黃疸的中醫(yī)辨治思路

吳孝雄　吳申　陳挺松

【摘要】 黃疸是較常見(jiàn)病癥，惡性黃疸逐漸增多。中醫(yī)作為治療的重要參與方，目前缺乏黃疸的綜合辨治路徑。臨床中筆者總結(jié)出相對(duì)系統(tǒng)的辨治思路：在中醫(yī)辨陰陽(yáng)之前，要運(yùn)用西醫(yī)知識(shí)辨是否梗阻、辨良惡性質(zhì)、辨病因、辨緩急、辨輕重，合理制定中醫(yī)與西醫(yī)治療的優(yōu)先順序和主次地位，避免單純中醫(yī)藥治療帶來(lái)的延誤病情等風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 黃疸； 中醫(yī)； 辨證論治； 思路

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.094 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0176-03

The Idea of Dialectical and Treatment of Jaundice in Traditional Chinese Medicine/WU Xiaoxiong，WU Shen，CHEN Tingsong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（3）：176-178

【Abstract】 Jaundice is a common disease，with progressive increase in malignant jaundice.TCM as an important participant in treatment，the current lack of comprehensive dialectical treatment of path of jaundice.In clinical the author sum up the relative systematic dialectical treatment thinking：before distinguishing Yin and Yang in TCM，the use of western medicine to identify whether the obstruction，identify the characteristics of benign and malignant，identify the cause，identify the priorities，identify the importance of rational development of TCM and western medicine treatment priorities and primary and secondary status，to avoid the risk of delay illness caused by pure TCM treatment.

【Key words】 Jaundice； Traditional Chinese Medicine； Treatment according to syndrome differentiation； Idea

First-authors address：Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai 200093，China

黃疸是以身目黃染、小便發(fā)黃為主癥的一種臨床常見(jiàn)病癥，與西醫(yī)學(xué)所述黃疸意義相同[1]。中醫(yī)藥治療黃疸有一定的特色和優(yōu)勢(shì)[2]，作為重要參與方，需要合理定位，與西醫(yī)科學(xué)結(jié)合，發(fā)揮最大化療效。然而目前尚無(wú)黃疸的中醫(yī)綜合辨治路徑，不利于臨床診治。特別是一些西醫(yī)療效確切的急重型黃疸患者首診于中醫(yī)，若直接辨陰陽(yáng)后中藥治療，容易耽誤病情。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材在黃疸的辨證要點(diǎn)中，主要辨陰黃與陽(yáng)黃，然后進(jìn)一步分型論治[3]；曾斌芳教授以“辨陰陽(yáng)、辨表里、辨濕熱、辨衛(wèi)氣營(yíng)血”為辨證要點(diǎn)[4]，以上均局限于中醫(yī)范疇。筆者運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療逾千例次黃疸患者，取得了較好療效，總結(jié)出相對(duì)系統(tǒng)的辨治思路：在中醫(yī)辨陰陽(yáng)之前，要運(yùn)用西醫(yī)知識(shí)進(jìn)行一系列綜合辨治，科學(xué)確定中醫(yī)與西醫(yī)治療的優(yōu)先順序和主次地位，制定最佳治療模式，避免單純中醫(yī)藥治療帶來(lái)的延誤病情等風(fēng)險(xiǎn)。

1 中醫(yī)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)

黃疸的病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·平人氣象論》記載：“溺黃赤，安臥者，黃疸，……目黃者曰黃疸?！薄鹅`樞·論疾診尺》記載：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！睆堉倬霸凇秱s病論》中把黃疸分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種類型，并創(chuàng)制茵陳蒿湯，為治陽(yáng)黃之代表方劑?！吨T病源候論》和《圣濟(jì)總錄》都記述了黃疸的危重癥候“急黃”，并提到了“陰黃”。北宋醫(yī)家韓祗和在《傷寒微旨論》中除了論述黃疸的“陽(yáng)證”外，對(duì)陰黃作了詳細(xì)闡述，提出陰黃病機(jī)、治法和方藥。元朝羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中進(jìn)一步系統(tǒng)化論述陽(yáng)黃和陰黃的辨證施治。程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中創(chuàng)制茵陳術(shù)附湯，為治陰黃之代表方劑。《景岳全書(shū)》提出了膽黃之名，認(rèn)為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證?！鼻宄蚪瘀椩凇渡蚴献鹕鷷?shū)》中提到瘟黃，認(rèn)為“天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”，豐富了黃疸的內(nèi)容。

中醫(yī)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)逐步加深，內(nèi)容不斷豐富，仍滿足不了當(dāng)今臨床之所需。一是當(dāng)今疾病譜發(fā)生了很大變化，惡性腫瘤發(fā)病率越來(lái)越高，針對(duì)惡性黃疸的中醫(yī)診治，缺乏相應(yīng)的辨治思路，例如臨床部分患者出現(xiàn)了黃疸，首診于中醫(yī)，直接中藥治療一段時(shí)間，效果不佳，此時(shí)西醫(yī)檢查才發(fā)現(xiàn)為癌癥所致，可能延誤西醫(yī)治療時(shí)機(jī)；二是當(dāng)今治病方式發(fā)生了很大變化，古代以中醫(yī)為主，治療方式單一，當(dāng)今存在中醫(yī)與西醫(yī)兩種治療方式，必然涉及分工與合作的問(wèn)題，即誰(shuí)先誰(shuí)后，誰(shuí)主誰(shuí)次，由于中醫(yī)和西醫(yī)均有自身優(yōu)勢(shì)和不足，臨證時(shí)要最大限度發(fā)揮兩者優(yōu)勢(shì)，減少兩者之不足。因此中醫(yī)接診黃疸患者，要積極運(yùn)用西醫(yī)知識(shí)，綜合辨治。

2 中醫(yī)辨治黃疸的思路

2.1 辨是否梗阻

臨證時(shí)接診黃疸患者，首先要辨明是否梗阻。梗阻性黃疸是一組由導(dǎo)管系統(tǒng)管腔內(nèi)、外或管壁本身的良惡性病變引起的膽管機(jī)械性阻塞，是一種常見(jiàn)的臨床疾病[5]，常導(dǎo)致肝腎功能不全、內(nèi)毒素血癥、肝硬化、門(mén)脈高壓及凝血功能障礙[6]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）是目前最常用的治療手段之一，并且具有較廣泛的適應(yīng)證[7]。藥物治療效果不佳，無(wú)論中藥還是西藥。因此若中醫(yī)對(duì)梗阻性黃疸患者省掉了該步驟，直接辨陰陽(yáng)用中藥，那么效果不佳、延誤病情是大概率事件。

辨是否梗阻要運(yùn)用西醫(yī)化驗(yàn)和檢查手段。在肝功能指標(biāo)上，梗阻性黃疸以直接膽紅素升高明顯，直接膽紅素/總膽紅素>0.5。在尿常規(guī)中，如果膽紅素陽(yáng)性，尿膽原陰性，提示梗阻性黃疸。在糞常規(guī)中，如果糞膽素陰性，糞膽原減低，提示梗阻性黃疸。在超聲、CT、磁共振的檢查中，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，提示梗阻性黃疸。此外，患者伴有皮膚瘙癢、大便顏色變淺至陶白色，也提示梗阻性黃疸。

2.2 辨良惡性質(zhì)

疾病的良惡性質(zhì)與預(yù)后密切相關(guān)，一般良性疾病預(yù)后好，惡性疾病預(yù)后差。惡性黃疸由癌癥所致，可進(jìn)一步分為兩類：一類是梗阻性黃疸，因癌腫阻塞或侵犯膽管所致，常見(jiàn)有膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、膽囊癌及其他轉(zhuǎn)移癌等[8]。治療棘手，早期診斷困難，預(yù)后較差，患者生活質(zhì)量較低及生存率不高，常在初診后的6個(gè)月內(nèi)死亡[9]。膽管金屬支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸已成為臨床公認(rèn)的有效治療措施[10]。中醫(yī)不宜作為治療首選，待膽道引流通暢或梗阻解除黃疸減輕后，再行中醫(yī)藥治療；另一類是肝細(xì)胞性黃疸，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，因肝內(nèi)癌腫數(shù)量多、體積大，剩余正常肝組織不能代謝膽紅素所致，此類患者肝功能損害，不能耐受西醫(yī)放化療等抗癌措施，中醫(yī)治療應(yīng)該作為首選，制定中醫(yī)治療目標(biāo)為延緩癌腫生長(zhǎng)速度。

2.3 辨病因

針對(duì)良性黃疸，需要進(jìn)一步辨明病因。根據(jù)具體不同原因，決定中醫(yī)藥治療的主次地位。如乙肝病毒活躍導(dǎo)致黃疸型肝炎，西醫(yī)有核苷（酸）類似物，控制病毒效果確切，目前尚無(wú)中藥與之媲美，因此該類患者以西醫(yī)抗病毒治療為主，中醫(yī)藥治療為輔，不宜單純使用中藥。自身免疫性肝病所致的黃疸為良性黃疸，可進(jìn)一步分為三種類型：一為原發(fā)性膽汁性肝硬化，熊去氧膽酸是唯一經(jīng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證實(shí)安全有效的藥物[11]，臨證時(shí)以該藥為主，中醫(yī)治療為輔；二為原發(fā)性硬化性膽管炎，西醫(yī)無(wú)針對(duì)性藥物，此時(shí)以中醫(yī)退黃為主，西醫(yī)對(duì)癥支持為輔；三為自身免疫性肝炎，西醫(yī)僅激素治療有效，但存在明確副作用，此時(shí)中醫(yī)與西醫(yī)并重，共同治療。

針對(duì)惡性梗阻性黃疸，也要進(jìn)一步辨明病因。西醫(yī)膽道引流和放置支架減黃后，要針對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行治療，進(jìn)一步延長(zhǎng)生命。不同種類的腫瘤治療方法存在差異，導(dǎo)致中醫(yī)治療的側(cè)重點(diǎn)不同。如肝細(xì)胞癌放置膽道支架黃疸減輕后，行肝動(dòng)脈插管化療栓塞抗癌治療，此時(shí)中醫(yī)治療為輔，側(cè)重于護(hù)肝，改善癥狀，適度抗癌；肝門(mén)部膽管癌放置膽道支架黃疸減輕后，行放射性碘125抗癌治療，此時(shí)中醫(yī)治療為輔，側(cè)重于護(hù)肝護(hù)胃，減輕放療不良反應(yīng)；胰腺癌膽道引流減黃后，患者接受外科手術(shù)切除治療，術(shù)后以中醫(yī)治療為主，側(cè)重于扶正、促進(jìn)恢復(fù)。

2.4 辨緩急

辨別緩急的重要意義在于為中醫(yī)與西醫(yī)制定治療原則提供臨床依據(jù)，以“急則治其標(biāo)、緩則治其本”為基本原則。一般來(lái)講，黃疸為標(biāo)，引起黃疸的原因?yàn)楸?。?dāng)黃疸發(fā)展迅速時(shí)，為急癥，此時(shí)退黃是首要任務(wù)，屬于治標(biāo)；待黃疸穩(wěn)定或減輕后，再針對(duì)引起黃疸的原因進(jìn)行治療，屬于治本。惡性梗阻性黃疸，發(fā)展迅速，為急癥，應(yīng)盡快膽道引流以治標(biāo)，減黃后針對(duì)腫瘤以治本。部分良性疾病，比如黃疸型肝炎，也可發(fā)展迅速，表現(xiàn)為急癥，先用藥物、血漿、人工肝等措施護(hù)肝退黃，待病勢(shì)緩和時(shí)再中西醫(yī)結(jié)合針對(duì)病因治本。

2.5 辨輕重

一般根據(jù)肝功能報(bào)告單判斷黃疸的嚴(yán)重程度。隱性黃疸：血清總膽紅素為17.1～34.2 μmol/L；輕度黃疸：血清總膽紅素為34.2～171 μmol/L；中度黃疸：血清總膽紅素為171～342 μmol/L；重度黃疸：血清總膽紅素>342 μmol/L。黃疸越嚴(yán)重，提示肝功能越差。

黃疸的輕重程度影響治則和治法。一般來(lái)講，重度黃疸屬于急癥，按上述辨緩急的原則處理。良性黃疸中，比如甲狀腺功能亢進(jìn)所致的重度黃疸，可選擇人工肝支持治療，效果確切，待黃疸減輕后，再考慮西醫(yī)治療甲亢，結(jié)合中醫(yī)輔助治療。惡性黃疸中，常見(jiàn)肝癌所致重度肝細(xì)胞性黃疸，提示肝功能衰竭，以中醫(yī)退黃治療為主，西醫(yī)對(duì)癥支持為輔。如何選擇草藥既有治療作用又避免肝損害，是需要及時(shí)解決的關(guān)鍵問(wèn)題。筆者檢索期刊和查閱書(shū)籍，共納入79例不同醫(yī)者單純中藥治療肝癌高級(jí)別療效案例。從中選擇79張不同草藥處方，將全部藥物列舉出來(lái)，統(tǒng)計(jì)重復(fù)次數(shù)，選擇頻數(shù)≥3的草藥，組成肝癌臨床草藥數(shù)據(jù)庫(kù)[12]。結(jié)果共篩選出129味草藥，均經(jīng)過(guò)了臨床驗(yàn)證，對(duì)肝臟有治療作用，且無(wú)損害作用。肝癌臨證時(shí)優(yōu)先選擇該數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)草藥，優(yōu)先選擇重復(fù)次數(shù)高的草藥。

針對(duì)隱性黃疸，面目不黃，而血清總膽紅素升高，提示肝功能輕度損害，可首選中醫(yī)藥治療，以“治未病”思想為指導(dǎo)，防止疾?。S疸）發(fā)作。

2.6 辨陰陽(yáng)

辨陰黃與陽(yáng)黃是中醫(yī)辨證施治的必備環(huán)節(jié)，直接決定著不同治法。陽(yáng)黃起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有濕熱證候；陰黃起病緩，病程長(zhǎng)，黃色晦暗如煙熏，伴有寒濕諸侯。

陽(yáng)黃由于感受濕邪與熱邪程度的不同，機(jī)體反應(yīng)的差異，需要進(jìn)一步辨別濕熱孰輕孰重，使治療層次分明，各有側(cè)重。熱重于濕的病機(jī)為濕熱而熱偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于胃，以黃色鮮明，身熱口渴，口苦便秘，舌苔黃膩，脈弦數(shù)為特點(diǎn)；濕重于熱的病機(jī)是濕熱而濕偏盛，病位在脾胃肝膽而偏重于脾，以黃色不如熱重者鮮明，口不渴，頭身困重，納呆便溏，舌苔厚膩微黃，脈濡緩為特征。

3 中醫(yī)治黃疸病案舉隅

笪某，男，46歲。2014年12月3日出現(xiàn)上腹部疼痛不適，化驗(yàn)：總膽紅素78.1 μmol/L。2014年12月12日首次入院，化驗(yàn)：總膽紅素20.1 μmol/L，甲胎蛋白（稀釋后）1 671 μg/L，乙肝病毒DNA定量檢測(cè)為8.42×105 IU/ml。肝臟增強(qiáng)MRI提示：左內(nèi)葉結(jié)節(jié)型肝癌，大小3.7 cm×4.2 cm。先后行四次經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）和兩次無(wú)水乙醇瘤內(nèi)注射術(shù)（PEI）治療，患者一直拒絕中醫(yī)藥配合治療。2015年11月5日出現(xiàn)黃疸，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院增強(qiáng)CT提示：肝癌侵犯膽管。2015年11月20日入院，化驗(yàn)：總膽紅素271.2 μmol/L，直接膽紅素237.5 μmol/L，甲胎蛋白589.9 μg/L。超聲提示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝硬化，脾大。診斷：肝細(xì)胞癌（BCLC C期），肝硬化，慢性乙型病毒性肝炎。患者屬于惡性梗阻性黃疸，病勢(shì)急，2015年11月23日行PTCD退黃治標(biāo)。一周后化驗(yàn)總膽紅素234.8 μmol/L，此時(shí)腫瘤直徑為3 cm，予中醫(yī)藥護(hù)肝、抗癌治療，待總膽紅素降至100 μmol/L以下時(shí)行伽馬刀治療。刻下癥：乏力，食欲下降，黃疸，皮膚瘙癢，口苦，尿黃，大便白，肝掌明顯，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨病：肝癌?。晦q證：脾虛、血瘀濕熱證；治法：健脾、活血祛濕清熱；方藥：黨參30 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，生山楂30 g，莪術(shù)10 g，丹參20 g，八月札20 g，郁金15 g，茵陳20 g，田基黃15 g，白花蛇舌草50 g，白英20 g，半枝蓮30 g，天葵子20 g。煎服，每日一劑，少量頻服。中成藥：肝復(fù)樂(lè)膠囊，口服，6粒/次，3次/d。2015年12月29日行伽馬刀抗癌治療。此后不間斷服用中藥，上方去茵陳、田基黃后隨癥加減。每3～4個(gè)月復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT或MRI，隨訪至2017年3月未見(jiàn)腫瘤活動(dòng)病灶，無(wú)黃疸，無(wú)明顯不適。

該患者肝癌貼近膽管，首次發(fā)病時(shí)總膽紅素升高，考慮侵犯膽管所致，只是程度較輕，可自行緩解。在多次TACE及PEI治療期間，反復(fù)勸說(shuō)患者接受中醫(yī)藥治療，一方面改善人體“土壤”，不利于癌邪生長(zhǎng)；另一方面部分中藥也有抗癌作用，配合西醫(yī)效果更佳。但患者認(rèn)為中藥煎煮不方便，只接受單純西醫(yī)治療。直到出現(xiàn)惡性阻塞型黃疸并加重，危及生命。此時(shí)治療原則為“急則治其標(biāo)”，立即予PTCD退黃。膽道引流后，急癥解除，“緩則治其本”，抗癌為治療根本。由于黃疸仍然偏高，不能耐受西醫(yī)抗癌治療，只得接受中醫(yī)藥抗癌治療?；颊弋?dāng)時(shí)病理狀態(tài)由四個(gè)單證組成，分別為“脾虛”“血瘀”“濕”“熱”，故制定四個(gè)單一治法，即“健脾”“活血”“祛濕”“清熱”。中醫(yī)治療目標(biāo)是護(hù)肝和保持癌塊穩(wěn)定，為后續(xù)伽馬刀治療提供機(jī)會(huì)。在草藥中使用了白花蛇舌草、白英、半枝蓮、天葵子四種抗癌藥。經(jīng)過(guò)1個(gè)月中醫(yī)抗癌，患者癥狀明顯改善，黃疸持續(xù)下降，腫瘤并未增長(zhǎng)。伽馬刀治療后處于無(wú)瘤狀態(tài)，繼續(xù)不間斷中醫(yī)藥治療預(yù)防癌邪復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2017-06-26）