關(guān)于不同穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)麻醉效果分析

盧濱　盧智歡

【摘要】 目的：分析不同穿刺間隙腰硬聯(lián)合麻醉的剖宮產(chǎn)麻醉效果。方法：2015年2月-2017年6月，選擇腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦104例，根據(jù)孕婦的入院時(shí)間分組，L2～3組52例經(jīng)L2～3間隙穿刺，L3～4組52例經(jīng)L3～4間隙穿刺。對(duì)比睡眠質(zhì)量、麻醉效果及麻醉不良反應(yīng)、新生兒窒息情況。結(jié)果：L3～4組硬膜外夜間覺(jué)醒次數(shù)、入睡情況、總體睡眠質(zhì)量評(píng)分低于L2～3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），L3～4組與L2～3組睡眠深度、覺(jué)醒再入睡、夜間環(huán)境噪音評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。L3～4組麻醉良好率92.31%，低于L2～3組的100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。L3～4組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率分別為15.38%、1.92%，與L2～3組的26.92%、3.85%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：L2～3、L3～4間隙穿刺各有利弊，L3～4穿刺麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率更低，L2～3間隙穿刺麻醉效果更好，同時(shí)能夠改善睡眠質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)； 腰硬聯(lián)合麻醉； 穿刺間隙

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.020 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）03-0039-02

剖宮產(chǎn)是一種處理困難難產(chǎn)的重要手術(shù)，主要針對(duì)合并妊娠期高血壓疾病、巨大兒、前置胎盤、嚴(yán)重骨盆狹窄的對(duì)象，近年來(lái)在我國(guó)因社會(huì)大眾對(duì)剖宮產(chǎn)的認(rèn)識(shí)明顯提升，剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢(shì)[1]。腰硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)麻醉首選方法，meta分析顯示其肌松效果、運(yùn)動(dòng)組織恢復(fù)效果、低血壓預(yù)防方面效果優(yōu)于硬膜外麻醉，同時(shí)不會(huì)增加不良妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)的麻醉效果影響因素較多，其中穿刺間隙選擇是主要影響因素之一，在過(guò)去針對(duì)不同穿刺麻醉的研究集中在麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)上。但對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)的對(duì)象而言，麻醉的效果評(píng)價(jià)還需要深入探討其對(duì)產(chǎn)后恢復(fù)、母兒接觸影響，有報(bào)道顯示部分產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)后，會(huì)出現(xiàn)腰背痛等不適感，睡眠質(zhì)量受到影響，進(jìn)而影響母乳喂養(yǎng)等活動(dòng)開(kāi)展，影響產(chǎn)婦產(chǎn)褥期恢復(fù)。本次研究選擇2015年2月-2017年6月腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦104例，對(duì)比L2～3間隙、L3～4間隙穿刺的麻醉效果與術(shù)后睡眠質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月-2017年6月腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；（2）ASA Ⅰ～Ⅱ期；（3）體重60～90 kg；（4）年齡20～40歲；（5）足月，單胎；（6）初產(chǎn)；（7）無(wú)心腦血管疾??；（8）無(wú)腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證；（9）產(chǎn)科合并癥，如妊娠期糖尿病、胎盤早剝、胎盤前置等；（10）胎兒異常，先天缺陷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心肺疾??；（2）麻醉平面超過(guò)T4；（3）ASA Ⅲ～Ⅳ期。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。入選104例，根據(jù)孕婦的入院時(shí)間分組。L2～3組52例，年齡（28.4±1.6）歲，身高（164.4±3.5）cm，體重（73.7±5.6）kg，胎齡（39.0±1.3）周。L3～4組52例，年齡（28.2±1.5）歲，身高（163.5±3.2）cm，體重（74.4±5.1）kg，胎齡（38.6±1.5）周。兩組對(duì)象年齡、身高、體重、胎齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦都無(wú)術(shù)前用藥、常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h。入室后，開(kāi)放上肢靜脈，麻醉前20 min輸注6%羥乙基淀粉擴(kuò)容。平時(shí)體位術(shù)床上5 min，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏血氧飽和度等指標(biāo)。測(cè)量3次，取平均值等指標(biāo)。而后右側(cè)臥位，打開(kāi)腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包、碘伏消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，范圍15 cm以上，消毒3次，鋪設(shè)無(wú)菌洞巾，抽取2%利多卡因，10%注射液稀釋為0.5%的布比卡因備用，2%利多卡因穿刺逐層浸潤(rùn)麻醉，破皮厚穿刺硬膜，見(jiàn)腦脊液流出，向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因，速度0.2 ml/s，置入硬膜外導(dǎo)管，固定硬膜外導(dǎo)管。平臥，傾斜手術(shù)床15°，吸氧。L2～3組經(jīng)L2～3穿刺。L3～4組經(jīng)L3～4組穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、呼吸困難、惡心嘔吐、腰背痛等。新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，如新生兒窒息等。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后住院期間日均睡眠質(zhì)量量表（Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ）評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 麻醉效果評(píng)價(jià) 良好：阻滯效果良好，無(wú)不適，手術(shù)順利；有效：有輕微的不適，輕度牽拉反射，可配合手術(shù)；差：肌肉松弛效果差，牽拉疼痛明顯，需要輔助鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛藥物。

1.4.2 RCSQ 合計(jì)6條目，客觀評(píng)價(jià)測(cè)量睡眠深度、睡眠潛伏期、重回入睡、夜間覺(jué)醒、睡眠質(zhì)量，1個(gè)主觀噪音評(píng)價(jià)。采用VAS視覺(jué)模擬評(píng)分法，0分表示睡眠最差，10分表示睡眠最好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院期間睡眠質(zhì)量

L3～4組夜間覺(jué)醒次數(shù)、入睡情況、總體睡眠質(zhì)量評(píng)分低于L2～3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），L3～4組與L2～3組睡眠深度、覺(jué)醒再入睡、夜間環(huán)境噪音評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 麻醉效果

L3～4組麻醉良好率低于L2～3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 麻醉不良反應(yīng)、新生兒窒息

L3～4組與L2～3組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

本次研究顯示，L2～3間隙穿刺、L3～4間隙穿刺腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)，各有優(yōu)劣。麻醉中間隙穿刺部位對(duì)睡眠深度、覺(jué)醒再入睡、夜間環(huán)境噪音影響不顯著（P>0.05）。研究顯示，L3～4組硬膜外夜間覺(jué)醒次數(shù)、入睡情況、總體睡眠質(zhì)量評(píng)分更低。原因比較復(fù)雜：一方面，椎管內(nèi)麻醉會(huì)引起交感神經(jīng)節(jié)纖維的阻滯，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張，導(dǎo)致動(dòng)脈血管擴(kuò)張，導(dǎo)致外周阻力下降，容易出現(xiàn)心臟灌流異常，心率加快，應(yīng)激水平上升[3-5]。另一方面，容易出現(xiàn)麻醉藥物殘留，麻醉不良反應(yīng)，不適感增強(qiáng)，則會(huì)影響睡眠的質(zhì)量。

從麻醉效果來(lái)看，L3～4組麻醉的良好率92.31%，低于L2～3組的100%（P<0.05），提示L3～4麻醉效果更差，這可能與未能T6硬膜外用藥，從而對(duì)T6段上的神經(jīng)段的麻醉效果并不理想[6]。

從麻醉不良反應(yīng)以及新生兒窒息情況來(lái)看，L3～4組麻醉不良反應(yīng)合計(jì)發(fā)生率（15.38%）與L2～3組差異不顯著（P>0.05），從具體的表現(xiàn)來(lái)看，L3～4低血壓發(fā)生率相對(duì)較低。其他研究也得出類似的結(jié)論，L2～3間隙穿刺低血壓發(fā)生率可達(dá)到20%～50%，而L3～4穿刺可下降半數(shù)以上[7-8]。本次研究中納入對(duì)象剔除了有心血管疾病對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格。對(duì)于剖宮產(chǎn)而言，腰硬聯(lián)合麻醉的低血壓發(fā)生影響因素較多，與液體輸入量、產(chǎn)婦的體位、腰麻藥的給藥量與給藥速度、預(yù)防性應(yīng)用血管活性藥物等因素有關(guān)，這些因素都得到有效的控制，兩組輸液量控制、體位管理達(dá)到較高的水平[9]。藥麻后低血壓的產(chǎn)生究其根本原因在于麻醉后血管擴(kuò)張效應(yīng)導(dǎo)致血容量相對(duì)不足，采用L2～3的麻醉效果更好，血管擴(kuò)張效應(yīng)的范圍更廣，作用更強(qiáng)，故容易導(dǎo)致血容量下降，從而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生[10]。

由此可見(jiàn)，L2～3、L3～4間隙穿刺各有利弊，L3～4穿刺麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率更低，L2～3間隙穿刺麻醉效果更好，穿刺間隙影響麻醉效果，麻醉效果與低血壓發(fā)生是一致的，效果越好，則血管擴(kuò)張效應(yīng)越強(qiáng)，發(fā)生低血壓風(fēng)險(xiǎn)越高[11-12]。L3～4穿刺還可以改善產(chǎn)婦的睡眠的質(zhì)量，可能與不適感較弱有關(guān)，使產(chǎn)婦獲益。

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（收稿日期：2017-01-02）