探討腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與單純硬膜外麻醉的臨床麻醉效果

盧揚眉

[摘要] 目的 評價腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與單純硬膜外麻醉的臨床麻醉效果。 方法 方便2015年2月—2017年2月該院擇期手術(shù)對象94例，采用隨機編號分組。A組47例，單純硬膜外麻醉，B組47例，腰硬聯(lián)合麻醉。對比麻醉阻滯失敗率，術(shù)中血壓與心率極值差，并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組均未見阻滯失敗。B組HR、SBP、DBP極值差與呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率分別為（7.51±1.64）次/min、（17.43±5.44）mmHg、（13.46±5.46）mmHg、27.66%低于A組（11.46±5.46）次/min、（23.36±6.37）mmHg、（18.25±5.43）mmHg、57.45%，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.66、3.76、4.30，χ2=8.54，P=0.000、0.000、0.000、0.003<0.05）。結(jié)論 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉相較于單純硬膜外麻醉，有助于呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

[關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉；單純硬膜外麻醉；麻醉效果

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（a）-0045-03

Investigation of the Clinical Effect of Spinal Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia and Simple Epidural Anesthesia

LU Yang-mei

Department of Anesthesiology， Jinan Hospital， Fuzhou， Fujian Province， 350014 China

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the clinical anesthesia effect of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia. Methods February 2015 to February 2017， 94 cases in the hospital were convenient selected， using random number grouping. Group A of 47 cases， simple epidural anesthesia， group B of 47 cases， combined spinal and epidural anesthesia. Comparing the failure rate of anesthesia block， the intraoperative blood pressure and heart rate extreme difference， the incidence of complications. Results The two groups had no block failure. HR， SBP， DBP and the incidences of respiratory and circulatory disorders of group B were（7.51±1.64） times/min，（17.43±5.44）mmHg，（13.46 ±5.46）mmHg， 27.66% lower than that of group A of（11.46 ±5.46）times/min，（23.36±6.37） mmHg，（18.25±5.43） mmHg， 57.45%， the difference was statistically significant（t=5.66，3.76，4.30，χ2=8.54， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.003<0.05）. Conclusion The combined spinal epidural anesthesia compared with epidural anesthesia， contribute to stable respiration and circulation.

[Key words] Combined spinal and epidural anesthesia； Epidural anesthesia alone； Anesthetic effect

手術(shù)是一種高風險性的治療手段，存在并發(fā)癥。麻醉管理是手術(shù)管理的重要組成部分，麻醉質(zhì)量直接影響手術(shù)安全，麻醉質(zhì)量不佳甚至會直接導致手術(shù)失敗[1]。大量研究顯示，麻醉與術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂、術(shù)中低體溫、術(shù)后認知功能障礙等并發(fā)癥關(guān)系密切。麻醉本身也存在不良反應(yīng)，影響患者對醫(yī)院的滿意度評價、對麻醉的觀感。單純硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉阻滯麻醉是當前下肢手術(shù)、剖宮產(chǎn)常用的麻醉方式，目前針對兩種手術(shù)的麻醉效果研究主要集中在術(shù)中血流動力學方面。該次研究嘗試以2015年2月—2017年2月醫(yī)院擇期手術(shù)對象94例入組，從術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥以及麻醉不良反應(yīng)等方面，綜合評價腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉與單純硬膜外麻醉的臨床麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取醫(yī)院擇期手術(shù)對象入組。納入標準：①擇期下肢手術(shù)，常見的疾病類型，如脛腓骨骨折等；②單側(cè)發(fā)??；③ASAⅠ～Ⅱ級，低風險；④初次手術(shù)；⑤符合腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉適應(yīng)證；⑥可以耐受；⑦認知精神正常，可配合調(diào)查研究；⑧知情同意。排除標準：①拒絕參與研究；②ASAⅢ～Ⅳ級；③麻醉禁忌證，或存在相關(guān)藥物禁忌證；④無法配合調(diào)查，如視聽說障礙；⑤較大的穿刺失敗風險；⑥有硬膜外麻醉病史；⑦原發(fā)性認知精神障礙，合并原發(fā)心腦血管疾病。入選對象94例，采用隨機編號分組。A組47例，單純硬膜外麻醉，其中男30例、女17例，年齡26～64歲，平均（40.1±5.7）歲。ASA風險：Ⅰ級25例、Ⅱ級22例。脛腓骨骨折24例、股骨骨折23例。身高體重指數(shù)（BMI）（23.1±1.7）kg/m2。左側(cè)25例，右側(cè)22例。B組47例，腰硬聯(lián)合麻醉，其中男31例、女16例，年齡25～63歲，平均（40.6±5.1）歲。ASA風險：Ⅰ級24例、Ⅱ級23例。脛腓骨骨折22例，股骨骨折25例。BMI（23.2±1.7）kg/m2。左側(cè)23例，右側(cè)24例。兩組對象年齡、性別、ASA分級、疾病以及手術(shù)類型等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究經(jīng)過了倫理委員會批準。

1.2 方法

術(shù)前30 min靜注咪達唑侖（國藥準字H20031037）（術(shù)前準備2.5～5 mg，麻醉誘導5～10 mg）+0.9%生理鹽水稀釋至1 mg/mL，0.05 mg/kg。A組：采用持續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥位L2～4棘突間隙穿刺。入室開放靜脈通道，預充代斯（國藥準字H20103267）（含羥乙基淀粉130/0.4 6 g和氯化鈉0.9 g），開始的10～20 mL，應(yīng)緩慢輸入，無過敏反應(yīng)，可持續(xù)輸注。鼻導管吸氧（4～5 L/min），L2～L3或L3～L4穿刺，直入法，待阻力消失，見清亮腦脊液流出，提示穿刺成功，測試感覺阻滯平面、下肢運動以及VAS評分，置管深度3.5～5.0 cm，注入1.75%利多卡因（國藥準字H37021596）20 mL+0.75%羅哌卡因（國藥準字H20090271）10 mL，到手術(shù)切皮，不小于10 min。B組：采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，側(cè)臥位穿刺，穿刺L3～L4間隙，向蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%羅哌卡因1.6 mL+10%葡萄糖0.8 mL。抽出腰麻針后，向頭端硬膜外置管3 cm，固定硬膜外導管后，推注40 s換仰臥位，15 min后，經(jīng)導管硬膜外應(yīng)用2%利多卡因2 mL，評價阻滯平面情況，感覺低于T8平面，向硬膜外追加1.5%利羅因（自行配置，由2%鹽酸利多卡因與0.75%羅哌卡因按照3：4配置）5 mL+2%鹽酸利多卡因15 mL+0.75%羅哌卡因5 mL，必要時追加5 mL，術(shù)中10 mL/（kg·h）靜脈輸注乳酸林格氏液（國藥準字H20064929）。術(shù)中常規(guī)處理高低血壓、呼吸循環(huán)紊亂等異常情況。

1.3 觀察指標

麻醉阻滯失敗率，術(shù)中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）的極值（峰值與谷值差值）。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)中低體溫、術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂、術(shù)中高低血壓、術(shù)后認知功能障礙等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行計算，血壓與心率的極值服從正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，麻醉阻滯失敗以及并發(fā)癥發(fā)生情況采用χ2檢驗組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學指標

兩組均未見阻滯失敗。B組HR、SBP、DBP極值差低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

B組術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

有關(guān)于硬膜外以及腰硬聯(lián)合麻醉的對比研究并不少見，該次研究顯示，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉B組HR、SBP、DBP極值差分別為（7.51±1.64）次/min、（17.43±5.44）mmHg、（13.46±5.46）mmHg低于單純硬膜外組A組（11.46±5.46）次/min、（23.36±6.37）mmHg、（18.25±5.43）mmHg（P<0.05）。其他學者也得出類似的結(jié)果，腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中血壓、心率較基礎(chǔ)值的上升幅度低于單純硬膜外組。一項meta分析顯示，腰硬聯(lián)合在預防低血壓[RR=2.63，95%CI（1.86，3.71）]方面有優(yōu)勢，另一項meta分析也得出類似的結(jié)論，低血壓發(fā)生率顯著下降[OR=0.49，95%CI（0.29，0.81）][2-3]。腰硬聯(lián)合麻醉能夠獲得更穩(wěn)定的生理狀態(tài)，對于嚴重并發(fā)癥的預防有積極意義，出現(xiàn)肺部感染、深靜脈感染發(fā)生率等并發(fā)癥發(fā)生率較對照組由30.0%下降到7.5%[4]。特別是那些高風險手術(shù)的對象，呼吸循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，有助于降低心肌梗死等心血管事件、腦梗死等腦血管事件發(fā)生風險，有文獻報道顯示心肌梗死的發(fā)生與術(shù)中急性循環(huán)紊亂關(guān)系密切[5]。更為穩(wěn)定呼吸循環(huán)，可減輕缺氧缺血損失，維持正常穩(wěn)定的器官灌注。

從并發(fā)癥來看，B組術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂發(fā)生率為27.66%低于A組57.45%，不同學者調(diào)查的結(jié)果存在較大的差異，這與流行病學、評價標準差異有關(guān)。也有報道顯示，腰硬聯(lián)合麻醉有助于降低認知障礙等其他并發(fā)癥發(fā)生風險，該次研究未得出類似的結(jié)論，可能與對象主要為中青年人有關(guān)。有研究顯示，腰硬聯(lián)合麻醉骨科大手術(shù)患者的術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率約為5%～10%[6]。這些并發(fā)癥的發(fā)生不僅與麻醉有關(guān)，還與其他因素有關(guān)。如術(shù)中低體溫與手術(shù)時間、沖洗量、保溫措施的落實等因素有關(guān)[7]。

需注意的是，該組盡管未見阻滯失敗，但有報道顯示腰麻的阻滯平面控制難度較大，有報道顯示腰硬聯(lián)合麻醉的失敗率約為1%，失敗率相對較高，對麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平提出了更高的要求，在術(shù)前需要進行更細致的檢查，評價失敗風險[8]。

綜上，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉相較于單純硬膜外麻醉，有助于呼吸循環(huán)穩(wěn)定。

[參考文獻]

[1] 薛增明，馬長生.2014年歐洲心臟病學會和歐洲麻醉學會非心臟手術(shù)心血管風險評估和管理指南解讀[J].中國實用內(nèi)科雜志，2015，35（1）：42-44.

[2] 羅雪梅.硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年股骨頭置換術(shù)的系統(tǒng)評價[J].中國臨床藥理學與治療學，2014，19（8）：890-897.

[3] 刁敏，柳慧，林雪梅.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)有效性及安全性的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2014，14（10）：1218-1224.

[4] 陸曉剛，李忠全，瞿登紅.不同麻醉方式用于老年全髖置換術(shù)效果對比研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2014，42（2）：209-211.

[5] 況春燕，田曉濱.關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)心肌梗死死亡三例報道并文獻復習[J].中華全科醫(yī)學，2015，18（21）：2604-2606.

[6] 陳怡霏，段曉霞，彭鋼，等.麻醉方式與術(shù)后澹妄、術(shù)后認知功能障礙關(guān)系的Meta分析[J].海南醫(yī)學院學報，2016，22（4）：404-407.

[7] 徐彥，陳茜，陸建平，等.術(shù)后蘇醒室低體溫發(fā)生率及危險因素[J].復旦學報，2016，43（3）：302-305.

[8] 路江松.硬膜外阻滯用于胸腰椎手術(shù)麻醉100例臨床效果分析[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（4）：42-44.

（收稿日期：2017-12-02）