中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)治療非酒精性脂肪性肝病

魏功昌，何瑾瑜

（1.陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 楊凌 712100；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是因非過量飲酒因素引起的以肝細(xì)胞彌漫性脂肪樣變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床綜合征，該病起病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，病程較長[1]，因而常被忽視，同時(shí)多項(xiàng)資料顯示NAFLD可能引起動(dòng)脈硬化，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，體質(zhì)學(xué)說以臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血精液為辨證基礎(chǔ)，根據(jù)體質(zhì)特征指導(dǎo)臨床干預(yù)[4-5]，在各種慢性疾病中的應(yīng)用逐漸引起臨床重視。本研究探討體質(zhì)學(xué)說指導(dǎo)下的體質(zhì)辨識(shí)在NAFLD中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年6月－2015年6月我院90例NAFLD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)，1）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：無飲酒史或折合乙醇男性＜140 g/周，女性＜70 g/周，超聲可見彌漫性脂肪肝變影像特點(diǎn)或原因不明的AST、ALT異常升高且持續(xù)半年以上。2）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病及惡性腫瘤者。2）精神意識(shí)障礙者。3）妊娠哺乳期患者。4）兼夾體質(zhì)或特稟質(zhì)患者。隨機(jī)抽簽分為2組，各45例。觀察組，男24例，女21例；年齡（42.28±16.73）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.64±3.29）kg/m2；病程（3.84±2.69）年；輕度14例，中度21例，重度10例。對照組，男22例，女23例；年齡（41.81±17.85）歲；BMI（26.13±2.89）kg/m2；病程（4.02±2.71）年；輕度12例，中度24例，重度9例。2組性別、年齡、BMI、病程及嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：根據(jù)肝功能和血脂指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，若患者AST、ALT、TG及TC未超過臨界值，以改善生活方式為主，囑患者低鹽低脂飲食，堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)。當(dāng)ALT或AST超過正常值上限2倍以上時(shí)，給予口服復(fù)方甘草酸苷，3片/次，3次/d。當(dāng)TC≥6.19 mmol/L時(shí)，口服阿托伐他汀，10 mg/次，1次/d。當(dāng)TG≥2.27 mmol/L時(shí)，口服非若貝特，0.2 g/次，1次/d。均連續(xù)治療2周后復(fù)查。觀察組：1）一般干預(yù)：當(dāng)患者各指標(biāo)未超過臨界值時(shí)，暫不行治療干預(yù)，為患者制定飲食運(yùn)動(dòng)方案：控制飲食，每日攝入熱量＜121 kJ/kg，以1:2:2比例分配三餐，蛋白質(zhì)80～100 g/d，脂肪35～50 g/d，碳水化合物200～300 g/d，減少動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等富含脂肪酸的食物攝入，禁食油炸、高熱量飲食，防止暴飲暴食。指導(dǎo)患者合理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)形式以慢跑、爬山、游泳、跳舞進(jìn)行，4～7次/周，30～60 min/次，以勞累在活動(dòng)后20 min內(nèi)消失為度。2）治療干預(yù)：當(dāng)患者超過臨界值后繼續(xù)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)飲食方案，并根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨證結(jié)果進(jìn)行中醫(yī)方劑治療，體質(zhì)辨證根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[7]，氣虛質(zhì)：黃芪20 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，山藥10 g，陳皮8 g，大棗6枚，甘草6 g；陽虛質(zhì)：附子15 g，黨參15 g，肉桂12 g，茯苓10 g，菟絲子10 g，杜仲10 g，龍骨8 g；陰虛質(zhì)：熟地黃20 g，吳茱萸12 g，牡丹皮10 g，山藥10 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，女貞子10 g，桑椹子8 g；痰濕質(zhì)：澤瀉20 g，半夏15 g，防己12 g，黃芪12 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)8 g，甘草6 g；血瘀質(zhì)：桃仁15 g，紅花12 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，牛膝8 g，桔梗8 g，赤芍8 g，丹參8 g。均加水600 mL，取汁400 mL，分2次口服，1劑/d，每2周復(fù)診1次，根據(jù)病情辨證調(diào)整處方后再繼續(xù)煎藥服用。連續(xù)治療干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療結(jié)束時(shí)評估療效[8]。臨床治愈：臨床癥狀消失，AST、ALT、TG、TC正常，超聲檢查無異常；顯效：臨床癥狀明顯改善，AST、ALT較治療前降低≥50%、TG降低≥40%、TC降低≥20%；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，AST、ALT較治療前降低≥20%，TG降低≥20%，TC降低≥10%；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。以（臨床治愈+顯效）計(jì)算顯效率。治療結(jié)束后即進(jìn)入隨訪，排除失訪病例后，記錄心腦血管事件發(fā)生情況，心腦血管事件包括心率失常、心肌梗死、心肌缺血、腦梗死、腦出血等。分別在治療前（入院時(shí)）、治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后2年檢測患者AST、ALT、TG及TC水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多時(shí)點(diǎn)對比采用重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，心血管事件發(fā)生情況采用Kaplan Meier生存曲線描述，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肝功能和血脂水平比較 見表1。

表1 2組治療前后肝功能和血脂水平比較（ ）

表1 2組治療前后肝功能和血脂水平比較（ ）

注：與治療前比較，# P＜0.05，與對照組比較，△P＜0.05

組 別 指標(biāo) 治療前 治療結(jié)束時(shí) 治療結(jié)束后2年觀察組（n = 44）AST/（u/L） 69.47±10.25 36.03±8.57#△ 31.69±13.36#△ALT/（u/L） 70.31±14.58 37.34±10.62#△ 33.13±12.28#△TG/（mmol/L） 2.94±1.68 2.03±1.21 1.58±1.07 TC/（mmol/L） 5.13±2.24 4.34±1.28# 4.11±0.92#對照組（n = 43）AST/（u/L） 71.08±11.21 41.32±10.23# 37.78±12.60#ALT/（u/L） 72.71±15.04 49.14±13.16# 38.49±10.12#TG/（mmol/L） 3.01±1.81 2.59±1.17 2.51±1.12 TC/（mmol/L） 5.08±1.97 5.01±1.88 4.79±1.75

2.2 2組臨床療效結(jié)果比較 見表2。

表2 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 45） 例

2.3 2組隨訪結(jié)果比較 2組均隨訪2年，觀察組失訪1例，發(fā)生心律失常4例，心肌缺血2例，心肌梗死1例，共發(fā)生心血管事件7例，發(fā)生率15.91%（7/44），無死亡病例。對照組失訪2例，發(fā)生心律失常9例，心肌缺血4例，心肌梗死2例，共發(fā)生心血管事件15例，其中1例因急性心肌梗死死亡，心血管事件發(fā)生率34.88%（15/43）。觀察組心血管事件發(fā)生率較對照組顯著降低（χ2= 4.144，P＜0.05）。

3 討論

本研究根據(jù)不同中醫(yī)體質(zhì)治療NAFLD，在完善飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)方劑治療干預(yù)，結(jié)果顯示患者出院后肝功能和TG、TC均得到顯著改善，心血管事件發(fā)生率較對照組也顯著降低，提示根據(jù)體質(zhì)辨證進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)具有顯著療效。目前臨床多認(rèn)為，NAFLD因二次打擊致病[9-14]，胰島素抵抗作為首次打擊引發(fā)肝細(xì)胞脂肪變性，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能不同程度降低，此時(shí)氧化代謝紊亂所致的肝細(xì)胞變性壞死成為NAFLD的直接病因。已有多項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示脂質(zhì)代謝紊亂是NAFLD的重要病因和臨床特征[15-17]。研究[18-19]發(fā)現(xiàn)，NAFLD的病因與脂肪代謝障礙有關(guān)，中醫(yī)體質(zhì)中痰濕質(zhì)與氣虛質(zhì)的分布密度與肝臟脂肪變性呈正相關(guān)，肝郁、脾虛、氣滯、痰濕均為NAFLD的發(fā)病因素，中醫(yī)體質(zhì)因素決定著NAFLD的發(fā)生、發(fā)展與治療效果?？刂企w質(zhì)量、改善生活方式已被NAFLD治療指南推薦為改善胰島素抵抗的干預(yù)措施。本研究進(jìn)一步完善飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，對患者每日飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行量化管理，使患者在院外能更加明確地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉和健康飲食。本研究根據(jù)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果，對于肝功能和血脂水平超過臨界值的患者，分別進(jìn)行補(bǔ)氣、扶陽、補(bǔ)陰、化濕治療。另外，中醫(yī)認(rèn)為脾胃為后天之本，因而本研究注重改善脾胃功能，促進(jìn)水濕運(yùn)化，并進(jìn)行燥濕祛痰、活血祛瘀處理，消除病理因素，達(dá)到治療目的。

本研究進(jìn)一步隨訪觀察2組患者院外心血管事件發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)觀察組心血管事件發(fā)生率顯著降低，提示中醫(yī)干預(yù)有助于延緩疾病進(jìn)展，降低心血管事件發(fā)生率，這可能是因患者生活方式得到有效糾正，根據(jù)體質(zhì)進(jìn)行的治療干預(yù)能減少致病因素，扭轉(zhuǎn)病理進(jìn)展，進(jìn)而降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)所致。本研究納入樣本病例數(shù)較小，未能完全納入9種體質(zhì)類型患者，中醫(yī)干預(yù)用于NAFLD的臨床效果還有待大樣本量數(shù)據(jù)觀察和補(bǔ)充。

綜上，基于體質(zhì)辨識(shí)進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)有助于提高NAFLD治療療效，改善脂質(zhì)代謝紊亂，降低心血管事件發(fā)生率，具有較高應(yīng)用價(jià)值。

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