腹腔鏡肝切除術(shù)難度評(píng)分系統(tǒng)臨床實(shí)用性研究

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科，山東 青島 266003)

腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)在肝膽外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，多種手術(shù)方式已納入規(guī)范化[1-4]，其難度評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。2014年，相關(guān)文獻(xiàn)提出了BAN腹腔鏡肝臟切除難度評(píng)分系統(tǒng)(DSS-B)[5-6]，這一難度評(píng)分系統(tǒng)是基于5個(gè)方面(腫瘤位置、切除范圍、腫瘤大小、腫瘤與脈管關(guān)系、術(shù)前肝功Child評(píng)級(jí))對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行評(píng)分，0～3分為低難度，4～6分為中等難度，7分以上為高難度。2017年，有學(xué)者提出了基于切除范圍的腹腔鏡肝臟切除難度評(píng)分系統(tǒng)(DSS-ER)[7-8]，這是獨(dú)立于DSS-B的新的難度評(píng)估系統(tǒng)。該評(píng)分系統(tǒng)將手術(shù)的難度分為3個(gè)等級(jí)。低難度(0分)：包括楔形切除、左外葉切除；中等難度(2分)：包括前外側(cè)肝段的切除、左半肝切除；高難度(3分)：包括后上肝段的切除、肝臟右后葉切除、右半肝切除、肝中葉切除和擴(kuò)大半肝切除。兩種評(píng)分系統(tǒng)均可以對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)行難度分級(jí)，低難度手術(shù)適合手術(shù)在10例之內(nèi)初學(xué)者操作，中等難度手術(shù)適合手術(shù)已10～50例的外科醫(yī)生操作，高難度手術(shù)則需要手術(shù)已經(jīng)50例以上經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生操作[9]。目前DSS-B、DSS-ER的臨床實(shí)用性未得到普遍認(rèn)可，在臨床實(shí)踐中未得到廣泛應(yīng)用，大型腔鏡中心的發(fā)展和培訓(xùn)體系的完善需要難度評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)實(shí)踐。本研究目的在于探討DSS-B與DSS-ER的臨床實(shí)用性，為腹腔鏡肝切除術(shù)難度評(píng)分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，促進(jìn)腹腔鏡肝切除技術(shù)的發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年8月—2017年11月我院肝膽胰外科腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)病人201例，男104例，女97例；其中肝細(xì)胞肝癌86例、膽管細(xì)胞肝癌8例、混合細(xì)胞肝癌1例、肝血管瘤37例、肝轉(zhuǎn)移瘤5例、肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)1例、肝內(nèi)膽管結(jié)石(IHD)50例、其他病變13例。腫瘤病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡肝切除為首次治療；②有術(shù)前影像學(xué)資料，如CT或MR檢查資料。腫瘤病人的排除標(biāo)準(zhǔn)：①在腹腔鏡肝切除的同時(shí)進(jìn)行了其他臟器的手術(shù)操作；②同時(shí)進(jìn)行了射頻消融治療；③腹腔鏡肝尾狀葉切除術(shù)。IHD病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)范的肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡肝切除術(shù)，包括膽囊切除+膽總管切開(kāi)術(shù)。②有詳細(xì)的術(shù)前影像學(xué)資料，如CT或者M(jìn)R檢查資料。IHD病人排除標(biāo)準(zhǔn)：①在腹腔鏡肝切除的同時(shí)進(jìn)行了其他臟器的手術(shù)操作；②同時(shí)進(jìn)行復(fù)雜的術(shù)中膽管鏡取石術(shù)。該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

選取反映手術(shù)難度的圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、肝門(mén)阻斷率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后住院天數(shù)(LOS)、總并發(fā)癥率及嚴(yán)重并發(fā)癥率(Clavien-Dindo分級(jí)≥3級(jí))[10-12]。根據(jù)DSS-B以及DSS-ER系統(tǒng)對(duì)151例腫瘤腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)行難度分級(jí)，再將按DSS-B分類(lèi)的不同難度組進(jìn)行解剖性與非解剖性分類(lèi)，根據(jù)上述8個(gè)指標(biāo)，分別進(jìn)行不同難度腹腔鏡肝切除組間比較、解剖性切除不同難度組比較、非解剖性切除不同難度組比較、同一難度組解剖與非解剖性切除比較。將50例IHD按DSS-ER進(jìn)行難度分級(jí)，進(jìn)行上述圍手術(shù)期指標(biāo)的組間差異比較。最后，對(duì)DSS-ER劃分的低難度、中等難度、高難度組進(jìn)行DSS-B評(píng)分，比較得分的組間差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS24(SPSS, Chicago, IL, USA)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布連續(xù)變量用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，多組間的比較采用Kruskai-Wallis秩和檢驗(yàn)，兩個(gè)獨(dú)立組間比較采用Man-WhitneyU檢驗(yàn)；分類(lèi)變量用頻數(shù)(百分比)表示，多組間及兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 DSS-B不同難度腹腔鏡肝切除組間指標(biāo)比較

三組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、肝門(mén)阻斷率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、LOS比較，差異具有顯著性(H=14.895～23.992，χ2=6.371～9.174，P<0.05)；三組間總并發(fā)癥率、嚴(yán)重并發(fā)癥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 DSS-B解剖性切除不同難度組指標(biāo)比較

解剖性肝切除低難度組2例、中等難度組33例、高難度組45例，低難度組例數(shù)較少未列入比較。中等難度組與高難度組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、總并發(fā)癥率、LOS比較，差異均具有顯著意義(Z=-2.379～-2.119，χ2=4.707、6.476，P<0.05)；兩組間肝門(mén)阻斷率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、嚴(yán)重并發(fā)癥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 DSS-B非解剖性切除不同難度組指標(biāo)比較

非解剖性肝切除低難度組41例、中等難度組26例、高難度組4例，高難度組例數(shù)較少未列入比較。低難度組與中等難度組LOS比較差異具有顯著性(Z=-2.100,P<0.05)；兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總并發(fā)癥率、術(shù)中輸血率、肝門(mén)阻斷率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、嚴(yán)重并發(fā)癥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 DSS-B同一難度組解剖性與非解剖性切除指標(biāo)比較

低難度組非解剖性切除41例，解剖性切除2例；中等難度組非解剖性切除26例，解剖性切除33例，高難度組非解剖性切除4例、解剖性切除45例。低難度組與高難度組因分組例數(shù)少不列入比較。中等難度組非解剖性切除與解剖性切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總并發(fā)癥率、術(shù)中輸血率、肝門(mén)阻斷率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、嚴(yán)重并發(fā)癥率、LOS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 DSS-ER不同難度腹腔鏡肝切除組間各指標(biāo)比較

三組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、肝門(mén)阻斷率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、嚴(yán)重并發(fā)癥率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=12.687～33.821，χ2=3.075～10.382，P<0.05)，三組間總并發(fā)癥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

2.6 DSS-ER不同難度組IHD腹腔鏡肝切除各指標(biāo)比較

三組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、肝門(mén)阻斷率比較，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=7.068～11.699，χ2=7.226、13.228，P<0.05)；三組間中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、總并發(fā)癥率、嚴(yán)重并發(fā)癥率、LOS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

2.7 DSS-B與DSS-ER的比較

151例腫瘤腹腔鏡肝切除術(shù)根據(jù)DSS-ER系統(tǒng)分為低難度組、中等難度組、高難度組，每組對(duì)應(yīng)的DSS-B評(píng)分中位數(shù)分別為3、6、10分，組間評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=68.123，P<0.01)。見(jiàn)圖1。

表1 DSS-B不同難度腹腔鏡肝切除組各指標(biāo)比較

表2 DSS-B解剖性切除中等難度與高等難度各指標(biāo)比較

表3 DSS-B非解剖性切除低等難度與中等難度各指標(biāo)比較

表4 DSS-B中等難度組非解剖性切除與解剖性切除各指標(biāo)比較

表5 DSS-ER不同難度腹腔鏡肝切除術(shù)組間各指標(biāo)比較

表6 DSS-ER不同難度IHD腹腔鏡肝切除的組間各指標(biāo)比較

圖1 兩種評(píng)分系統(tǒng)比較

3 討 論

腹腔鏡肝切除術(shù)作為一種高風(fēng)險(xiǎn)的、高難度的微創(chuàng)手術(shù)，需要完善的術(shù)前評(píng)估以及嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)[13-14]。傳統(tǒng)的術(shù)前評(píng)估體系及普通外科培訓(xùn)方法已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足腹腔鏡肝臟切除技術(shù)的發(fā)展。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)難度，指導(dǎo)外科醫(yī)生選擇合適難度的腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)行操作，符合外科醫(yī)生成長(zhǎng)要求和病人的根本利益[15-16]。2014年在日本Morioka舉行的第二次國(guó)際腹腔鏡肝切除共識(shí)會(huì)議指出，小范圍肝切除可作為常規(guī)手術(shù)，但仍需要充分評(píng)估；大范圍肝切除仍處在探索、學(xué)習(xí)階段，可在有充分腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生主導(dǎo)下謹(jǐn)慎開(kāi)展[17-18]。研究證實(shí)，腹腔鏡肝切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線分為3個(gè)階段：45例病人的初始階段、75例病人的中間階段和98例病人的最后階段[19-22]。這與難度評(píng)分系統(tǒng)定義的3個(gè)困難等級(jí)對(duì)應(yīng)，因此，可以根據(jù)難度評(píng)分系統(tǒng)制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃，縮短外科醫(yī)生成長(zhǎng)周期，促進(jìn)腹腔鏡肝切除術(shù)由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的發(fā)展[23-25]。

按照DSS-B分類(lèi)的151例腫瘤腹腔鏡肝切除術(shù)研究結(jié)果顯示，不同難度等級(jí)之間的圍術(shù)期指標(biāo)具有顯著差異，低難度組與中等難度組非解剖性切除較多，高難度組解剖性切除占大多數(shù)，且同一難度組內(nèi)解剖性切除與非解剖性切除之間無(wú)明顯差異，這證明了DSS-B的手術(shù)分類(lèi)能夠客觀地反映腹腔鏡肝切除術(shù)的難度水平，與BAN等[5]的研究結(jié)果基本一致，可以用于術(shù)前腹腔鏡肝切除術(shù)難度評(píng)估。按照DSS-ER分類(lèi)的151例腫瘤腹腔鏡肝切除術(shù)研究結(jié)果顯示，根據(jù)切除范圍和解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度分類(lèi)，組間圍手術(shù)期指標(biāo)差異具有顯著性，這證明了DSS-ER的手術(shù)分類(lèi)能夠客觀地反映腹腔鏡肝切除術(shù)的難度水平，與相關(guān)研究結(jié)果相符[8]。但是，按照DSS-ER分類(lèi)的50例IHD腹腔鏡肝切除病例，結(jié)果僅部分反映手術(shù)難度水平，這可能與IHD本身的復(fù)雜性與附加膽管手術(shù)相關(guān)，DSS-ER的納入標(biāo)準(zhǔn)不包括IHD腹腔鏡肝臟切除，在這里我們做了初步探討，未來(lái)可以嘗試加入IHD相關(guān)影響因素進(jìn)行研究[26-27]，IHD腹腔鏡肝切除術(shù)難度評(píng)分系統(tǒng)的建立可以在DSS-ER基礎(chǔ)上加以改進(jìn)[28]。對(duì)于DSS-B與DSS-ER的對(duì)比研究顯示，兩種評(píng)分系統(tǒng)具有良好的相關(guān)性，但是因?yàn)樵u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的不同，兩種評(píng)分系統(tǒng)又各有特點(diǎn)。DSS-ER是基于切除范圍的難度評(píng)分系統(tǒng)，具有簡(jiǎn)單、適用范圍廣的特點(diǎn)，但是忽略了病人的基本情況以及手術(shù)難度等因素，其準(zhǔn)確性比DSS-B系統(tǒng)差。DSS-B是基于術(shù)前檢查結(jié)果的綜合評(píng)分系統(tǒng)，具有更加精確、更有針對(duì)性的特點(diǎn)，但是其不能適用于IHD病人，無(wú)法滿(mǎn)足國(guó)內(nèi)疾病譜的需求。因此，在臨床實(shí)踐中可以將兩種評(píng)分系統(tǒng)結(jié)合應(yīng)用。

值得一提的是，DSS-B及DSS-ER的提出是基于多個(gè)中心的回顧性研究，隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的不斷發(fā)展，難度評(píng)分系統(tǒng)也一定會(huì)不斷完善的。因此，理想的情況是對(duì)腹腔鏡肝切除難度評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行前瞻性研究。目前，日本的多個(gè)臨床中心已經(jīng)開(kāi)始了對(duì)腹腔鏡肝切除術(shù)難度評(píng)分系統(tǒng)的前瞻性研究，這將使得難度評(píng)分系統(tǒng)不僅可以評(píng)估手術(shù)難度，更能預(yù)測(cè)術(shù)后病人恢復(fù)情況，將大大提高其臨床應(yīng)用價(jià)值[29-32]。

綜上所述，DSS-B及DSS-ER作為兩種獨(dú)立可靠的腹腔鏡肝切除難度評(píng)分系統(tǒng)，在臨床工作中可以相互補(bǔ)充。腹腔鏡肝切除難度評(píng)分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用，定會(huì)促進(jìn)一個(gè)安全、規(guī)范、有效的腹腔鏡肝臟切除評(píng)估及培訓(xùn)體系的建立。相信在不久的將來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，一定會(huì)讓更多病人受益。

[參考文獻(xiàn)]

[1] OTSUKA Y, KATAGIRI T, ISHII J, et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy[J]? J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013,20(2):137-140.

[2] NITTA H, SASAKI A, OTSUKA Y, et al. Impact of hybrid techniques on laparoscopic major hepatectomies[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013,20(2):111-113.

[3] DAGHER I, O’ROURKE N, GELLERr D A, et al. Laparoscopic major hepatectomy: An evolution in standard of care[J]. Ann Surg, 2009,250(5):856-860.

[4] 陳孝平. 腹腔鏡肝切除術(shù)專(zhuān)家共識(shí)(2013版)[J]. 中國(guó)腫瘤臨床, 2013,40(6):303-307.

[5] BAN D, TANABE M, ITO H, et al. A novel difficulty scoring system for laparoscopic liver resection[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2014,21(10):745-753.

[6] TANAKA S, KUBO S, KANAZAWA A, et al. Validation of a difficulty scoring system for laparoscopic liver resection: A multicenter analysis by the endoscopic liver surgery study group in japan[J]. J Am Coll Surg, 2017,225(2):249-258.e241.

[7] KAWAGUCHI Y, FUKS D, KOKUDO N, et al. Difficulty of laparoscopic liver resection: proposal for a new classification[J]. Ann Surg, 2018,267(1):13-17.

[8] HASEGAWA Y, WAKABAYASHI G, NITTA H, et al. A novel model for prediction of pure laparoscopic liver resection surgical difficulty[J]. Surg Endosc, 2017,31(12):5356-5363.

[9] YAN Y, CAI X A, GELLER D A. Laparoscopic liver resection: A review of current status[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2017,27(5):481-486.

[10] DINDO D, DEMARTINES N, CLAVIEN P A. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey[J]. Ann Surg, 2004,240(2):205-213.

[11] CAUCHY F, FUKS D, NOMI T, et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection[J]. Br J Surg, 2015,102(7):785-795.

[12] UCHIDA H, IWASHIT Y, SAGA K, et al. Clinical utility of the difficulty scoring system for predicting surgical time of la-paroscopic liver resection[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2016,26(9):702-706.

[13] HAN H S, CHO J Y, YOON Y S. Techniques for performing laparoscopic liver resection in various hepatic locations[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009,16(4):427-432.

[14] YOON Y S, HAN H S, SHIN S H, et al. Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy: Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy[J]. Ann Surg, 2009,249(2):286-291.

[15] VIGANO L, LAURENT A, TAYAR C, et al. The learning curve in laparoscopic liver resection: Improved feasibility and reproducibility[J]. Ann Surg, 2009,250(5):772-782.

[16] HASEGAWA Y, NITTA H, TAKAHARA T, et al. Safely extending the indications of laparoscopic liver resection: When should we start laparoscopic major hepatectomy[J]? Surg Endosc, 2017,31(1):309-316.

[17] WAKABAYASHI G, CHERQUI D, GELLER D A, et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: A report from the second international consensus conference held in Morioka[J]. Ann Surg, 2015,261(4):619-629.

[18] HIBI T, CHERQUI D, GELLER D A, et al. International survey on technical aspects of laparoscopic liver resection: A web-based study on the global diffusion of laparoscopic liver surgery prior to the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection in Iwate, Japan[J]. J Hepatobi-liary Pancreat Sci, 2014,21(10):737-744.

[19] NOMI T, FUKS D, KAWAGUCHI Y, et al. Learning curve for laparoscopic major hepatectomy[J]. Br J Surg, 2015,102(7):796-804.

[20] BROWN K M, GELLER D A. What is the learning curve for laparoscopic major hepatectomy[J]? J Gastrointest Surg, 2016,20(5):1-7.

[21] KLUGER M D, VIGANO L, BARROSO R, et al. The lear-ning curve in laparoscopic major liver resection[J]. Ann Surg, 2009,250(5):772.

[22] LEE W, WOO J W, LEE J K, et al. Comparison of learning curves for major and minor laparoscopic liver resection[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2016,26(6):457-464.

[23] BAN D, KUDO A, ITO H, et al. The difficulty of laparoscopic liver resection[J]. Updates in Surgery, 2015,67(2):123.

[24] MAJOR I V, GAO F, STRASBERG S M. Perceived comple-xity of various liver resections: Results of a survey of experts with development of a complexity score and classification[J]. J Am Coll Surg, 2015,220(1):64-69.

[25] MUANGKAEW P, CHO J Y, HAN H S, et al. Defining surgical difficulty according to the perceived complexity of liver resection: Validation of a complexity classification in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2016,23(8):2602-2609.

[26] LIU X, MIAO X, LIU X, et al. Laparoscopic left hemihepatectomy for treatment of left intrahepatic duct stones[J]. Am Surg, 2014,80(12):E350-351.

[27] JEONG C Y, KIM K J, HONG S C, et al. Laparoscopic left hemihepatectomy for left intrahepatic duct stones[J]. J Korean Surg Soc, 2012,83(3):149-154.

[28] IM C, CHO J Y, HAN H S, et al. Validation of difficulty scoring system for laparoscopic liver resection in patients who underwent laparoscopic left lateral sectionectomy[J]. Surg Endosc, 2017,31(1):430-436.

[29] WAKABAYASHI G, KANEKO H. Can major laparoscopic liver and pancreas surgery become standard practices[J]? J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2016,23(2):89-91.

[30] HALLET J, BEYFUSS K, MEMEO R, et al. Short and long-term outcomes of laparoscopic compared to open liver resection for colorectal liver metastases[J]. Hepatobiliary Surg Nutr, 2016,5(4):300-310.

[31] TAKAHARA T, WAKABAYASHI G, BEPPU T, et al. Long-term and perioperative outcomes of laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma with propensity score matching: A multi-institutional Japanese study[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2015,22(10):721-727.

[32] CHEN X, YANG J, PENG J, et al. Case-rematched analysis of combined thoracoscopic-laparoscopic versus on open escophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma[J]. Int J Clin Exp Med, 2015,8(8):13516-13532.