認(rèn)知行為療法對(duì)膀胱癌根治術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的影響

雷奕 黃英凡吳蕓 陳振蘭

膀胱癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，主要治療方法是手術(shù)、放療及化療等，術(shù)后化療患者常伴有負(fù)性情緒，睡眠亦受一定影響。認(rèn)知行為療法是一種治療失眠癥較有效的非藥物治療措施。研究報(bào)道，認(rèn)知行為療法可改善失眠癥患者生理功能、心理健康和社會(huì)功能［1-2］。本研究觀察認(rèn)知行為療法在膀胱癌根治術(shù)后患者焦慮及睡眠質(zhì)量的臨床應(yīng)用效果，以期為膀胱癌的臨床護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2017年10月于我院診治的膀胱癌根治患者80例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡≥18歲；⑵首次接受膀胱癌根治術(shù)；⑶術(shù)后無(wú)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥；⑷意識(shí)清楚；⑸預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在言語(yǔ)及聽(tīng)力障礙、有精神疾病史；⑵有嚴(yán)重心、腦、肺等器官損害；⑶因故中途退出或不遵循試驗(yàn)要求者。將80例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組40例，其中男性59例，女性21例，平均年齡（63.69±9.51）歲。所有患者均知情同意并且簽署知情同意書(shū)。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)方式、化療方式等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括生命體征觀察、霧化吸入、飲食護(hù)理、引流管護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和心理調(diào)適等措施。

1.2.2 觀察組 干預(yù)前準(zhǔn)備：實(shí)施干預(yù)前組建研究團(tuán)隊(duì)，制定干預(yù)流程并培訓(xùn)。具體內(nèi)容：⑴由1名副主任護(hù)師和1名具備國(guó)家2級(jí)心理咨詢師資格并從事臨床護(hù)理工作10年以上的主管護(hù)師組成指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，由1名碩士研究生、2名從事泌尿臨床護(hù)理工作至少5年的護(hù)士組成研究團(tuán)隊(duì)；⑵為保證干預(yù)措施質(zhì)量和減少不同實(shí)施者間的差異，干預(yù)實(shí)施者指定1名經(jīng)心理學(xué)專家培訓(xùn)的研究者統(tǒng)一完成，由2名臨床護(hù)士進(jìn)行日常監(jiān)督、指導(dǎo)，保證患者依從性，1名研究者統(tǒng)一收集資料；⑶由專家顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)對(duì)干預(yù)實(shí)施者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括膀胱癌患者術(shù)后睡眠認(rèn)知行為療法的具體操作流程、可能出現(xiàn)的問(wèn)題和解決措施等。

觀察組患者除接受與對(duì)照組相同的常規(guī)護(hù)理外，于術(shù)后第1天開(kāi)始接受認(rèn)知行為干預(yù)措施。本次共進(jìn)行3次干預(yù)，每周1次，每次40～60 min。⑴確認(rèn)階段。于術(shù)后第1天進(jìn)行第1次干預(yù)，主要內(nèi)容為睡眠衛(wèi)生教育和認(rèn)知重建，基于睡眠個(gè)人信念和態(tài)度量表（beliefs and attitudes about sleep s cale，DBAS）調(diào)查、確定患者關(guān)于睡眠的錯(cuò)誤觀念，并糾正錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知。通過(guò)睡眠衛(wèi)生教育及認(rèn)知重建建立良好的睡眠習(xí)慣。⑵幫助和改變階段。于術(shù)后第2～6天進(jìn)行第2次干預(yù)。主要為刺激控制，規(guī)定白天休息時(shí)間（13：00～14：30臥床休息），并根據(jù)自身情況，鼓勵(lì)日間下床活動(dòng)，強(qiáng)化規(guī)律的睡眠-覺(jué)醒時(shí)間表。⑶鞏固階段。術(shù)后第7天直至出院進(jìn)行干預(yù)。主要內(nèi)容為指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，講解訓(xùn)練的整體流程，指導(dǎo)做好訓(xùn)練前準(zhǔn)備；囑患者思想集中、排除雜念；指導(dǎo)患者跟隨MP3中存儲(chǔ)的自我放松教程（中華醫(yī)學(xué)會(huì)音響出版社出版）行漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練；由干預(yù)實(shí)施者指導(dǎo)患者放松，患者取仰臥位，足外展，雙手置于身體兩側(cè)，放松順序?yàn)榍氨邸㈩^面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)面部肌肉放松，每天練習(xí)2 次（16：00～17：00 和 20：30～21：30），每次 20 min，直至出院。訓(xùn)練時(shí)間以不影響患者治療為宜。訓(xùn)練有效標(biāo)準(zhǔn)為面部無(wú)表情，各肌肉均處于松弛狀態(tài)，肢體和頸部張力減低，呼吸變慢，脈搏減慢。同時(shí)評(píng)價(jià)患者是否糾正錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知、是否出現(xiàn)新的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

兩組研究對(duì)象的干預(yù)時(shí)間均為3周（術(shù)后第1 d至第21 d）。于術(shù)后第1天和術(shù)后第21天由指定研究者發(fā)放焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）［3］和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）［4］，如患者不能完成評(píng)估，由調(diào)查者或其照護(hù)人員協(xié)助完成，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，回收率和有效率均為100%。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用SAS［3］評(píng)估患者的焦慮狀態(tài)，該量表包括20個(gè)條目，每項(xiàng)評(píng)分為1～4分，根據(jù)Zung氏標(biāo)準(zhǔn)，50分以上定義為焦慮狀態(tài)。

采用PSQI［4］評(píng)定患者的睡眠質(zhì)量。該量表由18個(gè)自評(píng)條目（參與評(píng)分）和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成（不參與評(píng)分），18個(gè)參與評(píng)價(jià)的自評(píng)條目分包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，總分0～21分，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差，總分＞7分提示患者存在睡眠障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組的SAS總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.740，P=0.462），干預(yù)后兩組SAS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.299，P=0.024）。但干預(yù)前后兩組的SAS總分差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.329，P=0.188），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者PSQI評(píng)分比較

干預(yù)前兩組PSQI各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者的PSQI總分顯著低于對(duì)照組（t=6.20，P＜0.001）；干預(yù)前后兩組 PSQI評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.51，P=0.01）。從各維度看，觀察組患者睡眠質(zhì)量、催眠藥物兩個(gè)維度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而干預(yù)前后兩組睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評(píng)分差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較［（±s），分］

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分比較［（±s），分］

#差值＝干預(yù)前評(píng)分-干預(yù)后評(píng)分

組別 n觀察組 40對(duì)照組 40 t干預(yù)前 干預(yù)后 差值#56.18±7.56 54.13±5.79 2.05±4.95 54.95±7.24 51.38±4.29 3.58±5.30 0.740 2.299 -1.329 P 0.462 0.024 0.188

3 討論

3.1 膀胱癌根治術(shù)后患者存在焦慮情緒，睡眠質(zhì)量較差

膀胱癌根治術(shù)后患者由于疾病與手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)痛，易沮喪、失落、急躁，進(jìn)而產(chǎn)生緊張、焦慮心理［5］，以及失眠、睡眠相退后、睡眠覺(jué)醒節(jié)律紊亂等，影響患者生活質(zhì)量。研究顯示，30%～50%的癌癥患者存在失眠現(xiàn)象［6-8］。Breitstein等［6］報(bào)道，住院患者常出現(xiàn)睡眠剝奪情況，可直接造成患者認(rèn)知扭曲。本研究調(diào)查80例膀胱癌術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組患者干預(yù)前SAS總分均大于50分，PSQI總分亦均達(dá)到7分以上，提示兩組患者均存在輕中度焦慮及睡眠障礙，因此如何積極干預(yù)，以減輕患者焦慮情緒，提高睡眠質(zhì)量，是亟需解決的問(wèn)題。

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較［（±s），分］

表2 兩組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較［（±s），分］

#差值＝干預(yù)前評(píng)分-干預(yù)后評(píng)分

項(xiàng)目 對(duì)照組（n=40） 觀察組（n=40） t P睡眠質(zhì)量干預(yù)前 1.35±0.77 1.20±0.51 1.02 0.30干預(yù)后 1.33±0.73 0.95±0.60 2.51 0.01差值 # 0.03±0.53 0.25±0.43 -2.60 0.04睡眠時(shí)間干預(yù)前 0.98±0.66 0.80±0.68 -1.16 0.24干預(yù)后 0.70±0.56 0.43±0.54 2.20 0.03差值 # 0.28±0.59 0.37±0.58 -0.75 0.45入睡時(shí)間干預(yù)前 1.20±0.68 1.05±0.55 1.07 0.28干預(yù)后 1.10±0.59 0.75±0.58 2.65 0.01差值 # 0.10±0.59 0.30±0.68 -1.39 0.16睡眠效率干預(yù)前干預(yù)后差值#1.00±0.64 0.90±0.50 0.10±0.44 0.80±0.60 0.85±0.58-0.50±0.45 1.43 0.41 1.51 0.16 0.68 0.14睡眠障礙干預(yù)前 1.05±0.59 1.00±0.64 0.36 0.71干預(yù)后 0.95±0.55 0.68±0.47 2.38 0.01差值 # 0.10±0.63 0.32±0.69 -1.51 0.13催眠藥物干預(yù)前 0.28±0.41 0.30±0.46 0.24 0.80干預(yù)后 0.25±0.43 0.08±0.26 2.15 0.03差值# 0.03±0.15 0.23±0.42 -2.80 ＜0.01日間功能障礙干預(yù)前 0.90±0.63 0.88±0.56 0.18 0.85干預(yù)后 0.93±0.41 0.70±0.46 2.28 0.02差值 # -0.30±0.76 0.18±0.78 -1.15 0.25總分干預(yù)前 8.25±1.94 7.53±1.60 1.78 0.07干預(yù)后 7.53±1.67 5.50±1.30 6.20 ＜0.01差值#0.73±1.55 2.03±1.74 -3.51 0.01

3.2 認(rèn)知行為療法可改善膀胱癌根治術(shù)后患者睡眠質(zhì)量

認(rèn)知行為療法常用的策略包括心理教育、認(rèn)知改造、松弛鍛煉等，其核心是強(qiáng)調(diào)認(rèn)知過(guò)程中情緒和行為的重要作用，通過(guò)幫助改變不合理的認(rèn)知成分，調(diào)整患者錯(cuò)誤、歪曲的思維、信念，擺脫消極觀念，接受新的、正確的思想，以消除不適應(yīng)行為和不良情緒反應(yīng)。行為療法則認(rèn)為，行為是通過(guò)學(xué)習(xí)得來(lái)，常用方法包括松弛訓(xùn)練（漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、松弛想象訓(xùn)練等）、示范法、行為阻斷法等。盧小麗等［9］觀察認(rèn)知行為療法對(duì)改善肝移植術(shù)后患者在重癥監(jiān)護(hù)病房期間焦慮情緒及睡眠質(zhì)量具有良好的效果。李紅等［10］系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)知行為療法對(duì)維持性血液透析患者抑郁、焦慮和生活質(zhì)量的影響，認(rèn)為認(rèn)知行為療法干預(yù)≥2個(gè)月后對(duì)改善患者抑郁、焦慮和提高生活質(zhì)量具有較好的效果。本研究實(shí)施的認(rèn)知行為療法首先通過(guò)調(diào)查改變患者對(duì)睡眠概念的錯(cuò)誤認(rèn)知，糾正錯(cuò)誤睡眠觀念，幫助患者樹(shù)立正確睡眠觀念及良好的睡眠習(xí)慣。再采用漸進(jìn)性肌肉放松療法，通過(guò)對(duì)肌肉進(jìn)行反復(fù)收縮放松的循環(huán)對(duì)照訓(xùn)練，使交感神經(jīng)興奮性降低，全身骨骼肌張力下降，降低心率和血壓，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)對(duì)抗心理應(yīng)激引起的不良心理反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，雖然干預(yù)后觀察組SAS總分高于對(duì)照組，但干預(yù)前后兩組的SAS總分差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示認(rèn)知行為療法可能未改善患者的焦慮狀況，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。而在睡眠質(zhì)量方面，干預(yù)前后兩組PSQI評(píng)分差值以及睡眠質(zhì)量、催眠藥物兩個(gè)維度的評(píng)分差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組得分均顯著低于對(duì)照組，提示認(rèn)知行為療法對(duì)睡眠質(zhì)量有一定改善作用。Savard等［11］在乳腺癌患者的研究中亦發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法可提高患者睡眠質(zhì)量，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，膀胱癌根治術(shù)后患者存在焦慮情緒，睡眠質(zhì)量較差。認(rèn)知行為療法對(duì)改善患者焦慮情緒作用不大，但可一定程度上改善睡眠質(zhì)量。但膀胱癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量受多種因素影響，尤其環(huán)境和心理方面的干擾因素?zé)o法真正排除，因此，如何更客觀、科學(xué)、全面地評(píng)價(jià)，以及針對(duì)不同患者睡眠障礙和焦慮的相關(guān)因素，提出針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，提高睡眠質(zhì)量和緩解焦慮情緒，是今后努力的方向。

［1］ 丁靜，顧穎.住院惡性腫瘤患者睡眠障礙的護(hù)理進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2011，6（4）：193-196.

［2］ Shimodera S，Watanabe N，F(xiàn)urukawa TA，et al.Change in quality of life after brief behavioral therapy for insomnia in concurrent depression：analysis of the effects of a randomized controlled trial［J］.J Clin Sleep Med，2014，10（4）：433-439.

［3］ Zung WW.A rating instrument for anxiety disorders［J］.Psychosom atics，1971，12（6）：371-379.

［4］ Carpenter JS，Andrykowski MA.Psychometric evaluation of the pittsburgh sleep quality index［J］.J Psychosom Res，1998，45（1）：5-13.

［5］ 王小英，張文玲，賴偉紅，等.膀胱癌術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療患者的癥狀特征及困擾分析［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（17）：2032-2036.

［6］ Breitstein J，Penix B，Roth BJ，et al.Intensive sleep deprivation and cognitive behavioral therapy for pharmacother-apy refractory insomnia in a hospitalized patient［J］.J Clin Sleep Med，2014，10（6）：689-690.

［7］ Dhruva A，Paul SM，Cooper BA，et al.A longitudinal study of measures of objective and subjective sleep disturbance in patients with breast cancer before，during，and after radiation therapy［J］.J Pain Symptom Manag，2012.44（2）：215.

［8］ Miaskowski C，Lee K，Dunn L，et al.Sleep-wake circadian activity rhythm parameters and fatigue in oncology patients before the initiation of radiation therapy-268［J］.Cancer Nurs，2011，34（4）：255-268.

［9］ 盧小麗，陳軍軍，唐艷燕.認(rèn)知行為療法對(duì)肝移植術(shù)后患者焦慮情緒及睡眠質(zhì)量的影響［J］.華西醫(yī)學(xué)，2015，30（4）：750-753.

［10］李紅，王浪，趙麗，等.認(rèn)知行為療法對(duì)維持性血液透析患者抑郁、焦慮和生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2017，17（2）：152-161.

［11］Savard J，Ivers H，Savard MH，et al.Is a video-based cognitive behavioral therapy for insomnia as efficacious as a professionally administered treatment in breast cancerResultsof a randomized controlled trial［J］.Sleep，2014，37（8）：1305-14.