tǒng)[7]。既往主要在顱腦腫瘤及腦血管畸形等擇期手術(shù)中應(yīng)用，因?yàn)樽?cè)流程的時(shí)間消耗限制了其在顱腦創(chuàng)傷或自發(fā)性腦出血急診手術(shù)中的應(yīng)用[3,4,8]。隨著神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)導(dǎo)航理念的理解、技術(shù)的提高與導(dǎo)航注冊(cè)方式的改進(jìn)，目前通過(guò)面部激光注冊(cè)即可快速完成注冊(cè)流程，在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)逐步有應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航進(jìn)行顱腦創(chuàng)傷及腦出血急診手術(shù)的報(bào)道，乃至神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦室血腫[9-15]。

本研究中，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助重癥神經(jīng)創(chuàng)傷性疾病的急診救治，在手術(shù)效率上，相較于傳統(tǒng)徒手手術(shù)，并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。相反地，熟練應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航，根據(jù)病灶的體表定位進(jìn)行切口和骨窗的設(shè)計(jì)，使切口長(zhǎng)度和骨窗面積減小，加快了開顱的速度，縮短了手術(shù)時(shí)間。而對(duì)于側(cè)腦室或血腫腔穿刺的病例，穿刺精度的提高，減少了術(shù)中穿刺的次數(shù)。以上可能是本研究導(dǎo)航組相對(duì)于徒手組手術(shù)時(shí)間縮短的主要原因，這與Yan等[11]以及Alazri等[10]的研究結(jié)論一致。但在本研究中2組手術(shù)時(shí)間的差異尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此需要有更多的病例及研究來(lái)進(jìn)一步論證。

在手術(shù)的療效方面，有文獻(xiàn)表明神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下的微創(chuàng)手術(shù)清除顱腦損傷性腦內(nèi)血腫，對(duì)于減小術(shù)后腦水腫及降低ICP有幫助[9]。在本研究中，神經(jīng)導(dǎo)航組的術(shù)后24 h GCS評(píng)分高于傳統(tǒng)徒手組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與導(dǎo)航組病例病情相對(duì)徒手組輕，術(shù)前的GCS評(píng)分相對(duì)徒手組病例高有關(guān)，并且2組間術(shù)后3個(gè)月的GOS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在本研究中尚不能認(rèn)為神經(jīng)導(dǎo)航能改善重癥神經(jīng)創(chuàng)傷性疾病急診救治的療效與預(yù)后。

對(duì)于側(cè)腦室穿刺，已有相應(yīng)的報(bào)道認(rèn)為神經(jīng)導(dǎo)航輔助能夠提高穿刺的精度，并且減少術(shù)中穿刺的次數(shù)，特別是對(duì)于狹小腦室的穿刺，神經(jīng)導(dǎo)航輔助的意義更明顯[10,16]。在本研究中也有相應(yīng)的體現(xiàn)，導(dǎo)航組的穿刺精度優(yōu)秀比例為83.3%，而徒手組為64.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為本研究中尚未針對(duì)狹小腦室的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析是原因之一。

表2 2組額角側(cè)腦室穿刺置管引流病例統(tǒng)計(jì)對(duì)比[例（%）]

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)創(chuàng)傷性疾病的急診手術(shù)救治，對(duì)于提高顱內(nèi)病灶定位及穿刺的精度、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)創(chuàng)傷可能具有幫助，特別是對(duì)于狹小腦室穿刺及腦深部血腫的病例。目前尚不能認(rèn)為神經(jīng)導(dǎo)航輔助對(duì)改善病情預(yù)后具有顯著意義，需更多的病例與針對(duì)性的研究進(jìn)一步論證。

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