清胃散火湯輔助Vitapex糊劑根管充填治療牙周-牙髓聯(lián)合病變療效及對PAI、PPD、CAL和炎性因子的影響

侯 佳,楊建新

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

牙周-牙髓聯(lián)合病變是臨床常見口腔疾病，常發(fā)生于牙周炎晚期，其臨床表現(xiàn)多樣化，病變范圍較為廣泛，累及牙周、牙髓和根尖周組織，治療棘手[1]。目前，臨床治療牙周-牙髓聯(lián)合病變多以牙周治療和根管治療為主，但難以將牙周袋和根管內(nèi)的細菌或毒素徹底清除，治療效果并不理想[2]。研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療本病能相輔相成，揚長避短，顯著提高治療效果[3]。2014年9月—2017年3月,筆者觀察了清胃散火湯輔助Vitapex糊劑根管充填治療牙周-牙髓聯(lián)合病變療效及對根尖周指數(shù)(PAI)、牙周探診深度(PPD)、臨床附著水平(CAL)和炎性因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院診治的104例牙周-牙髓聯(lián)合病變患者為研究對象，均符合《牙周病、牙髓病聯(lián)合病變的診斷及治療分析》[4]中相關(guān)診斷標準：臨床表現(xiàn)出牙齦溢膿、紅腫，探之出血，伴有咬無力或咬痛，牙周袋>5 mm，齦上、下牙結(jié)石Ⅰ～Ⅲ度；X射線片表明牙齒根尖區(qū)低密度影像，部分患牙牙冠松動、齲壞，并伴有自發(fā)痛史，牙槽根尖分叉部分或嵴頂伴有不同程度的吸收。中醫(yī)辨證分型符合《實用中醫(yī)口腔病學(xué)》[5]中胃火上蒸型，癥狀：牙齦紅腫出血，自覺牙痛，在遇到冷刺激或咀嚼時加重疼痛，且疼痛感可放射至顳部，牙齒松動，牙周溢膿，伴有口臭，大便干，小便黃；舌脈：舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)?；颊吣挲g18～65歲；至少1年未接受過牙周治療，近3個月內(nèi)未使用過抗生素；牙齒松動度為Ⅰ～Ⅱ度；無全身系統(tǒng)性疾??；均自愿簽署知情同意書。排除存在重度病變需要拔除或手術(shù)治療者；對本研究所用藥物過敏者；根管產(chǎn)生變異或鈣化等不能應(yīng)用根管治療者；伴有其他典型惡病質(zhì)及重大疾病者；妊娠或哺乳期婦女；伴有重癥甲狀腺病、腎功能損害者；免疫功能嚴重受損者。隨機將104例牙周-牙髓聯(lián)合病變患者分為2組：對照組52例，男29例，女23例；年齡19～65(36.48±6.37)歲；患牙73顆，包含前牙28顆，后牙45顆；病變分級：Ⅰ級33顆，Ⅱ級26顆，Ⅲ級14顆。研究組52例，男31例，女21例；年齡18～64(35.86±6.44)歲；患牙71顆，包含前牙25顆，后牙46顆；病變分級：Ⅰ級32顆，Ⅱ級24顆，Ⅲ級15顆。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均拍攝X射線片，檢查并記錄牙周破壞程度、范圍以及根尖周具體情況，行牙周基礎(chǔ)治療：齦上潔治、齦下刮治，口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，用3%過氧化氫溶液與0.9%氯化鈉溶液反復(fù)交替沖洗牙周袋。對照組在此基礎(chǔ)上給予Vitapex糊劑根管充填治療。先行根管預(yù)備：常規(guī)開髓、拔髓、擴根、超聲波沖洗根管封捻，換藥直至癥狀基本消失，根管內(nèi)干燥，沒有異味或滲出。再行根管充填：應(yīng)用注射器將Vitapex糊劑注入根管內(nèi)，使整個根管能被糊劑徹底充滿，并適當超填，牙膠尖暫封。8周后將根管內(nèi)部糊劑取出，進行樹脂永久性根管充填。治療期間注意保持口腔衛(wèi)生，并配合叩齒鍛煉。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上給予清胃散火湯治療，處方：生地黃5 g、升麻5 g、知母5 g、玄參5 g、葛根3 g、石膏3 g、梔子3 g、地骨皮3 g、黃芩3 g、黃連3 g、桔梗3 g、連翹3 g、甘草3 g、薄荷2 g，1劑/d,水煎每天早晚各服1次，持續(xù)治療8周。

1.3觀察指標 ①臨床療效：依據(jù)《牙周病學(xué)》[6]中相關(guān)標準評估2組治療后臨床療效。顯效：炎癥與自覺癥狀基本消失，牙齦出血、紅腫消失，牙周袋恢復(fù)正常，牙齒咀嚼功能正常；有效：炎癥好轉(zhuǎn)，自覺癥狀明顯減輕，牙齦出血、紅腫緩解，牙周袋變淺，牙齒咀嚼功能改善；無效：上述癥狀與體征未見好轉(zhuǎn)，甚至惡化?？傆行?顯效+有效。②相關(guān)牙周指數(shù)：記錄2組治療前后相關(guān)牙周指數(shù)變化情況，包括PAI、PPD和CAL。③炎性因子水平：2組治療前后采集清晨空腹外周血3 mL，室溫靜置后以3 000 r/min速度離心處理10 min，分離出血清樣本，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和白細胞介素-1β(IL-1β)水平。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后相關(guān)牙周指數(shù)比較 治療前，2組PAI、PPD和CAL水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組PAI、PPD和CAL水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且研究組均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后相關(guān)牙周指數(shù)比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

表3 2組治療前后炎性因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

牙周炎和牙髓炎的發(fā)病因素和病理改變雖不完全相同，但兩者都是混合性細菌感染，且兩者感染和病變過程均能通過牙周和牙髓之間的交通途徑(根尖孔、根管側(cè)支和牙本質(zhì)小管等)而相互影響和擴散，形成牙周-牙髓聯(lián)合病變[7]。牙周-牙髓聯(lián)合病變存在牙髓鈣化、牙齦退縮、牙周袋形成、牙槽骨吸收、附著喪失和慢性炎癥等組織病理學(xué)變化，故本研究選取PAI、PPD和CAL作為觀察指標，能客觀地反映本病中牙周和牙髓組織損害和修復(fù)狀況[8]。研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)是牙周-牙髓聯(lián)合病變的關(guān)鍵因素，機體受到致病菌細胞中的脂多糖刺激，合成釋放多種炎性因子，致使牙齒支持組織遭到破壞，引發(fā)一系列病理改變[9]。牙周-牙髓聯(lián)合病變患者血清TNF-α、IL-6和IL-1β水平顯著高于正常情況，且與牙周和牙髓組織破壞程度呈正相關(guān)，可作為診斷和檢測牙周-牙髓聯(lián)合病變炎癥狀態(tài)的敏感性標記物[10]。Vitapex糊劑是新型根管填充劑，其主要成分為聚硅氧烷油、氫氧化鈣和碘仿，其中聚硅氧烷油是高級潤滑油，能增強Vitapex糊劑的流動性和可吸收性；氫氧化鈣具有強堿性可有效清除根尖周炎和牙周炎癥所形成的酸性物質(zhì)，使根尖周肉芽組織纖維化，有利于牙槽骨再生；碘仿能發(fā)揮防腐、消毒、減少滲出、除臭作用，可以促進炎癥病灶的吸收，并誘導(dǎo)牙周組織再生修復(fù)[11]。采用注射方式進行Vitapex糊劑根管充填治療，操作簡單方便，適當超填能加大根管充填壓力，使Vitapex糊劑與根管必緊密貼合，并使用牙膠尖暫封以防止發(fā)生微滲漏，有利于牙周和牙髓組織愈合[12]。

根據(jù)牙周-牙髓聯(lián)合病變臨床癥狀可將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“牙宣”“齒挺”“齒蛆”等范疇，《血證論·齒衄》載：“牙床尤為胃經(jīng)脈絡(luò)所繞，故凡衄血，皆是胃火上炎，血隨火動，治法以清理胃火為主”，強調(diào)胃火炙盛與本病發(fā)生密切相關(guān)，并以清熱瀉火為基本治法。現(xiàn)代中醫(yī)認為本病多由于飲食不節(jié)、外邪六淫等為誘因，正虛邪入，造成胃腸功能失常，胃火熾盛，致使?jié)駸崤c濁氣循經(jīng)上攻，阻滯于牙床肌肉間而引發(fā)諸癥[13]。本病病機關(guān)鍵在于胃火上蒸，故在臨床治療中應(yīng)以清熱瀉火、消腫止痛為基本治療原則。本研究所用清胃散火湯方中生地黃滋陰清熱、涼血補血；升麻清熱解毒、升陽舉陷；知母清熱瀉火、滋陰潤燥；玄參清熱涼血、解毒散結(jié)、滋陰降火；葛根生津止渴、解肌退熱；石膏清熱瀉火、除煩止渴；梔子清熱利濕、瀉火除煩、涼血解毒；地骨皮清肺降火、涼血除蒸；黃芩、黃連清熱燥濕、瀉火解毒；桔梗宣肺、祛痰；連翹清熱解毒、散結(jié)消腫；薄荷清利頭目、疏肝行氣；甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏清熱散結(jié)、涼血瀉火之功效[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明，地黃中所含多糖、低聚糖、氨基酸和環(huán)烯醚萜苷等活性成分不僅能保護胃黏膜，還具有抗炎、促進造血和促進血管內(nèi)皮細胞增殖等作用[15]；玄參中所含環(huán)烯醚萜甙類成分具有較抗炎活性，此外還能增強機體免疫功能，發(fā)揮抗氧化等功效[16]；黃芩中主要活性成分為黃酮及其苷、萜類和微量元素等，不僅對牙齦類桿菌、核梭形桿菌、中間普氏菌等多種牙周可疑致病菌具有抑制作用，還能減輕牙齦和牙周的炎性滲出，明顯促進牙齦成纖維細胞增殖[17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組臨床治療總有效率顯著高于對照組，PAI、PPD、CAL和血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平均顯著低于對照組。提示清胃散火湯輔助Vitapex糊劑根管充填治療牙周-牙髓聯(lián)合病變能明顯提高臨床治療總有效率，改善相關(guān)牙周指數(shù)，降低炎性因子水平。

[參考文獻]

[1] 葉菲,戴方毅,劉敏. 牙周源性牙周牙髓聯(lián)合病變患牙微生物感染與影響因素分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(10):1901-1903

[2] 趙彥文. 半導(dǎo)體激光輔助下鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療牙周牙髓聯(lián)合病變療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥,2015,55(33):89-90

[3] 呂尋璽. 中西醫(yī)結(jié)合治療牙周-牙髓聯(lián)合病變臨床分析[J]. 中醫(yī)臨床研究,2017,9(10):91-92

[4] 王曉舸. 牙周病、牙髓病聯(lián)合病變的診斷及治療分析[J]. 中國醫(yī)藥指南,2013,11(29):424-425

[5] 徐治鴻. 實用中醫(yī)口腔病學(xué)[M]. 天津:天津科技翻譯出版公司,1991:264

[6] 曹采方. 牙周病學(xué)[M]. 2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:139-142

[7] Simon JH,Glick DH,Frank AL. The relationship of endodontic-periodontic lesions[J]. J Endod,2013,39(5):e41-e46

[8] Teles R,Benecha HK,Preisser JS,et al. Modelling changes in clinical attachment loss to classify periodontal disease progression[J]. J Clin Periodontol,2016,43(5):426-434

[9] Lazar V,Saviuc CM,Chifiriuc MC. Periodontitis and periodontal disease-innovative strategies for reversing the chronic infectious and inflammatory condition by natural products[J]. Curr Pharm Des,2016,22(2):230-237

[10] 李煒. 清熱解毒中藥合劑治療牙周炎的臨床療效及對患牙齦溝液和血清中TNF-α及IL-1β的影響[J]. 四川中醫(yī),2016,34(9):142-145

[11] 薛昌嵐. 經(jīng)根管使用Vitapex聯(lián)合米諾環(huán)素治療牙髓牙周聯(lián)合病變的臨床研究[J]. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,37(4):456-458

[12] Belli S,Eraslan O,Eskitascioglu G. Effect of root filling on stress distribution in premolars with endodontic-periodontal lesion:A finite elemental analysis study[J]. J Endod,2016,42(1):150-155

[13] 呂辰翼,童熹. 牙周-牙髓聯(lián)合病變患者應(yīng)用中藥湯劑聯(lián)合西醫(yī)治療的效果分析[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33(12):3013-3015

[14] 萬英明,王景云,畢銘,等. 清胃散聯(lián)合頭孢拉定治療牙周病患者效果觀察及對菌斑指數(shù)、牙周袋探針深度、齦溝出血指數(shù)的影響[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(10):71-74

[15] 夏承鑒. 知柏地黃丸加減對慢性牙周炎的炎癥因子的影響[J]. 中藥藥理與臨床,2015,31(1):277-278

[16] 張琳,張磊,張毅達. 秦嶺玄參與玄參的生藥學(xué)和抗炎鎮(zhèn)痛活性比較研究[J]. 西北藥學(xué)雜志,2014,29(3):264-267

[17] 鄭勇鳳,王佳婧,傅超美,等. 黃芩的化學(xué)成分與藥理作用研究進展[J]. 中成藥,2016,38(1):141-147