左前降支慢血流病人心肌功能改變及尼可地爾的治療效果

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 青島 266003； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院心臟超聲科； 3 濰坊市益都中心醫(yī)院心內(nèi)一科)

冠狀動(dòng)脈慢血流(CSF)是指除外冠狀動(dòng)脈阻塞性病變血運(yùn)重建術(shù)后、冠狀動(dòng)脈痙攣或擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病以及結(jié)締組織病等因素，且冠狀動(dòng)脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯狹窄病變，卻發(fā)生心外膜血管中血流通過(guò)緩慢的現(xiàn)象。隨著冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的普及，CSF作為一種特殊的血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象已為心血管專(zhuān)家所熟悉。TAMBE等[1]于1972年首次報(bào)道這一現(xiàn)象。有臨床研究對(duì)1 741例因胸痛或者胸悶者行冠狀動(dòng)脈造影后發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈造影正常者占9.1%，CSF病人占5.5%[2]。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病治療指南中，正式把CSF列入冠心病的一種特殊臨床類(lèi)型，并制定了初步的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療建議[3]。近年來(lái)，我國(guó)心血管病專(zhuān)家也對(duì)CSF形成了初步的認(rèn)識(shí)[4]。盡管如此，CSF是一個(gè)較新的研究領(lǐng)域，其病因、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療和預(yù)后等尚不十分明確。本研究運(yùn)用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)CSF病人的左心室心肌整體及節(jié)段收縮功能進(jìn)行定位分析,同時(shí)觀察尼可地爾對(duì)其心肌節(jié)段及整體心肌功能改善作用，旨在為CSF病人的治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年1月—2017年9月，我院收治的因胸痛或胸悶癥狀懷疑心肌缺血行冠狀動(dòng)脈造影并通過(guò)TIMI血流分級(jí)法[6-7]發(fā)現(xiàn)左前降支CSF的病人36例(CSF組)，選取同期行冠狀動(dòng)脈造影正常者36例為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈痙攣或擴(kuò)張、先天性心臟疾病、心臟瓣膜性疾病、心包疾病、心肌病、心律失常、結(jié)締組織疾病、血液系統(tǒng)疾病、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病及肥胖采集圖像質(zhì)量不好者、尼可地爾不耐受者、拒絕隨訪者。兩組病人年齡、性別、冠心病家族史、血糖、血壓、吸煙史、血脂等一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

1.2 心肌功能評(píng)價(jià)

使用PHILIPS EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS公司，美國(guó))進(jìn)行心肌功能評(píng)價(jià)。受檢者平穩(wěn)呼吸，左側(cè)臥位，連接心電圖，采用X5-1超聲探頭(頻率1.6～3.2 MHz)常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室舒張末期容積(EDV)、左心室收縮末期容積(ESV)、每搏輸出量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及二尖瓣血流頻譜中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?E峰)和舒張晚期心室充盈速度最大值(A峰)，并計(jì)算E/A比值。之后調(diào)整模式為3D Full-volume，呼氣末屏氣狀態(tài)記錄4個(gè)心動(dòng)周期標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面實(shí)時(shí)三維超聲圖像,將圖像拷貝至Tomtec工作站上進(jìn)行脫機(jī)分析，并記錄左心室整體縱向應(yīng)變(GLS)值及僅由冠狀動(dòng)脈左前降支(LAD)供血的6個(gè)相應(yīng)左心室壁節(jié)段(前壁基底部、前壁中間部、前壁心尖部、前間隔基底部、前間隔中間部、前間隔心尖部)的縱向應(yīng)變(LS)值。

1.3 藥物干預(yù)

CSF病人給予尼可地爾(批號(hào)：B01008970，日本中外制藥株式會(huì)社)5 mg，每日3次，90 d后觀察病人胸痛或胸悶癥狀改善程度，并再次測(cè)量E峰、A峰、E/A比值以及左心室整體及節(jié)段LS值。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后24 h內(nèi)兩組常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

CSF組與對(duì)照組相比較，左心室EDV、ESV、LVEF、SV差異無(wú)顯著意義(t=-0.2～0.85，P>0.05)；CSF組與對(duì)照組比較左心室E峰降低、A峰升高、E/A比值減小，差異具有顯著意義(t=5.80～24.74，P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后24 h內(nèi)兩組GLS值比較

對(duì)照組GLS平均值為(-19.17±1.67)%，CSF組為(-16.33±1.66)%，CSF組較對(duì)照組GLS顯著降低，差異有顯著性(t=-7.225，P<0.01)。

2.3 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后24 h內(nèi)兩組LAD供血的左心室心肌節(jié)段LS值比較

CSF組與對(duì)照組比較，前壁中間段、前間隔中間段、前壁心尖段、前間隔心尖段4個(gè)心肌節(jié)段LS值減低，差異具有顯著性(t=-0.61～-0.63，P<0.05)；前壁基底段、前間隔基底段2個(gè)心肌節(jié)段LS值差異無(wú)顯著性(t=-2.36～-7.99，P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 CSF組尼可地爾治療后癥狀改善情況

CSF組尼可地爾規(guī)律治療3個(gè)月后胸痛癥狀緩解者28例(77.8%)，未緩解者8例(22.2%)。

2.4 CSF組治療前后超聲心動(dòng)圖常規(guī)指標(biāo)比較

CSF組尼可地爾規(guī)律治療3個(gè)月后E峰升高、E/A比值增大，差異有顯著性(t=6.03-75.57，P<0.05)，A峰差異無(wú)顯著性(t=1.69，P>0.05)；見(jiàn)表3。

表1 造影后24 h內(nèi)兩組病人常規(guī)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

表2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后24 h內(nèi)兩組LAD供血的左心室心肌節(jié)段LS值比較

2.5 CSF組治療前后GLS值比較

治療前GLS平均值為(-16.33±1.66)%，治療后GLS平均值為(-18.67±2.08)%，GLS治療后較治療前升高，差異有顯著性(t=6.942，P<0.05)，

2.6 CSF組治療前后LAD供血的左心室心肌節(jié)段LS值比較

治療前LS值已有降低的4個(gè)心肌節(jié)段(前壁中間段、前間隔中間段、前壁心尖段、前間隔心尖段)，治療后LS值均升高，差異有顯著性(t=2.39～18.22，P<0.05)，見(jiàn)表4。

時(shí)間E峰A峰E/A比值治療前0.68±0.020.77±0.090.88±0.05治療后0.82±0.120.78±0.071.15±0.03

組別前壁中間段前間隔中間段前壁心尖段前間隔心尖段治療前-18.54±4.80-17.88±1.58 -15.56±5.26-16.93±2.03治療后-20.63±3.28 -18.58±1.97-22.97±3.58-18.88±2.46

3 討 論

三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(3DT)是一項(xiàng)在立體空間內(nèi)而非平面上追蹤心肌斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的新技術(shù)，可以測(cè)量各個(gè)方向上的心肌應(yīng)變，可以全面、準(zhǔn)確地評(píng)估左心室整體和局部的功能。有研究發(fā)現(xiàn)3DT比2DT更能真實(shí)反映心肌的變形和運(yùn)動(dòng)，高效評(píng)估左心室功能[8]。從理論上分析，LAD病變直接引起其供血區(qū)域心肌缺血或梗死，從而導(dǎo)致局部心肌形變能力下降，而心肌縱向應(yīng)變主要是由心內(nèi)膜層心肌纖維的收縮引起，對(duì)心肌缺血敏感性最高[9]。常規(guī)超聲心動(dòng)圖示CSF病人舒張功能明顯受損，但收縮功能正常[10-11]。WANG等[12]應(yīng)用2DT對(duì)CSF病人左心室收縮以及舒張功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。CHEN等[13]應(yīng)用2DT發(fā)現(xiàn)CSF病人左心室節(jié)段LS減低。近年有學(xué)者運(yùn)用2DT對(duì)CSF病人的左右心房功能進(jìn)行研究[14]。近年也有運(yùn)用3DT測(cè)量左心室GLS的研究[15-17]。劉娜娜等[18]應(yīng)用3DT發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人左心室局部心肌應(yīng)變減低。本研究常規(guī)超聲心動(dòng)圖示左心室E峰降低、A峰升高、E/A比值小于1.2，3DT測(cè)量CSF病人左心室整體及節(jié)段縱向應(yīng)變，研究結(jié)果示CSF病人左心室GLS減低，有4個(gè)左心室節(jié)段LS減低，表明CSF病人心肌舒張和收縮功能均減低。

目前尚無(wú)針對(duì)CSF的標(biāo)準(zhǔn)化治療措施。近年來(lái)，我國(guó)心血管病專(zhuān)家對(duì)CSF的治療形成了初步的認(rèn)識(shí)[19]。傳統(tǒng)的硝酸酯類(lèi)藥物對(duì)CSF治療效果不佳。有文獻(xiàn)報(bào)道，尼可地爾對(duì)直徑為100～200 μm冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張作用明顯，可有效緩解微血管心絞痛的發(fā)作，這提示尼可地爾可能對(duì)于CSF治療有效[20]。2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)穩(wěn)定性心絞痛指南中將尼可地爾列為改善癥狀的治療藥物Ⅰ級(jí)推薦(證據(jù)水平C)[21]。SEKIYA等[22]的研究表明，尼可地爾治療3個(gè)月可以明顯改善冠心病病人的血管內(nèi)皮功能。SADAMATSU等[23]向CSF病人冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾，觀察即刻效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥后CSF得到明顯改善。有研究顯示，尼可地爾可顯著改善急性心肌梗死病人急診PCI術(shù)后微循環(huán)功能，進(jìn)而抑制遠(yuǎn)期心血管不良事件[24]。本研究也表明在規(guī)律應(yīng)用尼可地爾3個(gè)月后CSF病人左心室E峰升高、E/A比值增大，GLS值增大，4個(gè)節(jié)段LS值增大，多數(shù)病人自覺(jué)胸痛或胸悶癥狀完全緩解，提示心肌供血明顯改善，尼可地爾是治療CSF的有效藥物。3DT簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，能夠更早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血，并能對(duì)心肌缺血的部位、程度進(jìn)行定位和定性分析。此項(xiàng)研究目的是為CSF臨床診斷及治療提供參考，便于及早臨床干預(yù)，避免心肌缺血進(jìn)一步加重，同時(shí)對(duì)藥物治療后的效果進(jìn)行評(píng)估。

本研究也存在一定的局限性，首先納入病例數(shù)較少，在觀察尼可地爾對(duì)CSF組治療作用的研究中單純采用前后對(duì)照的方法，并未將CSF基礎(chǔ)藥物治療組作為平行對(duì)照；其次3DT技術(shù)作為一項(xiàng)仍處于發(fā)展之中的新技術(shù)，目前最主要的局限性為圖像分辨率低于二維圖像，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)圖像質(zhì)量不佳而無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別心內(nèi)、外膜邊界，影響斑點(diǎn)追蹤的準(zhǔn)確性；另外隨訪時(shí)間短，缺乏再次冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈血流情況。有待進(jìn)行后續(xù)研究。

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