吻合器痔上黏膜C形切除釘合術治療環(huán)狀脫垂痔的臨床觀察

張義 連少雄 劉丙 林清 呂騰 伍桂友

選擇性痔上黏膜吻合術（tissue-selecting technique，TST）是繼吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH）之后在肛腸疾病手術治療上使用的一種新術式［1-2］。隨著PPH的廣泛使用，其相關的嚴重并發(fā)癥如吻合口狹窄、排糞障礙、直腸陰道瘺等也被相繼發(fā)現(xiàn)［3-5］，TST的使用就能很好避免這些嚴重并發(fā)癥，可見TST是一種比PPH較安全、微創(chuàng)、符合直腸肛門解剖及生理的新技術，但對于環(huán)狀脫垂痔卻讓常規(guī)TST（單開環(huán)、雙開環(huán)、三開環(huán)）能難做出選擇，術后仍可出現(xiàn)痔核脫出現(xiàn)象［6-7］，故在此基礎上我們提出吻合器痔上黏膜C形切除釘合術（type-C therapy stapler，TCT），采用自制C形術式撐肛器（type-C anal dilator），擋板的寬度為2.0 cm，長度為4 cm（見圖1），術中將C形術式撐肛器擋板放置在截石位12點位或6點位，術中可以保護一個點位區(qū)域黏膜的情況下盡可能有效切除脫出組織［8］，使吻合口呈C形而非環(huán)狀。本研究回顧性分析比較TCT與常規(guī)PPH的患者的臨床療效，以便為環(huán)狀脫垂痔的手術治療提供一種新的技巧。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析黃岡市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科自2015年6月至2016年6月共收治116例患者的臨床資料。收集的病例對象為Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔及環(huán)狀混合痔患者，且要排除如下情況如孕婦和兒童、直腸癌和其他盆腔腫瘤、肛門狹窄、肛門失禁、門靜脈高壓癥、炎性腸病等。隨機一組患者行TCT為實驗組，另一組采用常規(guī)PPH為對照組。兩組手術方式獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者手術方案需要獲得患者知情同意。共有116例納入研究，其中女性 54例，男性62例，年齡28～81歲，依據(jù)痔病臨床指南2006年版進行痔病分期：環(huán)狀內(nèi)痔Ⅲ期、Ⅳ期及環(huán)狀混合痔分別66例、36例、14例；病程時間為1～30年。其中TCT組60 例，常規(guī)PPH組56例，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

二、手術方法

（一）術前處理

兩組患者均用溫肥皂水400 ml灌腸進行腸道準備，麻醉選用腰麻，常規(guī)PPH采用截石位，TCT采用左側(cè)臥位或截石位，會陰部常規(guī)消毒，術前半小時應用抗生素。

（二）手術步驟

1.TCT組

擴肛滿意后將擴肛器套入C形術式撐肛器，擋板放置在截石位12點位（或6點位）插入肛管內(nèi)，縫合固定后抽出擴肛器，良好顯露術野（見圖2），常規(guī)消毒術野后用2-0可吸收線距齒狀線3 cm處順時針從1點位進針至5點位出針，再自5點位進針至7點位出針，最后從7點位進針至11點位出針（或7-11、11-1、1-5點位），縫合深度控制在黏膜下層，完成荷包縫合后，旋開吻合器的尾翼將釘跕與體部完全松開，將吻合器頭部插入肛內(nèi)并維持在荷包縫合線上方，緩緩地收緊荷包縫線并打結(jié)固定在吻合器中心桿，結(jié)扎線經(jīng)吻合器側(cè)孔勾出，適當牽引縫線除了12點位（或6點位）以外的脫垂的痔上黏膜組織都盡可能拉入吻合器釘槽內(nèi)，旋緊關閉吻合器至其指示窗的指針達到擊發(fā)范圍，松開保險后擊發(fā)吻合器并保持關閉狀態(tài)30秒，將吻合器移出后檢查吻合口（見圖3），如有出血則行出血點縫扎止血，剪斷1點位至11點位的黏膜橋（或5-7點位）（見圖3），用10號絲線結(jié)扎兩側(cè)“貓耳朵”（見圖4），將擴肛器套入C形術式撐肛器，剪斷固定其縫合線后稍稍旋轉(zhuǎn)一并拔出。若有外痔存留給予切除。術畢肛內(nèi)放置裹有油紗的橡膠引流管以利于排氣和便于觀察有無出血，切下組織（見圖5～6）送病檢。

2.常規(guī)PPH組

在PPH肛門鏡縫扎器協(xié)助下用2-0可吸收線距齒狀線3 cm處在黏膜下層做環(huán)狀荷包縫合，女性吻合前作陰道指檢，其他同TCT組。

（三）術后處理

兩組患者均術后當日臥床休息，術后6～8小時半流質(zhì)飲食，術后24小時逐步恢復正常飲食，大便次數(shù)控制在2次/日，術后給予抗感染治療3天，便后中藥熏洗及換藥（復方角菜酯栓、甲硝唑栓塞肛，每天兩次），術后門診隨訪一年。

三、觀察指標

兩組病例在術前及術后同等圍手術期處理的條件下，觀察手術時間、術中出血量、術后疼痛時間、住院時間、吻合口繼發(fā)大出血、吻合口狹窄、肛門墜脹、尿潴留等，疼痛及術后肛門墜脹評分采用視覺模擬評分法，療效評分：治愈為痔消失，癥狀消失；好轉(zhuǎn)：痔縮小，癥狀改善；未愈：體征及癥狀無變化。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 C形術式撐肛器（Type-C anal dilator） 圖2 白色箭頭所指是C形術式撐肛器擋板，術野顯示空間滿意且清楚圖3 藍色箭頭所指是C形吻合口，白色箭頭所指是黏膜橋 圖4 藍色箭頭所指是結(jié)扎“貓耳朵”，白箭頭所指是保留的黏膜組織 圖5 切除的痔上黏膜標本呈C形 圖6 切除的標本

表1 兩組患者術前臨床資料的比較

結(jié) 果

一、兩組在術中情況

在手術時間方面，TCT組為20.1±6.3 min、PPH組為25.2±6.9 min，TCT組所需時間較PPH組縮短（t=2.10，P=0.004）；在術中出血量方面：TCT組 為 6.5±1.2 ml、PPH 組 為 13.6±2.6 ml，TCT組術中出血量較PPH組減少（t=2.21，P=0.001）。在術中情況中，手術時間、術中出血量兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

二、兩組在術后情況

在疼痛持續(xù)時間方面，TCT組為1.5±0.4 h、PPH組為5.0±0.6 h，TCT組疼痛持續(xù)時間較PPH組縮短（t=2.05，P=0.000）；在住院時間方面，住院時間TCT組為6.1±0.6 d、PPH組為6.9±0.5 d，TCT組住院時間較PPH組縮短（t=1.78，P=0.002）。在術后情況中，疼痛持續(xù)時間、住院時間兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者術中及術后一般情況比較

三、兩組在術后并發(fā)癥情況

在吻合口繼發(fā)大出血方面，TCT組為0%、PPH組為8.9%，TCT組吻合口繼發(fā)大出血較PPH組明顯減少（P=0.010）；在吻合口狹窄方面，TCT組為0%、PPH組為8.9%，TCT組吻合口狹窄較PPH組明顯減少（P=0.010）；在肛門墜脹方面，TCT組為1.7%、PPH組為14.3%，TCT組肛門墜脹較PPH組減少（P=0.014）；在尿潴留方面，TCT組為5%、PPH組為21.4%，TCT組尿潴留較PPH組減少（P=0.011）。在術后并發(fā)癥中，吻合口繼發(fā)大出血、吻合口狹窄、肛門墜脹、尿潴留兩組，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

116例患者都順利完成手術。在常規(guī)PPH組中，出現(xiàn)吻合口繼發(fā)大出血5例均行縫扎止血；吻合口狹窄5例均行擴肛后其中4例癥狀消失，1例用超聲刀行吻合口瘢痕松解術后消失。116例未出現(xiàn)直腸陰道瘺及肛門失禁，術后隨訪1年暫未發(fā)現(xiàn)痔復發(fā)。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較（例、%）

討 論

目前，隨著PPH廣泛使用，其術后的相關并發(fā)癥也報道不少，汪建平等［9］報道PPH術后吻合口狹窄和肛門直腸痛、尿潴留、出血等。因此，TST相繼出現(xiàn)，一般使用于孤立3、7、11點位脫垂的痔核比較滿意，但TST對環(huán)狀脫垂痔處理相對比較棘手［10］。本研究結(jié)果顯示：TCT和PPH兩組病例療效上隨訪一年均未見復發(fā)，說明TCT也和PPH一樣具有截流減積和懸吊的治療作用，是適合臨床推廣使用［11］。

我們發(fā)現(xiàn)，TCT和PPH兩種術式在術中及術后的臨床觀察中，TCT要優(yōu)于PPH。采用C形術式撐肛器（擋板的寬度為2 cm，長度為4 cm），術中擋板放置在截石位12點位（或6點位），因有擋板支撐，手術視野開闊顯露清楚，便于操作，荷包縫合不僅深淺更易控制而且縫合時間更短，縮短手術時間，減少術中刺激，術后尿潴留幾率也減低，術后疼痛有所減輕，縮短住院時間；同時因C形術式撐肛器的設計使吻合口張力較小，吻合口閉合更滿意，術中吻合口出血較少，節(jié)省了吻合口的處理時間。術中可以保護直腸前側(cè)或后側(cè)區(qū)域黏膜的情況下盡可能有效切除脫出組織，術后吻合口呈C形，留有直腸前側(cè)組織（或后側(cè)）作為緩沖區(qū)，使吻合口形態(tài)呈非環(huán)狀，正常的黏膜組織使得吻合口水平的組織在排糞過程中有充分的彈性，維護了肛管直腸的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，使肛管直腸出口的順應性更好，從而減少排糞過程中吻合口所受沖擊力和摩擦力，讓吻合口有較充分的愈合空間，這可以大大降低繼發(fā)大出血的發(fā)生幾率，還能減輕吻合口的炎性反應，亦可減輕因吻合口鈦釘?shù)漠愇锎碳に鶐淼母亻T墜脹感及排便不盡感，更有效避免吻合口因環(huán)狀瘢痕攣縮至吻合口狹窄。另TCT還特別適合環(huán)狀脫垂痔的女性患者，擋板可放置在截石位12點位可以有效保護直腸陰道隔，避免醫(yī)源性直腸陰道瘺的發(fā)生。

本研究綜上所述，吻合器痔上黏膜C形切除釘合術（TCT）在治療環(huán)狀脫垂痔要優(yōu)于常規(guī)PPH。C形術式撐肛器（type-C anal dilator）自帶擋板在術中有良好支撐作用，術野顯露良好，操作簡單明了，手術用時更少，術后相關并發(fā)癥也明顯減少，特別是吻合口非環(huán)狀呈C形，大大減少吻合口狹窄幾率?？梢妼Νh(huán)狀脫垂痔治療可以采用TCT代替常規(guī)PPH，具有臨床推廣價值。因本研究回訪時間僅1年，和常規(guī)PPH一樣長期療效有待進一步觀察。

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