美菲超薄透明膜對(duì)放療過(guò)程中放射性皮膚損傷的預(yù)防作用研究

彭麗娟，范志剛

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二O一醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

放射治療是目前治療惡性腫瘤主要手段之一，在放療過(guò)程中，放射線不但會(huì)對(duì)腫瘤細(xì)胞具有殺傷效果，往往也會(huì)對(duì)照射野正常組織造成不良損害，其中放射性皮膚損傷是放療最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)90%～95%，嚴(yán)重者可繼發(fā)潰瘍和壞死[1]。目前臨床多于癥狀發(fā)生后再予以對(duì)癥處理，增加患者痛苦，甚至因嚴(yán)重的皮膚損傷而中止放療，影響預(yù)后。美菲敷料是一種含有Safetac技術(shù)的超薄透明膜，具有降低電離射線對(duì)皮膚的敏感性、保護(hù)放射野皮膚等多種保護(hù)作用。對(duì)此，筆者觀察了美菲敷料在預(yù)防放射性皮損中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年8月—2016年8月我院收治的294例惡性腫瘤患者，均符合《腫瘤學(xué)》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；均為首次經(jīng)放射治療，放射采用直線加速器6～16 MV X放射線和/或12～17 MeV電子線，1.7～2.2 Gy/d，5～6次/周，總放療劑量50～74 Gy；全身體力狀況經(jīng)卡諾夫斯基健康狀況評(píng)分≥70分；年齡15～76歲；所有患者對(duì)本次研究知情，且簽署知情同意書(shū)。研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者，照射野皮膚有瘢痕、皮膚損傷及皮膚炎癥者，妊娠期或哺乳期患者，骨髓抑制及白細(xì)胞減少者，意識(shí)障礙、精神失常者，近期參加其他臨床試驗(yàn)、臨床資料不全者，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)而中止治療者。按照隨機(jī)平行分組法分為2組：觀察組147例，男81例，女66例；年齡15～75(45.6±2.5)歲；病理類(lèi)型：乳腺癌44例，鼻咽癌25例，食管癌17例，肺癌38例，直腸癌12例，其他11例；放療劑量(67.31±4.21)Gy；照射部位：胸壁58例，頭部35例，頸部24例，腋窩25例，其他5例。對(duì)照組147例，男80例，女67例；年齡18～76(47.9±2.8)歲；病理類(lèi)型：乳腺癌46例，鼻咽癌28例，食管癌18例，肺癌32例，直腸癌13例，其他10例；放療劑量(65.54±3.85)Gy；照射部位：胸壁62例，頭部37例，頸部21例，腋窩22例，其他5例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組不采用任何藥物或敷料對(duì)放射治療區(qū)皮膚外涂或外敷，僅予以放射治療健康宣教，叮囑患者不可抓撓、保持局部皮膚清潔干燥、穿棉質(zhì)寬松的衣服等。觀察組在常規(guī)宣教基礎(chǔ)上，在整個(gè)放療期間采用由瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司提供的美菲超薄透明膜連續(xù)貼敷于放療照射野內(nèi)的皮膚表面，貼膜之間無(wú)縫隙貼敷，貼膜范圍要超過(guò)放射野皮膚3 cm以上，以免外露皮膚發(fā)生損傷。

1.3觀察指標(biāo) 在放療中，對(duì)2組患者照射野皮膚每周進(jìn)行一次皮損評(píng)估，觀察皮膚損傷發(fā)生時(shí)間、程度、深度及持續(xù)時(shí)間。于放療第6周結(jié)束時(shí)，觀察2組皮膚損傷發(fā)生情況及皮膚損傷程度，記錄對(duì)比2組發(fā)生皮膚損傷的時(shí)間。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)助組織分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(RTOG)評(píng)估皮膚損傷情況[3]，0級(jí)為治療前后照射野皮膚未發(fā)生任何變化；Ⅰ級(jí)為有輕度紅斑、濾泡樣暗紅色斑、干性脫皮、脫毛癥狀、出汗減少；Ⅱ級(jí)為有中度水腫，鮮紅色紅斑，抑或出現(xiàn)片狀濕性脫皮，伴有皮膚觸痛感覺(jué)；Ⅲ級(jí)為在皮膚褶皺以外部位出現(xiàn)融合性濕性皮膚炎、凹陷性水腫；Ⅵ級(jí)為發(fā)生潰瘍、出血或壞死等癥狀。②采用Noble提出的《急性放射性皮炎反應(yīng)評(píng)估表(RISRAS)》評(píng)估皮膚損傷嚴(yán)重程度[4]，從第1次放療開(kāi)始，每周評(píng)估照射野皮膚1次，共評(píng)估6次。該量表第一部分為患者主觀癥狀評(píng)估表，從4個(gè)方面評(píng)估對(duì)患者日常生活產(chǎn)生的影響，包括對(duì)照射野皮膚緊繃不適或疼痛、癢感、灼熱感以及放射治療引起的皮膚損傷或癥狀，采用四級(jí)評(píng)分法，計(jì)分0～3分，總分0～12分，得分越高提示患者主觀癥狀越嚴(yán)重；第二部分為醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)評(píng)分表，由腫瘤科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者照射野皮膚改變情況進(jìn)行評(píng)分，包括紅斑、干性脫皮、濕性脫皮、壞死，其中紅斑根據(jù)患者照射野皮膚顏色的改變進(jìn)行評(píng)分，分為正常、灰粉色、暗紅色、亮紅色、深紫色，計(jì)分0～4分；其他3個(gè)評(píng)估方面則根據(jù)皮膚損傷占放射野的比例進(jìn)行評(píng)估，分為正常、<25%、25%～50%、>50%～75%、>75%，計(jì)分依次為0～4分，四個(gè)評(píng)估方面總分0～16分。兩個(gè)分量表合計(jì)總分0～28分，得分越高提示患者的皮膚損傷越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組皮膚損傷發(fā)生情況 放療6周后，觀察組發(fā)生皮膚損傷43例(29.3%)，其中輕度(Ⅰ～Ⅱ級(jí))41例(27.9%)，中重度(Ⅲ～Ⅵ級(jí))2例(1.4%)；對(duì)照組發(fā)生皮膚損傷121例(82.3%)，其中輕度91例(61.9%)，中重度30例(20.4%)。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組放射性皮膚損傷發(fā)生情況比較 例(%)

注：2組比較，P<0.05。

2.22組引起皮膚損傷的時(shí)間 在2組發(fā)生皮膚損傷者中，當(dāng)照射劑量在40 Gy以?xún)?nèi)時(shí)，觀察組發(fā)生皮膚損傷15例占總發(fā)生例數(shù)的34.9%(15/43)，對(duì)照組發(fā)生106例占總發(fā)生例數(shù)的87.6%(106/121)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組放療過(guò)程中皮膚損傷情況比較 例(%)

2.32組不同時(shí)期皮膚損傷程度 隨著放射治療時(shí)間推延，放射劑量不斷增加，2組RISRAS評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，但觀察組均顯著低于同時(shí)期對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

表3 2組各時(shí)期的RISRAS評(píng)分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

放射治療是惡性腫瘤重要治療手段之一，但照射野內(nèi)急性放射性皮膚損傷普遍存在。臨床研究證實(shí)，隨著放療劑量增加及照射野面積增大，患者照射野皮膚往往會(huì)發(fā)生不同程度的放射性反應(yīng)[5-6]。有研究表明，放射治療中，當(dāng)皮膚受照射5 Gy時(shí)，可產(chǎn)生皮膚紅斑、瘙癢、干性脫皮、水泡等，繼而可發(fā)生濕性皮炎，當(dāng)照射劑量累計(jì)20～40 Gy時(shí)，可產(chǎn)生上皮脫落、潰瘍、壞死等[7]。其發(fā)生機(jī)制主要是因放射線直接作用于人體表皮，使照射部位皮膚組織細(xì)胞的核糖核酸、脫氧核糖核酸等分子在發(fā)射線作用下，使其氫鏈斷裂，單鏈和雙鏈斷裂，并形成交叉鏈，患者在連續(xù)放療過(guò)程中，受損的DNA分子得不到修復(fù)，使上皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞增殖受到抑制，基底層內(nèi)的前細(xì)胞不能產(chǎn)生新細(xì)胞，成熟的上皮細(xì)胞又持續(xù)丟失，使皮下毛細(xì)血管反射性擴(kuò)張，局部充血，血管壁通透性增加，出現(xiàn)進(jìn)行性的微血管阻塞，引起缺血性壞死，導(dǎo)致上皮剝脫[8-10]；此外，DNA分子在電離輻射作用下可產(chǎn)生自由基及氧效應(yīng)，在炎性細(xì)胞刺激下，使局部皮膚組織缺氧缺血，皮脂腺、汗腺細(xì)胞變性、壞死，繼而導(dǎo)致皮膚損傷[11]。

目前，臨床尚無(wú)有效治療放射性皮膚損傷的藥物，若發(fā)生放射性皮膚損傷，多采用中止放療，并予以抗炎、清創(chuàng)換藥等對(duì)癥處理，但效果不佳，且嚴(yán)重的皮膚損傷往往導(dǎo)致患者放療中斷，繼而影響放療的生物效應(yīng)，增加患者的痛苦，并會(huì)影響患者的存活率和腫瘤控制效果，因此加強(qiáng)放療后皮膚損傷的預(yù)防則突顯地尤為重要[12]。

美菲超薄透明膜是一種含有司膚泰克技術(shù)的軟聚硅酮薄膜，該敷料具有透氣性強(qiáng)、質(zhì)感彈性足、完全透明、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、低致敏等特點(diǎn)，且其厚度僅為0.02 mm，可輕柔且牢固地與干燥皮膚緊密貼合，且可貼合皮膚表面凹凸和人體輪廓，適用于身體不同部位的皮膚。該敷料可提供靈活彈性的透明覆蓋，作為一種保護(hù)屏障，可有效防止外界摩擦放射野皮膚，減少皮膚刺激，且醫(yī)護(hù)人員在不必取下敷料基礎(chǔ)上，即可有效評(píng)估患者放療后的皮膚狀況[13]；其所用的即時(shí)黏附粘膠有助于減輕固定敷料時(shí)所需的額外壓力，且皮膚順應(yīng)性強(qiáng)，在更換敷料時(shí)敷料與皮膚之間的剝脫力較小，可減少對(duì)脆弱敏感的放射野皮膚造成損傷，此外，粘膠在皮膚上無(wú)殘留，使用方便、簡(jiǎn)單[13]；美菲敷料還可提供一個(gè)智能微環(huán)境，允許水蒸氣透過(guò)，排出皮膚上多余濕氣，有利于保持局部皮膚水合度60%的最佳濕潤(rùn)環(huán)境，從而使照射野皮膚對(duì)電離射線造成的損傷敏感性降低，并促進(jìn)受損皮膚基層在適宜環(huán)境下得到更好的修復(fù)[14]；該敷料透氣不透水，患者照射野皮膚在放療后接觸水、汗?jié)竦囊挛飼r(shí)，可最大限度地保護(hù)皮膚免受微生物污染、液體滲出或從其他外部污染源滲入，有助于保護(hù)脆弱、敏感的皮膚[15]。

本研究結(jié)果顯示，放療6周后，觀察組發(fā)生皮膚損傷率顯著低于對(duì)照組，提示美菲敷料可明顯降低放療后皮膚損傷的發(fā)生率。在照射劑量達(dá)40 Gy之前，觀察組皮膚反應(yīng)例數(shù)占總發(fā)生例數(shù)之比顯著低于對(duì)照組，提示美菲超薄透明膜貼敷后可提高皮膚的耐受性，有助于推遲皮膚受損發(fā)生時(shí)間。隨著治療時(shí)間推延，2組RISRAS評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，但觀察組各時(shí)期RISRAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組，提示美菲敷料可減輕放射性皮膚損傷的程度。

綜上所述，美菲敷料可提高放療患者皮膚耐受性，有助于減少放射性皮膚損傷的發(fā)生，且可延緩皮膚損傷的發(fā)生，減輕皮膚放射性損傷的程度，從而可較好地發(fā)揮預(yù)防作用，以利于放療順利進(jìn)行，值得臨床推廣應(yīng)用。

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