實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合灰階超聲在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

洪 云，汪 榮，嚴(yán)穩(wěn)開

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院，湖北 鄂州 436000)

甲狀腺疾病的影像學(xué)檢查方法首推超聲檢查。彩色多普勒超聲及二維超聲能夠快速、便捷、清晰地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲、位置、形態(tài)、大小、鈣化類型、血流分布以及甲狀腺實(shí)質(zhì)的回聲特征和血流情況[1]。實(shí)時(shí)超聲彈性成像是一種新型超聲診斷技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于有效結(jié)合了高頻超聲的診斷優(yōu)勢與彈性圖對組織硬度的判斷優(yōu)勢[2]?；译A超聲可以利用反射回聲以光點(diǎn)強(qiáng)弱對比的形式呈現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)，以該法檢查甲狀腺疾病不僅圖像清晰，而且層次豐富[3]。臨床實(shí)踐表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣[4]。本研究采用實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合灰階超聲診斷甲狀腺疾病，并與手術(shù)病理診斷結(jié)果進(jìn)行了對比，旨在探討聯(lián)合檢查在甲狀腺疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年7月—2017年5月在我院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)的143例患者，均行手術(shù)或穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)為單發(fā)實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)直徑≤20 mm；未接受任何形式甲狀腺治療；患者對研究知情并簽署知情同意書。其中男52例，女91例；年齡23～74歲，平均45.7歲；體質(zhì)量50～69 kg，平均58.4 kg；病灶位于左側(cè)葉51例，右側(cè)葉92例。

1.2檢查方法 檢查儀器為百盛MyLab ClassC advanced彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷?cè)臥位或平臥位，頭向后仰，囑患者充分放松胸鎖乳頭肌，均勻呼吸，暴露受檢查部位，必要時(shí)略轉(zhuǎn)頭頸。先以灰階超聲進(jìn)行直接檢查，對甲狀腺行橫切、縱切面連續(xù)掃查，觀察腫塊的位置、形態(tài)、邊界、大小、內(nèi)部回聲以及鈣化情況。橫切掃查時(shí)，以探頭從甲狀軟骨下方開始自上而下緩緩滑行，直至甲狀腺下極消失；另外，需要對甲狀腺左右側(cè)葉分別進(jìn)行橫切掃查，以便可以完全顯示兩側(cè)葉，掃查方向亦是自上而下。掃查過程中，探頭應(yīng)與皮膚盡量保持垂直，以使聲束垂直于甲狀腺包膜等，提高超聲圖像清晰度；若甲狀腺下極在鎖骨或者胸骨的后方，為讓甲狀腺組織獲得最大程度顯示，則需探頭向下做扇形掃查；胸鎖乳突肌在頸部各肌肉中對甲狀腺超聲成像質(zhì)量的影響最顯著，因此，掃查時(shí)患者需頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，并外移傾斜探頭，提高甲狀腺側(cè)葉顯示質(zhì)量?？v切掃查時(shí)，沿甲狀腺左、右側(cè)葉的長徑掃查，由內(nèi)向外或由外向內(nèi)滑行做縱切掃查，利用胸鎖乳突肌作為透聲窗掃查側(cè)葉甲狀腺，提高超聲成像質(zhì)量。另外以常規(guī)方法對甲狀腺進(jìn)行測量。而后，切換到灰階超聲圖與彈性圖雙幅同時(shí)顯示對腫塊進(jìn)行超聲彈性成像檢查，彈性成像時(shí)，先對取樣框(即感興趣區(qū)ROI)的大小進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其大于病灶范圍，以確保取樣框可以對整個病灶與周圍組織完全覆蓋，通常情況下，取樣框的大小應(yīng)該是病灶的兩倍。如果病灶的尺寸太大，可以把痛灶的一部分放在取樣框內(nèi)。操作者需將探頭輕置于頸部，并在病灶部位垂直施壓，以2次/s的頻率做微小振動，讓探頭與皮膚緊密貼合，施壓深度為1～2 mm即可。儀器內(nèi)部裝置可以感受振動壓力與頻率，當(dāng)振動壓力和頻率的綜合指數(shù)達(dá)到系統(tǒng)預(yù)設(shè)值范圍時(shí)，儀器會給予對應(yīng)提示，待取得較為穩(wěn)定的彈性圖像，可進(jìn)行觀察和評估。由2位醫(yī)師對患者腫塊的灰階超聲圖和超聲彈性成像進(jìn)行獨(dú)立診斷，進(jìn)而得出結(jié)論。如果診斷結(jié)果存在分歧，則在重復(fù)上述檢查后由2位醫(yī)師協(xié)商確定。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①實(shí)時(shí)超聲彈性成像評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。組織彈性圖像中的紅、綠、藍(lán)三種顏色分別對應(yīng)著組織的不同硬度，根據(jù)病灶中的顏色分布情況對病灶硬度進(jìn)行分級。0級，紅、綠、藍(lán)三色相間；1級，病灶呈均勻綠色；2級，病灶綠色區(qū)域面積<50%，有少許藍(lán)色；3級，病灶區(qū)藍(lán)色區(qū)域面積50%～90%，周邊呈綠色；4級，病灶藍(lán)色區(qū)域面積>90%。≥3級即可將結(jié)節(jié)診斷為惡性，≤2級即為良性。②灰階超聲圖像評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。超過下述標(biāo)準(zhǔn)中最低3項(xiàng)內(nèi)容即可判定為惡性：邊界不清、無聲暈、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲較低有微鈣化、部分結(jié)節(jié)內(nèi)回聲不均勻，有1項(xiàng)或2項(xiàng)內(nèi)容符合則可以診斷為可疑惡性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包處理本研究中涉及的相關(guān)數(shù)據(jù)，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率等計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，多組間比較以方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病理檢查結(jié)果 本組143例患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)，其中惡性腫瘤95例(甲狀腺乳頭狀癌66例、甲狀腺濾泡癌21例、甲狀腺髓樣癌5例、腺癌3例)，良性腫瘤48例(結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例、濾泡狀腺瘤9例、嗜酸細(xì)胞腺瘤4例、橋本氏甲狀腺炎4例)。

2.2灰階超聲診斷結(jié)果 143例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)灰階超聲檢查診斷為惡性85例(59.44%)，良性58例(40.56%)；與手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果比較，灰階超聲的靈敏性為72.63%(69/95)、特異性為66.67%(32/48)、準(zhǔn)確性為70.63%(101/143)。見表1。

表1 灰階超聲檢查結(jié)果 例

2.3超聲彈性成像診斷結(jié)果 143例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)超聲彈性成像診斷為惡性88例(61.54%)，良性55例(38.46%)；與手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果比較，超聲彈性成像的靈敏性為83.16%(79/95)、特異性為81.25%(39/48)、準(zhǔn)確性為82.52%(118/143)。見表2。

表2 超聲彈性成像診斷結(jié)果 例

2.4聯(lián)合檢查診斷結(jié)果 143例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，經(jīng)聯(lián)合檢查診斷為惡性93例(65.03%)，良性50例(34.97%)；聯(lián)合檢查診斷的靈敏性為93.68%(89/95)、特異性為91.67%(44/48)、準(zhǔn)確性為93.01%(133/143)。見表3。

表3 聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果 例

2.53種方式的診斷效果比較 聯(lián)合檢查的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性要顯著高于單一的灰階超聲檢查和實(shí)時(shí)超聲彈性成像的診斷效果。見表4。

表4 3種方式的診斷價(jià)值比較 %

3 討 論

甲狀腺內(nèi)異常增生形成的腫塊在臨床上稱為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)會造成甲狀腺結(jié)構(gòu)異常改變，臨床表現(xiàn)為甲狀腺炎癥、自身免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺退行性改變、甲狀腺腫瘤等[5]。結(jié)節(jié)多單發(fā)，也可以多發(fā)[6]。本研究所選擇的甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病患者均為單發(fā)。有報(bào)道顯示，男性和女性的甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病發(fā)病率存在差異，一般是女性高于男性[7]。在本研究中，男性52例，女性91例，與之一致。臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，甲狀腺惡性腫瘤的生物學(xué)特性復(fù)雜多樣，加之起病隱匿，在細(xì)胞學(xué)特征、影像學(xué)特征以及臨床表現(xiàn)方面與良性結(jié)節(jié)存在較大交叉，增加了準(zhǔn)確診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的難度[8-9]。

確定是否存在結(jié)節(jié)僅是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的第一步，明確腫塊的良惡性才是整個臨床診斷的關(guān)鍵。灰階超聲超聲設(shè)備分辨力的大幅度提高顯著增強(qiáng)了可觸及或不可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)獲得準(zhǔn)確診斷的能力?？梢园l(fā)現(xiàn)19%～67%的甲狀腺結(jié)節(jié)，并可以分辨出直徑1～3 mm的結(jié)節(jié)[10]。在本研究中，灰階超聲的診斷靈敏性為72.63%、特異性為66.67%、準(zhǔn)確性為70.63%，提示灰階超聲依然無法確定部分結(jié)節(jié)的性質(zhì)。因此，本研究采用灰階超聲與彈性成像的聯(lián)合檢查用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，并與手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行了比較。

超聲彈性成像在前列腺、乳腺等疾病的診斷方面已經(jīng)獲得了廣泛應(yīng)用[11]。其原理是人體組織在一定壓力作用下會出現(xiàn)彈性(硬度)變化，利用相關(guān)技術(shù)獲得相應(yīng)組織內(nèi)部的應(yīng)變分布，對病灶顏色的分布和所占比例進(jìn)行顏色編碼，進(jìn)而獲得病變組織特征的信息[12]。由于良性結(jié)節(jié)硬度較軟，惡性結(jié)節(jié)硬度較硬，超聲彈性成像所獲得的組織硬度圖像有利于幫助患者分辨結(jié)節(jié)的良惡性[13]。在本研究中，超聲彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為83.16%、81.25%和82.52%，要優(yōu)于傳統(tǒng)的灰階超聲診斷結(jié)果。

聯(lián)合檢查超聲彈性成像在診斷腫塊良惡性方面的優(yōu)勢在很大程度會受到醫(yī)生操作熟練程度的影響，一旦甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)液化、鈣化、機(jī)化等情況，則該方法對腫塊良惡性的鑒別能力會受到較大影響[14]。與此相應(yīng)的，灰階超聲的應(yīng)用范圍廣泛，即便是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以較為熟練的操作。因此，灰階超聲聯(lián)合超聲彈性成像能夠?qū)崿F(xiàn)兩種方式的優(yōu)勢互補(bǔ)，提高臨床上診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性。在本研究中，聯(lián)合檢查的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.68%，91.67%和93.01%，均顯著高于單一的灰階超聲檢查和超聲彈性成像，表明聯(lián)合檢查能夠有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的診斷水平。

綜上，超聲彈性成像擴(kuò)展了超聲診斷理論的內(nèi)涵，對病變的定位和顯示更加生動直觀，聯(lián)合常規(guī)超聲檢查可以有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的診斷靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉洪軍，成建萍，司同，等. 超聲彈性成像定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)[J]. 中國介入影像與治療學(xué)，2011，8(3)：213-215

[2] 丁利霞. 超聲彈性成像在甲狀腺不同大小占位結(jié)節(jié)診斷的價(jià)值[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(20)：118-119

[3] 楊華，唐少珊，武云昊，等. 實(shí)時(shí)超聲彈性成像診斷甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(12)：1064-1067

[4] 江新昌，譚郁彬. 內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：61-74

[5] 南彩玲，王惠，楊東紅，等. 超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(6)：627-631

[6] 陳林，陳悅，詹嘉，等. 灰階超聲、彈性成像及二者聯(lián)合應(yīng)用鑒別診斷甲狀腺腫塊[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27(2)：291-294

[7] 燕山，詹維偉，周建橋. 甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：240-252

[8] 余珊珊，韓東剛，劉娜，等. 超聲彈性應(yīng)變率比值法與彈性分級法在甲狀腺占位性病變診斷中的比較研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(1)：19-22

[9] 許莉華，方寅，黃斌. 灰階超聲與實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用診斷甲狀腺結(jié)節(jié)臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24(12)：2202-2205

[10] Rago T,Santini F,Scutari M,et al. Elastography:new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules[J]. J Clin Endocrinol Metab,2007,92(8):2917-2922

[11] 常廣，田京利，劉曉明，等. 關(guān)于35495名健康體檢人員甲狀腺結(jié)節(jié)檢出情況分析[J]. 中華健康管理學(xué)雜志，2013,7(2)：99-102

[12] Tan SM,Teh HS,Mancer JF,et al. Improving B mode ultrasound evaluation of breast lesions with real-time ultrasound elastography—a clinical approach[J]. Breast,2008,17(3):252-257

[13] 張蕾，蔣榮泉，吳美娟，等. 甲狀腺占位性病變的實(shí)時(shí)超聲彈性成像特征及表現(xiàn)分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24(1)：140-142

[14] 韓東剛，封娟毅，余珊珊，等. 對比探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像與99Tcm-MIBI親腫瘤顯像在甲狀腺占位性結(jié)節(jié)疾病中的診斷價(jià)值[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(6)：501-504