不同劑量右美托咪定對(duì)腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響*

付葵

[武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院（武漢市第三醫(yī)院） 麻醉科，湖北 武漢430060]

腦功能區(qū)手術(shù)患者蘇醒期間麻醉逐步變淺，吸痰﹑拔管操作及疼痛易導(dǎo)致不良應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重威脅患者健康及生命安全[1-2]。有研究報(bào)道，腦功能區(qū)腫瘤患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率達(dá)31.4%，其中手術(shù)操作為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。躁動(dòng)發(fā)生機(jī)制與蘇醒期間窒息程度密切相關(guān)[5-6]。右美托咪定（Dexmedetomidine, Dex）是高選擇性α2受體激動(dòng)劑，能使全身麻醉患者蘇醒期間血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且不延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間，不良反應(yīng)發(fā)生率也大幅度降低[7-8]。Dex肌內(nèi)注射生物利用度高﹑起效快﹑維持時(shí)間長(zhǎng)，是方便有效的給藥途徑[9]。但有關(guān)Dex在腦功能區(qū)腫瘤手術(shù)患者蘇醒期肌內(nèi)注射劑量的報(bào)道尚少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年4月1日-2017年5月31日在武漢大學(xué)附屬同仁醫(yī)院行腦功能區(qū)手術(shù)的患者88例。其中，男性48例，女性40例；年齡24～56歲，平均（37.2±11.4）歲；體重52～79 kg，平均（59.5±6.8）kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society Of Anesthesiologists, ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)。將患者分成Dexl組﹑Dex2組﹑Dex3組及對(duì)照組，每組22例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者為當(dāng)天首臺(tái)手術(shù)患者；所有納入患者或家屬均知情同意，并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近1個(gè)月內(nèi)服用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重代謝性疾病或肝腎功能異常；嚴(yán)重心律失常；術(shù)前1周內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥物；既往患有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉誘導(dǎo) 丙泊酚1.5～2.5 mg/kg﹑阿曲庫胺0.5～1.0 mg/kg﹑芬太尼2.0～3.0μg/kg﹑咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，面罩正壓通氣90 s后，氣管插管，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，保持呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide pressure, PETCO2）40 ～ 45 mmHg。

1.3.2 麻醉維持 瑞芬太尼和阿曲庫銨均為0.2μg～ 0.3μg/（kgmin）﹑泵注丙泊酚 5～ 8 mg/（kg·h），血壓維持在±30%誘導(dǎo)前之間。手術(shù)結(jié)束前15min，Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組患者分別給予1.0﹑1.5和2.0μg/kg Dex三角肌肌內(nèi)注射，給予對(duì)照組等量生理鹽水肌內(nèi)注射。顱腔關(guān)閉后結(jié)束泵注瑞芬太尼和阿曲庫銨，術(shù)畢停止丙泊酚泵注。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄麻醉前（T0），給藥前（T1），給藥后5（T2）﹑10（T3）和 15min（T4），拔管時(shí)（T5），以及拔管后 5（T6）﹑15（T7）和 30min（T8）的舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）﹑有創(chuàng)動(dòng)脈收縮壓（systolic blood pressure, SBP）﹑心率（heart rate, HR）和血氧飽和度（blood oxygen saturation, SpO2）。觀察記錄從手術(shù)結(jié)束到自主呼吸恢復(fù)﹑睜眼﹑拔管時(shí)的時(shí)間間隔。

采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale, VAS）及Ramsay評(píng)分評(píng)估不同時(shí)刻（T6﹑T7﹑T8）疼痛﹑鎮(zhèn)靜狀態(tài)；放射免疫法測(cè)定不同時(shí)刻（T0﹑T1﹑T3﹑T5）外周靜脈血漿皮質(zhì)醇（Cortisol, COR）水平。

不良反應(yīng)發(fā)生包括惡心﹑躁動(dòng)﹑心動(dòng)過速（＞100次/min）﹑心動(dòng)過緩（＜50次/min）﹑血壓升高（血壓升高＞麻醉前30%或＞160/95 mmHg）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組與對(duì)照組在性別﹑年齡﹑體重﹑術(shù)中出血量﹑手術(shù)時(shí)間及ASA分級(jí)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

2.2.1 SpO2Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對(duì)照組在 T0﹑T1﹑T3﹑T5時(shí)的 SpO2比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的SpO2有差別（F=3.681，P=0.031）；②各組的SpO2無差別（F=1.424，P=0.248）；③各組的SpO2變化趨勢(shì)無差別（F=0.686，P=0.507）。見表 2。

2.2.2 HR Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對(duì)照組在T0﹑T1﹑T3﹑T5時(shí)的HR比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR有差別（F=5.693，P=0.001），T3時(shí)間點(diǎn)最低；②各組的HR無差別（F=1.232，P=0.303）；③各組的HR變化趨勢(shì)無差別（F=1.613，P=0.207）。見表 2。

2.2.3 血壓 Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對(duì)照組在T0﹑T1﹑T3﹑T5時(shí)的血壓比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的血壓無差別（F=0.446，P=0.642）；②各組的血壓無差別（F=1.438，P=0.245）；③各組的血壓變化趨勢(shì)無差別（F=0.984，P=0.380）。見表 2。

2.3 麻醉蘇醒時(shí)間

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對(duì)照組在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間﹑喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間方面比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較經(jīng)LSD-t檢驗(yàn)，Dex1組﹑Dex2組與對(duì)照組在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間﹑喚醒時(shí)間及拔管時(shí)間方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅Dex3組較對(duì)照組時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05）。見表 3。

表1 各組患者一般資料比較 （n =22）

表2 各組患者不同時(shí)間的血液動(dòng)力學(xué)比較 （n =22，±s）

表2 各組患者不同時(shí)間的血液動(dòng)力學(xué)比較 （n =22，±s）

SpO2/% 97.6±1.6 98.4±1.1 99.1±0.5 98.6±1.0 HR/（次 /min） 79.4±8.6 77.3±8.7 77.1±8.0 89.3±8.7 SBP/mmHg 132.4±10.1 129.5±9.3 131.2±10.6 147.9±9.3

表3 各組麻醉蘇醒時(shí)間比較 （n =22，min，±s）

表3 各組麻醉蘇醒時(shí)間比較 （n =22，min，±s）

Dex1 組 7.1±2.2 10.0±3.0 12.5±3.2 Dex2 組 7.1±2.5 10.3±3.2 13.1±3.3 Dex3 組 9.3±3.0 12.7±3.5 16.4±3.7對(duì)照組 7.4±2.8 9.4±3.1 12.5±3.4 F值 0.105 0.480 0.242

2.4 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分

2.4.1 Ramsay評(píng)分 Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對(duì)照組在T6﹑T7﹑T8時(shí)的Ramsay評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的Ramsay評(píng)分無差別（F=0.248，P=0.781）；②各組的Ramsay評(píng)分有差別（F=9.807，P=0.000），對(duì)照組最低，Dex3組最高；Dex組患者T6﹑T7時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分較對(duì)照組高。③各組的Ramsay評(píng)分變化趨勢(shì)無差別（F=1.552，P=0.220）。見表 4。

2.4.2 VAS評(píng)分 Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對(duì)照組在T6﹑T7﹑T8時(shí)的VAS評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分無差別（F=0.100，P=0.999）；②各組的VAS評(píng)分有差別（F=8.016，P=0.000）；Dex3組最低，對(duì)照組最高；Dex組患者T6﹑T7時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較對(duì)照組低。③各組的VAS評(píng)分變化趨勢(shì)無差別（F=5.867，P=0.521）。見表 4。

2.5 COR水平

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對(duì)照組在T0﹑T1﹑T3﹑T5時(shí)的COR水平比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的COR水平有差別（F=5.994，P=0.004）；②各組的COR水平無差別（F=0.600，P=0.552）；③各組的COR水平變化趨勢(shì)無差別（F=0.199，P=0.820）。見表 5。

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率

Dex1組﹑Dex2組﹑Dex3組﹑對(duì)照組患者的躁動(dòng)﹑血壓升高﹑心動(dòng)過速發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組躁動(dòng)﹑血壓升高﹑心動(dòng)過速不良反應(yīng)發(fā)生率高于Dex2組和Dex3組（P＜0.05）。各組惡心﹑心動(dòng)過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表4 各組患者不同時(shí)間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 （n =22，分，±s）

表4 各組患者不同時(shí)間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 （n =22，分，±s）

Ramsay評(píng)分 1.62±0.51 1.68±0.49 1.77±0.53

表5 各組患者不同時(shí)間的COR水平比較 （n =22，μg/ml，±s）

表5 各組患者不同時(shí)間的COR水平比較 （n =22，μg/ml，±s）

Dex1 組 130.4±18.4 120.4±15.6 113.5±14.6 140.8±15.7 Dex2 組 133.5±17.8 122.7±14.8 103.7±13.9 110.4±14.8 Dex3 組 127.4±19.2 121.6±15.3 100.8±14.2 107.6±18.5

表6 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =22，例（%）]

3 討論

腦功能區(qū)腫瘤切除手術(shù)患者蘇醒時(shí)，因手術(shù)所致的中重度疼痛及插管和氣道內(nèi)吸引等操作所致的刺激作用，致使患者產(chǎn)生較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致出血﹑傷口裂開等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率升高，同時(shí)也對(duì)患者的生理功能及近遠(yuǎn)期手術(shù)療效產(chǎn)生不良影響。Dex因其呼吸抑制較輕，以及獨(dú)特的鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛﹑抗交感作用，成為全身麻醉患者蘇醒期的理想鎮(zhèn)靜藥。

有報(bào)道稱全身麻醉手術(shù)結(jié)束前，靜脈單次輸注Dex能有效抑制吸痰及拔管等操作所導(dǎo)致的嚴(yán)重心血管反應(yīng)，同時(shí)可降低躁動(dòng)及嗆咳等的發(fā)生率，而且拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間不受影響[10]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究揭示，全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)的患者，給予小劑量Dex能夠有效抑制吸痰及拔管操作所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)[11]。目前有關(guān)肌內(nèi)注射Dex的研究較少，關(guān)于肌內(nèi)注射最佳劑量的研究更少。國(guó)外有研究針對(duì)Dex不同給藥途徑的研究結(jié)果顯示，采用肌內(nèi)注射的方式給藥能達(dá)到與靜脈輸注相似的生物利用度[12]，但該研究并未對(duì)肌內(nèi)注射劑量進(jìn)一步分析。

GROEBEN[13]和MASON等[14]研究發(fā)現(xiàn)，1μg/kg Dex肌內(nèi)注射約需15min開始發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用。因此，本研究采用術(shù)畢前15min進(jìn)行Dex肌內(nèi)注射，并以1μg/kg作為最低起始量。本研究結(jié)果顯示，Dex1組和對(duì)照組在蘇醒期間血壓升高﹑HR增快，躁動(dòng)增多，說明導(dǎo)管留置及氣管拔管等刺激性操作對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響較大，嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命[15]。Dex1組在拔管時(shí)SBP﹑DBP升高，但HR無明顯變化，拔管后鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛評(píng)分較對(duì)照組無差異，此時(shí)COR水平較對(duì)照組無差異，上述結(jié)果提示，術(shù)畢前肌內(nèi)注射1μg/kg Dex對(duì)預(yù)防拔管時(shí)HR增加有一定作用，但血壓在該劑量作用下影響較小，因此，術(shù)畢前肌內(nèi)注射1μg/kg Dex并不是穩(wěn)定蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)及減少應(yīng)激反應(yīng)的理想劑量。

Dex3組拔管時(shí)SBP﹑DBP﹑HR低于對(duì)照組，但較麻醉前均無明顯變化，拔管后血壓﹑HR逐漸恢復(fù)至給藥后水平，躁動(dòng)﹑血壓升高﹑心動(dòng)過速的發(fā)生率較對(duì)照組降低，拔管時(shí)COR較T0時(shí)水平下降，低于對(duì)照組。上述結(jié)果提示，術(shù)畢前15min肌內(nèi)注射1.5和2.0μg/kg Dex能有效地穩(wěn)定患者蘇醒時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率。Dex3組自主呼吸﹑喚醒及拔管時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，Dex3組拔管后30min鎮(zhèn)靜評(píng)分仍高于對(duì)照組，說明術(shù)前肌內(nèi)注射2μg/kg Dex在效力方面也能有效地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，但因作用劑量大導(dǎo)致安全性大幅度降低，而且自主呼吸和拔管時(shí)間延遲。本研究中，Dex2組不僅血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更為穩(wěn)定，而且應(yīng)激反應(yīng)在較大程度上得以緩解，不良反應(yīng)事件的發(fā)生也減少，且Dex1組﹑Dex2組及對(duì)照組在蘇醒恢復(fù)時(shí)間方面無差異，拔管后SpO2無明顯變化。本研究結(jié)果顯示，肌內(nèi)注射1.0～2.0μg/kg Dex能導(dǎo)致心動(dòng)過緩，但發(fā)生率無差異，較大劑量肌內(nèi)注射雖然會(huì)出現(xiàn)高血壓等并發(fā)癥，但是都能經(jīng)處理后糾正。

綜上所述，術(shù)畢前15min肌內(nèi)注射1.5μg/kg Dex能促使腦功能區(qū)手術(shù)患者蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)更趨穩(wěn)定，可減輕蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，能有效改善腦功能區(qū)手術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)：

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