早期進(jìn)食對(duì)消化性潰瘍上消化道出血患者的影響

任海霞，郭曉會(huì)，任俊利，王建華，崔星亮，劉曉東，路新卿

(1. 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056000；2. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的疾病之一，約占上消化道出血病因的50%。內(nèi)鏡止血、質(zhì)子泵抑制劑是治療消化性潰瘍伴出血的有效方法。患者治療過(guò)程中，進(jìn)食不足、營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持是改善患者預(yù)后的有效方法。本研究旨在探討早期進(jìn)食對(duì)消化性潰瘍上消化道出血患者再出血率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的影響。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院2016年1—8月收治的胃或十二指腸潰瘍所致上消化道出血患者100例，均經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診，符合胃十二指腸潰瘍所致上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除其他胃腸道潰瘍患者，惡性腫瘤或有胃腸手術(shù)史者，有腎臟疾病或凝血功能障礙者，以及其他影響研究結(jié)果的疾病患者。所有患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。將納入患者隨機(jī)分為2組：觀察組50例，男31例，女19例；年齡23～80(56.6±17.8)歲；Forrest Ia 31例，F(xiàn)orrest Ib 6例，F(xiàn)orrest Ⅱb 13例。對(duì)照組50例，男32例，女18例；年齡20～78(58.7 ±18.1)歲；Forrest Ia 25例，F(xiàn)orrest Ib 11例，F(xiàn)orrest Ⅱb 14例。2組年齡、性別、出血嚴(yán)重度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 患者在確診后均禁食水，并按照醫(yī)囑補(bǔ)液，并給予奧美拉唑40 mg/次靜滴，2次/d。觀察組第1天行內(nèi)鏡及靜脈采血檢查，內(nèi)鏡檢查后6～12 h進(jìn)流質(zhì)食物；對(duì)照組第1天行內(nèi)鏡及靜脈采血檢查，內(nèi)鏡檢查后禁食水3 d，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。3 d后2組再次進(jìn)行內(nèi)鏡及靜脈采血檢查。

1.3觀察指標(biāo) ①所有靜脈血標(biāo)本送本院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)血鈉、血鉀、尿素氮、肌酐、Hb、HCT、血小板、PT、APTT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。②內(nèi)鏡檢查由河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行，觀察患者再出血發(fā)生情況。③住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性時(shí)采用t檢驗(yàn)，否則采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1入院第1，3天2組實(shí)驗(yàn)室檢查比較 入院第1，3天2組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見(jiàn)表1及表2。進(jìn)食前后2組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表3及表4。

表1 入院第1天2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查比較

2.2入院第3天2組內(nèi)鏡鏡下表現(xiàn)比較 觀察組發(fā)生再出血5例(10%)，對(duì)照組4例(8%)，2組再出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討 論

研究表明，消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的疾病之一，約占上消化道出血病因的50%。上消化道出血患者治療過(guò)程中，多數(shù)因高分解、高代謝的原因引起負(fù)氮平衡加重，并且加上長(zhǎng)時(shí)間禁食水，易造成患者出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象，可能會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，甚至引起腎衰竭[4-6]，直接促使其并發(fā)癥、病死率增高。因此，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持是改善患者預(yù)后、改善生活質(zhì)量的有效方法。而全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或TNP營(yíng)養(yǎng)治療，有發(fā)生導(dǎo)管部位感染、敗血癥和血栓性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)，且長(zhǎng)期禁食可能引起腸黏膜壞死、腸壁萎縮，腸道細(xì)菌移位進(jìn)而導(dǎo)致敗血癥[7-8]。但是早期經(jīng)口進(jìn)食不會(huì)引起上述相關(guān)并發(fā)癥。目前，營(yíng)養(yǎng)支持治療已得到臨床上的普遍應(yīng)用，尤其是上消化道出血的患者，和腸外營(yíng)養(yǎng)相比較，臨床醫(yī)師、 住院患者多青睞于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，原因是由于其間隔適中、無(wú)創(chuàng)、與人體生理特征接近、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

表2 入院第3天2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查比較

表3 觀察組進(jìn)食前后實(shí)驗(yàn)室檢查比較

表4 對(duì)照組進(jìn)食前后實(shí)驗(yàn)室檢查比較

表5 2組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

發(fā)病早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，主要原因是由于經(jīng)鼻胃管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)食會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)管放置、營(yíng)養(yǎng)管脫出、壓迫鼻咽部和食管黏膜引起潰瘍、出血，甚至誤吸引起吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加、甚至壓迫三叉神經(jīng)出現(xiàn)劇烈疼痛、腹瀉等多種問(wèn)題，但經(jīng)口進(jìn)食可以成功避免出現(xiàn)上述問(wèn)題，針對(duì)上消化道出血、消化性潰瘍等疾病的發(fā)生均可以促使患者胃腸功能恢復(fù)至正常，進(jìn)而降低感染率、病死率，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[9-11]。

早期經(jīng)口進(jìn)食益處主要表現(xiàn)在2個(gè)方面：①胃腸道有足夠的營(yíng)養(yǎng)(至少80%的營(yíng)養(yǎng)需求);②腸胃道的消化能力也很好，沒(méi)有引起消化不良癥狀(包括嘔吐、腹瀉和腹脹)。早期進(jìn)食對(duì)胃腸道營(yíng)養(yǎng)及功能有著顯著影響，其作用機(jī)制為多通道協(xié)議的多個(gè)組成部分可以共同改善胃腸道功能的恢復(fù)[12]；同時(shí)，早期進(jìn)食可以刺激大腦頭期、胃期、腸期的胃酸分泌，引起迷走神經(jīng)介導(dǎo)的效果，并促進(jìn)內(nèi)臟神經(jīng)抑制活動(dòng)恢復(fù)。早期經(jīng)口進(jìn)食在不加重病情的情況下還可以為胃腸道黏膜提供谷氨酰胺等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使其直接或間接作用于胃腸道黏膜，促進(jìn)胃腸道黏膜修復(fù)，保護(hù)胃腸道黏膜的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)胃腸道黏膜屏障，減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)展；早期進(jìn)食還可以加速改善機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝，使蛋白質(zhì)合成的半衰期縮短。此外，早期進(jìn)食在一定程度上可以調(diào)節(jié)上消化道出血患者早期階段自身的免疫功能，減少感染率、多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。因此，早期進(jìn)食可以減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)胃腸道黏膜、促進(jìn)黏膜自身愈合[13-14]，從而縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用 。

本研究顯示，入院第1天2組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院第3天2組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)食前后2組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明早期經(jīng)口進(jìn)食前后對(duì)患者水電解質(zhì)平衡無(wú)影響，但住院時(shí)間明顯縮短，提示早期進(jìn)食不僅不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥，而且會(huì)縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。因?yàn)榻?jīng)口進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于靜脈營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)，早期進(jìn)食可以刺激患者胃腸道收縮、分泌，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[15]。胃腸道功能的恢復(fù)可降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,從而大大降低每個(gè)患者的總成本[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組血小板水平和尿素氮水平均顯著降低，血小板減少可能是由于細(xì)胞破壞減少所致，尿素氮水平降低與出血減少或尿素生成減少有關(guān)。

綜上所述，早期進(jìn)食對(duì)患者水電解質(zhì)平衡和再出血率無(wú)顯著影響，但可有效縮短住院時(shí)間，進(jìn)而降低住院費(fèi)用，值得臨床推廣和應(yīng)用。但本研究有一定的局限性，由于本次研究樣本量小，仍需在以后的研究中不斷論證。

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