醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化延續(xù)護(hù)理降低酒精所致精神障礙患者復(fù)飲效果分析

章 艷，黃雪花

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，成都 610041）

乙醇所致精神障礙是指因長期飲酒過量所造成的 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，進(jìn)而出現(xiàn)軀體及精神癥狀，主要表現(xiàn)為幻覺和妄想，或行為沖動等精神障礙[1]。戒酒是治療乙醇所致精神障礙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。然而，住院藥物治療僅能消除乙醇所致精神障礙患者對乙醇的軀體依賴，卻無法根除患者的心理依賴[3]。研究[4]表明，乙醇所致精神障礙患者復(fù)飲與出院后是否獲得家庭監(jiān)護(hù)和社會支持密切相關(guān)[4]。針對這一特點(diǎn)，我科采用醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化模式對乙醇所致精神障礙出院患者開展延續(xù)護(hù)理，在降低患者復(fù)飲率方面取得滿意效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月－2016年6月我科收治的72例乙醇所致精神障礙患者為研究對象，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18歲；2）飲酒史＞10年；3）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重疾病；2）腦部器質(zhì)性疾病；3）其他疾病所致精神障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為觀察組與對照組，每組36例，均為男性。觀察組飲酒史11～25年，平均（15.6±3.7）年；文化程度：小學(xué)或文盲2例，初中21例，高中及以上13例；飲白酒量250～700 mL/d，平均飲白酒量（382.6±101.7）mL/d。對照組飲酒史12～22年，平均（16.1±3.9）年；文化程度：小學(xué)或文盲3例，初中17例，高中及以上16例；飲白酒量250～750 mL/d，平均飲白酒量（393.1±114.6）mL/d。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。入組患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者出院時給予常規(guī)戒酒指導(dǎo)，解答患者疑問，并發(fā)放《戒酒健康宣教手冊》。出院后由?？谱o(hù)士定期進(jìn)行電話回訪，1次/月，督促患者戒酒及按時門診隨訪，連續(xù)干預(yù)1年。

1.2.2 觀察組 患者出院時給予常規(guī)戒酒指導(dǎo)，解答患者疑問，并發(fā)放《戒酒健康宣教手冊》。出院后采用醫(yī)院—社區(qū)—家庭模式開展延續(xù)護(hù)理模式，連續(xù)干預(yù)1年。具體方法：1）干預(yù)前準(zhǔn)備：成立醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化護(hù)理小組（以下簡稱一體化護(hù)理小組），包括?？漆t(yī)師2名，專科護(hù)士2名，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)護(hù)人員4名，所有小組成員均具備5年以上醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)，并通過醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化延續(xù)護(hù)理的統(tǒng)一培訓(xùn)及考核。?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者在院內(nèi)的治療、臨床資料收集、患者評估、擬定延續(xù)護(hù)理方案及對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)患者在社區(qū)時的管理和病情評估，當(dāng)患者病情發(fā)生變化時，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員呈報專科護(hù)士，?？谱o(hù)士再轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，并由其調(diào)整治療及干預(yù)方案。2） 醫(yī)院護(hù)理服務(wù)：醫(yī)院為患者提供合理的治療，并由專科護(hù)士對患者進(jìn)行綜合評估，結(jié)合醫(yī)囑及患者個體情況擬定個體化延續(xù)護(hù)理方案，將患者延續(xù)護(hù)理方案和評估報告提供給下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即社區(qū)醫(yī)院；同時與社區(qū)工作人員做好對接，指導(dǎo)社區(qū)工作人員開展社區(qū)干預(yù)；醫(yī)院為社區(qū)反饋病情變化的患者提供優(yōu)先就醫(yī)平臺，為患者提供綠色通道；醫(yī)院定期指派專家到社區(qū)開展健康咨詢活動，包括主題講座、義診等，為患者進(jìn)一步提供健康指導(dǎo)。3）社區(qū)護(hù)理服務(wù)：患者轉(zhuǎn)入社區(qū)后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員利用社區(qū)門診隨訪和家庭訪視等方式進(jìn)行病情評估并給予相應(yīng)干預(yù)，主要內(nèi)容包括門診隨訪、家庭訪視、病情上報等環(huán)節(jié)。4）家庭護(hù)理服務(wù)：家庭照顧者在醫(yī)院和社區(qū)的指導(dǎo)下，掌握該病的特點(diǎn)及正確的照護(hù)方法，為患者提供合理、科學(xué)的照護(hù)，同時與醫(yī)院和社區(qū)保持及時溝通，及早處理患者病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 戒酒效果 評價患者出院后1年戒酒效果，完全戒酒：酒癮完全戒除，未有飲酒行為（包括所有含酒精飲料）；限量飲酒：間斷性或限制少量飲酒；未戒除：酒癮未戒除，持續(xù)飲酒。統(tǒng)計(jì)患者出院1年內(nèi)的復(fù)飲率，即[（限量飲酒+未戒除）/總例數(shù)]×100%。[6]

1.3.2 社會支持 分別于出院前及出院后1年，使用社會支持評定量表（SSRS）評價患者社會支持體系情況，該量表包括社會支持、主觀支持、客觀支持3個維度，共10個條目，得分越高則表示社會支持水平越高。該量表重測信度為0.92，條目一致性為0.89～0.94[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)/百分?jǐn)?shù)（n/%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組戒酒效果及復(fù)飲情況比較 見表1。

表1 2組戒酒效果及復(fù)飲情況比較（n = 36） 例（%）

2.2 2組干預(yù)前后SSRS各維度評分比較 見表2。

表2 2組干預(yù)前后 SSRS評分比較（ ，n = 36） 分

表2 2組干預(yù)前后 SSRS評分比較（ ，n = 36） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 主觀支持 客觀支持 對支持的利用度 社會支持總分干預(yù)前 出院后1年 干預(yù)前 出院后1年 干預(yù)前 出院后1年 干預(yù)前 出院后1年觀察組 17.5±1.9 24.3±2.5# 8.1±1.0 12.6±1.1# 6.8±0.9 9.8±1.4# 32.5±4.0 46.7±5.1#對照組 18.1±1.2 20.2±2.2 8.3±0.9 9.2±0.8 7.1±1.1 6.7±0.9 33.6±3.3 36.1±4.1

3 討論

3.1 醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化延續(xù)護(hù)理可為患者提供有效社會支持 本研究結(jié)果顯示，觀察組出院后1年SSRS各維度評分均較對照組顯著增高（P＜0.05），提示開展醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化延續(xù)護(hù)理可為酒精所致精神障礙患者提供有效社會支持。擁有較高社會支持感受的人群在應(yīng)對心理壓力、精神緊張及負(fù)性事件方面的能力均高于支持感受較低人群[3]。患者發(fā)病后，往往會受到鄰里、家屬的歧視和排斥，使患者得不到應(yīng)有的理解和支持，患者也因此出現(xiàn)不同程度的社會功能缺陷，變得懦弱、自卑，只能通過飲酒來解除自身煩惱。在社區(qū)內(nèi)持續(xù)開展門診隨訪和家庭訪視，可強(qiáng)化患者戒酒的信念，動態(tài)追蹤患者心理上抵抗飲酒誘惑的程度及變化，為個體化干預(yù)提供保障；對家庭照顧者進(jìn)行健康宣教，可改變家屬對患者的態(tài)度，增加家屬對患者的關(guān)心、理解和支持，為患者康復(fù)營造良好的家庭環(huán)境；此外，引入家庭支持還有利于監(jiān)督患者遠(yuǎn)離酒友、酒具，對防止患者復(fù)飲起到不可或缺的督促作用。

3.2 醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化延續(xù)護(hù)理有利于降低患者復(fù)飲率 本研究結(jié)果顯示，觀察組出院后1年內(nèi)復(fù)飲率較對照組顯著降低（P＜0.05），提示開展醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化延續(xù)護(hù)理有利于降低乙醇所致精神障礙患者出院后復(fù)飲率。蔣菊芳等[8]研究表明，傳統(tǒng)護(hù)理模式下酒精所致精神障礙患者出院后1年內(nèi)復(fù)飲率高達(dá)78.95%（30/38），與本研究結(jié)論相似。患者出院后的高復(fù)飲率是導(dǎo)致酒精所致精神障礙治療困難的主要原因。如何降低患者復(fù)飲率是延續(xù)護(hù)理工作的重要內(nèi)容。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者在出院后的戒酒階段往往表現(xiàn)出一種心理共性，即一方面已經(jīng)意識到飲酒的危害，愿意戒酒；但另一方面卻缺乏戒酒的信心，對飲酒所帶來的歡愉感十分留念。為堅(jiān)定患者的戒酒信念，我們在開展醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化延續(xù)護(hù)理的過程中對患者建立了從院內(nèi)到院外的持續(xù)追蹤，通過科學(xué)的評估，動態(tài)了解患者心理變化，引導(dǎo)患者運(yùn)用正確的方式處理不同階段的心理問題，增強(qiáng)了患者戒酒的意志力，從而降低了復(fù)飲率[9-10]。

總之，采用醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化模式為酒精所致精神障礙出院患者提供延續(xù)護(hù)理，可提高社會支持，提高戒酒效果，降低復(fù)飲率。但受限于成本效益，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力參差不齊等因素，該延續(xù)護(hù)理服務(wù)的推廣受到一定影響，亟待出臺相關(guān)政策，以完善延續(xù)護(hù)理服務(wù)建設(shè)的長期機(jī)制。

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