益氣養(yǎng)陰活血化瘀法對(duì)青光眼術(shù)后視神經(jīng)的保護(hù)作用研究

嚴(yán)立群，魏 偉

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

青光眼是一種致盲性眼科疾病，以視神經(jīng)乳頭和視網(wǎng)膜損害以及特征性視野缺損為特征，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGCs)進(jìn)行性死亡是青光眼的神經(jīng)病變的特征性改變[1-2]。一般認(rèn)為，眼壓是青光眼RGCs損害的重要因素，因此控制眼壓依然是目前治療青光眼的重要方法[3]。但臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，對(duì)于某些眼壓得到有效控制的青光眼人群依然存在視功能繼續(xù)受損的情況，可見(jiàn)單純控制眼壓依然無(wú)法遏止RGCs進(jìn)行性死亡的客觀事實(shí)[4]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，血供不足是除了眼壓之外造成青光眼視功能繼續(xù)受損的重要因素之一[5]。筆者觀察了自擬益氣養(yǎng)陰活血化瘀方劑對(duì)行抗青光眼術(shù)術(shù)后3個(gè)月、眼壓有效控制且診斷有青光眼性視神經(jīng)病變的青光眼患者視神經(jīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究方法符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究同意。選擇該院眼科2016年1月—2017年4月收治的113例行抗青光眼術(shù)術(shù)后3個(gè)月、眼壓控制≤18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且診斷有青光眼性視神經(jīng)病變的患者作為研究對(duì)象，均符合《眼科學(xué)》[6]中關(guān)于青光眼性視神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)；行抗青光眼術(shù)術(shù)后至少3個(gè)月；眼壓有效控制(≤18 mmHg)；年齡18～65歲；納入研究前至少2個(gè)月內(nèi)未服用其他改善視神經(jīng)功能類藥物；未擴(kuò)瞳狀態(tài)下屈光間質(zhì)透明；行小梁切除術(shù)后形成Ⅰ型、Ⅱ型濾過(guò)泡。排除眼壓控制不佳(≤7 mmHg或>18 mmHg)伴有薄壁囊狀濾過(guò)泡者；視力矯正之后依然<0.1者；視神經(jīng)病變?yōu)槔^發(fā)性青光眼或發(fā)育性青光眼造成者；合并白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性等其他眼科疾病者；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、消化道潰瘍病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；治療依從性差、治療期間服用其他中西醫(yī)藥以及無(wú)法定期隨訪者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將所有患者分配為2組：對(duì)照組56例(86眼)，男18例(30眼)，女38例(56眼)；年齡30～65(54.5±8.6)歲；眼壓8～18(13.5±2.8)mmHg；矯正視力2.5～3.5(3.0±1.2)；視野指標(biāo)：敏感度13.5～18.5(16.5±4.5)db，缺損12.4～19.8(16.8±5.4)db；圖像視覺(jué)誘發(fā)電位指標(biāo)：LP100110.5～134.5(127.6±10.5)ms，AP1004.2～6.2(5.2±1.2)μV；急性閉角型青光眼24例(40眼)，慢性閉角型青光眼18例(28眼)，開(kāi)角型青光眼14例(18眼)；行小梁切除術(shù)聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)44眼，僅小梁切除術(shù)24眼，僅虹膜周邊切除術(shù)18眼。觀察組57例(88眼)，男20例(32眼)，女37例(56眼)；年齡32～64(54.8±8.4)歲；眼壓10～18(13.7±2.6)mmHg；矯正視力2.5～3.5(3.1±1.0)；視野指標(biāo)：敏感度13.0～18.5(16.4±4.7)db，缺損12.5～19.5(16.6±5.0)db；圖像視覺(jué)誘發(fā)電位指標(biāo)：LP100111.5～135.5(126.5±10.8)ms，AP1004.1～6.4(5.4±1.3)μV；急性閉角型青光眼26例(42眼)，慢性閉角型青光眼16例(24眼)，開(kāi)角型青光眼15例(22眼)；行小梁切除術(shù)聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)46眼，僅小梁切除術(shù)26眼，僅虹膜周邊切除術(shù)16眼。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 給予甲鈷胺膠囊(商品名：奇信，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052315，規(guī)格：0.5 mg/粒)1粒/次口服，3次/d，連續(xù)服用2個(gè)月。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服自擬益氣養(yǎng)陰活血化瘀方，組方：黃芪30 g、麥冬10 g、五味子10 g、赤芍10 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花6 g。每日1劑，加水500 mL煎至200 mL，早晚分服，連續(xù)服2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后矯正視力、眼壓、視野、圖像視覺(jué)誘發(fā)電位以及血液流變學(xué)指標(biāo)(全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血沉、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù))變化情況。以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查矯正視力；以Goldmann壓平眼壓計(jì)檢查患眼眼壓，測(cè)量3次，取平均值；以O(shè)ctopus101型全自動(dòng)視野計(jì)檢查患者視野，主要測(cè)量敏感度和缺損情況；以TEC-350B視覺(jué)電生理檢查系統(tǒng)檢查患者的圖像視覺(jué)誘發(fā)電位，檢查指標(biāo)為L(zhǎng)P100和AP100。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后矯正視力與眼壓比較 2組治療后矯正視力明顯提高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組眼壓均明顯降低(P均<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后矯正視力與眼壓比較

2.22組治療前后視野與圖像視覺(jué)誘發(fā)電位比較 2組治療后視野(光敏度、缺損)以及圖像視覺(jué)誘發(fā)電位(LP100、AP100)均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況更明顯(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 對(duì)照組治療前后全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血沉、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組治療后全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯低于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

機(jī)械學(xué)說(shuō)與缺血學(xué)說(shuō)是目前青光眼神經(jīng)損傷發(fā)

表2 2組治療前后視野與圖像視覺(jué)誘發(fā)電位比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

病機(jī)制的兩種學(xué)說(shuō)[7]，前者認(rèn)為視神經(jīng)纖維的直接受壓以及軸漿流中斷在青光眼神經(jīng)損傷中發(fā)揮了重要作用，后者認(rèn)為視神經(jīng)的供血不足以及對(duì)眼壓耐受性的減弱是青光眼神經(jīng)損傷的重要原因。但是青光眼的神經(jīng)損害機(jī)制非常復(fù)雜，另外自由基損傷、谷氨酸興奮毒性、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子遭到剝奪等也在青光眼的視神經(jīng)損害中發(fā)揮了一定作用[8]。青光眼患者在行抗青光眼術(shù)后，眼壓可以控制在理想范圍之內(nèi)，若繼續(xù)出現(xiàn)視神經(jīng)損害的情況，常常與視神經(jīng)的血供不足存在很大關(guān)系[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，青光眼屬于“五風(fēng)內(nèi)障”的范疇，致病根源為“出于內(nèi)肝管缺，眼孔不通”。肝主疏泄，若肝失疏泄，肝郁氣滯，則神水流通不暢，眼脹頭痛。青光眼發(fā)病之初，以實(shí)證為主，發(fā)病日久，因瘀致虛。氣血不足，氣機(jī)不暢，清陽(yáng)不升，目失所養(yǎng)，視力昏朦，而致雀目、青盲[10]。待行抗青光眼術(shù)之后，患者氣血瘀滯、脈道阻塞的病理依然存在且無(wú)法在短時(shí)間消失，因此，采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法給予治療非常對(duì)癥[11]。本研究所用黃芪益氣固表、利水消腫，可以增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的免疫功能，還有良好的抗炎、抑菌作用；麥冬養(yǎng)陰生津，具有抗炎作用，可降低毛細(xì)血管的通透性；五味子滋腎、生津，可以保護(hù)肝細(xì)胞，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能；地龍清熱息風(fēng)、通絡(luò)；赤芍活血祛瘀，能夠防止血小板積聚、抗血栓、改善微循環(huán)；川芎活血行氣，能夠抑制血管收縮，抑制血小板表明活性；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，可以加速外周血液循環(huán)，抗氧化并清除自由基，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；桃仁活血祛瘀，可以改善血液流變學(xué)，延長(zhǎng)凝血時(shí)間；紅花活血行瘀，其有效成分黃色素具有良好的抗凝血作用，紅花油可以減低血脂[12-15]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療，觀察組矯正視力、眼壓、視野、圖像視覺(jué)誘發(fā)電位改善情況均優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、血沉、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均無(wú)明顯變化，但觀察組治療后的全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯低于治療前及對(duì)照組。說(shuō)明自擬益氣養(yǎng)陰活血化瘀方在抗RGCs凋亡和保護(hù)視神經(jīng)方面效果顯著，改善患者的血液高黏狀態(tài)、減輕血管血流阻力、提高眼血流灌注，進(jìn)而改善視神經(jīng)的血供狀態(tài)可能是中醫(yī)益氣養(yǎng)陰活血化瘀法發(fā)揮作用的重要機(jī)制。

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