從開(kāi)闔樞理論探討血府逐瘀湯臨床驗(yàn)案4則*

門(mén)艷芳，吳 波

血府逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》[1]，由當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草等11味藥物組成。方中桃紅四物湯開(kāi)少陰樞、四逆散開(kāi)少陽(yáng)樞，加桔梗之升、川牛膝之降，一升一降，以宣暢氣機(jī)，條達(dá)氣血，可謂配伍精當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)。舉例如下。

1 頭痛

患者女性，51歲。2016年9月11日初診。主訴：陣發(fā)性頭痛3月余，加重7 d。

現(xiàn)病史：患者3月前活動(dòng)后出現(xiàn)頭痛，未用藥，7天前頭痛加重，兩側(cè)疼痛為主，下午重，偶有頭暈，頭昏沉感，心煩，失眠，足跟部疼痛、行走困難，腰部及膝關(guān)節(jié)疼痛，晨起口干，口苦，平素易怒，納眠可，小便頻，大便可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弦細(xì)。

治則：樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，清熱活血止痛。

處方：血府逐瘀湯合川連茯苓湯加減。

用藥：桃仁 9 g，紅花 9 g，川芎 12 g，赤芍 9 g，白芍 9 g，生地 9 g，炒當(dāng)歸 12 g，柴胡 12 g，炒枳殼12 g，桔梗 12 g，川牛膝 12 g，炒黃連 9 g，制遠(yuǎn)志12 g，通草 9 g，麥門(mén)冬 18 g，炒黃芩 9 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2診：患者頭痛明顯減輕，足跟及腰部無(wú)明顯不適，余諸癥無(wú)。

按：少陽(yáng)為三陽(yáng)樞，病則水火升降失調(diào)，頭部?jī)蓚?cè)屬少陽(yáng)經(jīng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，相火郁而不降，循少陽(yáng)經(jīng)，故頭兩側(cè)疼痛、頭昏沉感，口干口苦，心煩，脈弦。少陰樞轉(zhuǎn)不利，故而水不上承，瘀積于下而致足跟部疼痛、行走困難，腰部及膝關(guān)節(jié)疼痛。血府逐瘀湯中四逆散開(kāi)少陽(yáng)樞，桃紅四物湯開(kāi)少陰樞，全身氣血流通則水升火降，合用川連茯苓湯，寒水可解，郁火得清，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，諸癥消除。

2 郁證

患者女性，45歲。2016年12月12日初診。

主訴：情緒不寧3年余，加重10余日。

現(xiàn)病史：患者3 a來(lái)反復(fù)出現(xiàn)情緒煩躁，近10余天加重，情緒不寧，急躁易怒，煩躁不安，多疑，神疲乏力，喜太息，脅脹不舒，心悸，多夢(mèng)，氣短，口干，納少，眠差易醒，小便頻，大便4～5日一行，月經(jīng)周期正常，量少，血色偏暗，舌質(zhì)紅，苔薄、有裂紋，脈弦細(xì)。

治則：活血解郁，調(diào)暢氣機(jī)。

處方：血府逐瘀湯加減

用藥：桃仁 10 g，紅花 9 g，川芎 12 g，桔梗 12 g，川牛膝 12 g，柴胡 12 g，炒枳殼 12 g，赤芍 10 g，生地12 g，炒當(dāng)歸 12 g，白芍 12 g，炙甘草 6 g。6 劑，水煎服，每日1劑。

2診：6劑服后患者癥狀明顯減輕，煩躁基本消失，睡眠明顯改善。

按：郁證多因情志不舒、氣機(jī)瘀滯，發(fā)病與肝的關(guān)系最為密切。肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)是其主要病機(jī)。郁證的治法遵從《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！盵2]強(qiáng)調(diào)理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)之法。胸中血瘀，則肝經(jīng)循胸脅氣機(jī)阻滯，少陽(yáng)、少陰樞機(jī)不利，不能轉(zhuǎn)樞司開(kāi)闔。血府逐瘀湯中四逆散開(kāi)少陽(yáng)樞，桃紅四物湯補(bǔ)血活血，主治少陰，陰陽(yáng)樞開(kāi)，全身氣機(jī)調(diào)暢，郁證自解。

3 虛勞

患者女性，47歲。2016年12月3日初診。

主訴：乏力1年余。

現(xiàn)病史：患者自1 a前自覺(jué)乏力，活動(dòng)后明顯，近1周尤甚，活動(dòng)后頭痛，雙下肢沉重感且發(fā)涼，口干，近幾月反復(fù)口腔潰瘍，偶有惡心，無(wú)嘔吐，咳嗽，無(wú)痰，納眠可，大便稀、不成形，小便正常，停經(jīng)半年，既往月經(jīng)量少、色淡，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈沉。

治則：行氣活血補(bǔ)虛。

處方：血府逐瘀湯加減。

用藥：桃仁 10 g，紅花 9 g，川芎 12 g，生地 9 g，白芷 12 g，炒當(dāng)歸 9 g，白芍 12 g，赤芍 9 g，生黃芪15 g，炒白術(shù) 12 g，細(xì)辛 3 g，炙甘草 6 g，桔梗 12 g，川牛膝12 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2診：2016年12月10日。患者7劑后諸癥緩解，雙下肢仍覺(jué)發(fā)涼，小便調(diào)、大便偏稀，舌質(zhì)暗、苔薄，脈關(guān)遲弱。上方中炒當(dāng)歸改為12 g，炒白術(shù)改為15 g，繼用 7 劑。

3診：2016年12月24日。上方服用1劑后月經(jīng)至，月經(jīng)量少，大便仍偏稀，后背時(shí)有疼痛。舌質(zhì)淡紅、苔薄，尺脈弱。上方炒白術(shù)改為30 g，繼用7劑。

4診：7劑后患者乏力等癥消失，月經(jīng)基本正常。

按：腎為先天之本，患者年近七七，腎氣不足，如《素問(wèn)·上古天真論》[2]所論：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！惫驶颊咴陆?jīng)提前停止。少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)不能調(diào)達(dá)，清氣不能上提，故身體乏力明顯；少陰樞機(jī)不利，心腎水火升降失調(diào)，上下不可交融，心火在上則口干、口腔潰瘍等，腎水在下，水濕停留，水道不通，故大便稀薄，肢體沉重。方用血府逐瘀湯行氣活血，開(kāi)少陽(yáng)、少陰樞機(jī)，另加補(bǔ)虛培元藥，樞機(jī)開(kāi)，補(bǔ)益得，疾病向愈。

4 痤瘡

患者女性，32歲。2016年12月6日初診。

主訴：面部痤瘡1月。

現(xiàn)病史：患者近1月前額及面部?jī)蓚?cè)出現(xiàn)痤瘡，大小不等，散在分布，無(wú)疼痛、瘙癢。患者停止哺乳后3月月經(jīng)方至，量少，持續(xù)2 d，舌質(zhì)紅、苔薄，脈左關(guān)尺弱、寸弦，既往乳腺增生病史。

治則：行氣活血，化瘀通絡(luò)。

處方：血府逐瘀湯加減。

用藥：桃仁 9 g，紅花 9 g，桔梗 12 g，川牛膝12 g，柴胡 12 g，炒枳殼 12 g，生地 9 g，赤芍 9 g，川芎12 g，杭白芍12 g，炒當(dāng)歸12 g，炙甘草9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2診：2016年12月15日。7劑盡服后面部痤瘡明顯減少，大便偏稀，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈關(guān)尺弱。上方生地改熟地黃9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

3診：2017年1月6日。面部痤瘡減輕，月經(jīng)至。納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔薄，脈關(guān)尺弱。上方加黃精 30 g，菟絲子 30 g，懷牛膝 15 g，枸杞 30 g，熟地黃改生地9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

按：皮膚病與三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞關(guān)系密切，太陽(yáng)主表，陽(yáng)明主闔，少陽(yáng)主樞，陽(yáng)明得蓄，太陽(yáng)外達(dá)，少陽(yáng)轉(zhuǎn)樞則升降出入?yún)f(xié)調(diào)。少陽(yáng)樞機(jī)不利，太陽(yáng)開(kāi)發(fā)失常，衛(wèi)氣不能正常濡潤(rùn)肌膚，陽(yáng)明蓄熱郁于頭面，發(fā)為痤瘡。血府逐瘀湯中四逆散開(kāi)少陽(yáng)樞機(jī)，行面部郁熱，疏通衛(wèi)氣熏膚充身澤毛作用，熱去癥狀減輕，后加入黃精、菟絲子、牛膝、熟地黃、枸杞等溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物后，增強(qiáng)其溫腎功用，月經(jīng)至。

5 討論

開(kāi)闔樞理論源自?xún)?nèi)經(jīng)三陰三陽(yáng)，開(kāi)闔樞理論最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》及《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·根結(jié)》，從三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞圖可看出，太陽(yáng)在東北，冬至過(guò)后陽(yáng)氣上升，為陽(yáng)之開(kāi)；陽(yáng)明在西北，陽(yáng)氣漸收，藏合于陰，為陽(yáng)之闔；少陽(yáng)在東南，夏至陽(yáng)氣回歸，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)樞，為陽(yáng)之樞。太陰在西南，夏至以后陰氣生長(zhǎng)，為陰之開(kāi)；厥陰居?xùn)|向南，陰氣漸消，并合于陽(yáng)，為陰之樞闔；少陰在正北，冬至一陽(yáng)生，為陰之樞[2]。

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》之后，開(kāi)闔樞理論得到重視，歷代醫(yī)家對(duì)開(kāi)闔樞理論的內(nèi)容進(jìn)行了頗多注解，明清時(shí)期為盛。張志聰在《素問(wèn)集注》中提出了依據(jù)陰陽(yáng)氣的多少以劃分三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞，“太陽(yáng)者，為盛陽(yáng)之氣，故主開(kāi)；陽(yáng)明合于二陽(yáng)之間，故主合；少陽(yáng)乃初出之氣，故主樞……太陰者三陰也，為陰之盛，故主開(kāi)；厥陰為兩陰之交盡，故主合；少陰為一陰之初生，故主樞”。吳昆在《素問(wèn)吳注》則主要從三陰三陽(yáng)的生理功能方面闡釋?zhuān)M(jìn)而總結(jié)出“太陽(yáng)在表，敷暢陽(yáng)氣；陽(yáng)明在里，受納陽(yáng)氣；少陽(yáng)在表里之間，轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣；太陰居中，敷布陰氣；厥陰謂之盡陰，受納厥陰之氣；少陰為腎，精氣充滿(mǎn)，則脾職其開(kāi)，肝職其闔，腎氣不充，則開(kāi)闔失常，是少陰為樞軸也”。黃元御《素問(wèn)懸解》中提到陰陽(yáng)的盛衰不同，以此劃定開(kāi)闔樞三陰三陽(yáng)，“太陽(yáng)，陽(yáng)之將衰，故為開(kāi)；陽(yáng)明，陽(yáng)之盛極，故為闔；少陽(yáng)，陽(yáng)之未盛亦未衰，故為樞…太陰，陰之將衰，為開(kāi)；厥陰，陰之盛極，為闔；少陰，陰之未盛亦未衰，故為樞”。

三陰三陽(yáng)中，三陽(yáng)在外，太陽(yáng)布散陽(yáng)氣，陽(yáng)明蓄積陽(yáng)氣，少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)陽(yáng)氣出入，陽(yáng)氣流行四周；三陰在內(nèi)，太陰敷布陰氣，厥陰聚集陰氣，少陰樞轉(zhuǎn)水火之機(jī)，陰氣滋潤(rùn)五臟，氣血運(yùn)行、經(jīng)脈通暢。三陰三陽(yáng)在開(kāi)闔樞功能相互協(xié)調(diào)下，使機(jī)體陰平陽(yáng)秘，五臟協(xié)調(diào)，經(jīng)脈氣機(jī)通達(dá)。少陰樞與少陽(yáng)樞是全身氣化運(yùn)動(dòng)的樞紐，對(duì)全身氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)起著重要作用，樞如轉(zhuǎn)紐，舍樞則不開(kāi)闔，開(kāi)闔的作用依賴(lài)樞機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)維系，一身陰陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)，全賴(lài)開(kāi)闔樞運(yùn)動(dòng)。顧植山教授將三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞的時(shí)空方位標(biāo)示于太極圖，形成了三陰三陽(yáng)的太極時(shí)相圖，見(jiàn)如圖1、圖2，形象表達(dá)了六經(jīng)各自屬性和不同特點(diǎn)，為臨床辨證提供了新思路。

圖1 三陰三陽(yáng)太極時(shí)相Fig.1 Taiji time phase of 3 yin and 3 yang

圖2 三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞Fig.2 Open and closed of 3 yin and 3 yang

血府逐瘀湯由桃紅四物湯合四逆散加入桔梗、牛膝而成。其中桃紅四物湯補(bǔ)血活血主治少陰；四逆散疏肝理氣主治少陽(yáng)；桔梗、牛膝，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，全身氣機(jī)得行[3]。全方組合在一起，運(yùn)轉(zhuǎn)少陰樞及少陽(yáng)樞，氣血陰陽(yáng)同治，恢復(fù)陰陽(yáng)平衡。顧教授應(yīng)用血府逐瘀湯治療樞機(jī)不利導(dǎo)致的各種疾病，并不拘泥于上述幾種。上述病案雖疾病不同，但皆屬樞機(jī)不利，因此皆用血府逐瘀湯加減用之，能取得不錯(cuò)的療效。

[1] 清·王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1995.

[2] 方藥中.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)運(yùn)氣七篇講解[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[3] 陶國(guó)水.用“開(kāi)闔樞”理論方解血府逐瘀湯[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào),2015-03-11(005).