200例股骨疲勞性骨折CT、MRI影像特點(diǎn)分析

王貴菊 四川省涼山彝族自治州西昌市西昌王氏骨科?？漆t(yī)院，四川涼山 615000

疲勞性骨折，又名為行軍骨折或應(yīng)力性骨折，病因多為骨骼系統(tǒng)長(zhǎng)期受到持續(xù)性的非生理性應(yīng)力致使骨小梁、骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)所承受的負(fù)荷極大的超出其正常負(fù)荷范圍，從而影響骨骼的自我修復(fù)能力，進(jìn)而引起骨折的發(fā)生，其實(shí)質(zhì)上是一種骨損傷長(zhǎng)時(shí)間積累的結(jié)果[1]。主要好發(fā)于脛骨、第二跖骨、橈骨和股骨，臨床上未有典型的外傷史，早期X線平片檢查結(jié)果通常為陰性，容易造成漏診或誤診。漏診或誤診導(dǎo)致的是患者病情治療的延誤甚至是病情治療的錯(cuò)誤，將給患者的身體健康帶來很大的潛在性威脅，降低生活質(zhì)量，造成不可預(yù)估的后果。疲勞性骨折多發(fā)于田徑長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員、體操運(yùn)動(dòng)、芭蕾舞演員及運(yùn)動(dòng)量大的中老年人群等。此類人群有一個(gè)明顯的共同特征就是要接受長(zhǎng)時(shí)間、甚至是高強(qiáng)度的鍛煉，長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練使得股骨、肱骨等骨骼長(zhǎng)時(shí)間處于超負(fù)荷的環(huán)境中，骨小梁結(jié)構(gòu)也同樣接受反復(fù)的刺激，使得骨折發(fā)生后不易修復(fù)。而股骨發(fā)生疲勞性骨折時(shí)，由于周圍肌肉組織發(fā)達(dá)，軟組織腫脹不明顯，臨床上比較不易發(fā)現(xiàn)，若突然發(fā)生劇烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)使得股骨受到應(yīng)力作用驟然增加，進(jìn)而導(dǎo)致骨折斷端發(fā)生移位或是完全性的骨折。

其主要臨床表現(xiàn)為：①患者損傷的部位開始出現(xiàn)癥狀逐漸加重的癥狀，主要表現(xiàn)為間歇性甚至持續(xù)性的損傷部位疼痛，尤其是在活動(dòng)時(shí)更為嚴(yán)重，該種疼痛部分患者處于較為嚴(yán)重的狀態(tài)，甚至依靠自身的抗力不可忍受；②臨床查體發(fā)現(xiàn)疼痛部位有著輕微的隆起并存在局部的壓痛，但沒有反常運(yùn)動(dòng)發(fā)生，少數(shù)人有局部的軟組織隆起。股骨的疲勞性骨折的發(fā)生率不高，臨床診斷上具有一定困難[2]。該文主要通過回顧性分析2015年1月—2018年1月期間該院收治股骨疲勞性骨折患者的200例CT、MRI影像學(xué)檢查結(jié)果，總結(jié)探討其在CT、MRI上影響特點(diǎn)，以期為今后的臨床治療提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院診治的200例股骨疲勞性骨折作為分析對(duì)象，對(duì)其的CT、MRI檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，所有患者病情的確診均符合股骨疲勞性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性159例，女性41例，患者的年齡在17～36歲之間，平均年齡為（24.3±1.2）歲。 患者的職業(yè)構(gòu)成情況：職業(yè)為長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員（50例）、籃球運(yùn)動(dòng)員（52例）、體操運(yùn)動(dòng)員（38 例）、其他（60 例），見表 1。 排除因其他原因?qū)е鹿钦鄣幕颊?、不配合參與研究的患者、精神意識(shí)嚴(yán)重障礙的患者、十分不配合研究進(jìn)行的患者。所有患者均做過CT及MRI檢查，且無股骨外傷史及手術(shù)史。入院查體表現(xiàn)為大腿處局部軟組織腫脹、叩擊痛（+）、按壓痛（+），休息時(shí)疼痛感稍有緩解。

表1 200例患者的一般資料分析

1.2 設(shè)備及方法

1.2.1 設(shè)備 ①CT：德國產(chǎn)，西門子公司。層厚3.00 mm，層間距5.00 mm，矩陣12.50×20.00，掃描角度 0度，螺距為 5.00∶3.00，掃描時(shí)間 60 s。②MRI：GE 公司生產(chǎn)的1.5TMRI成像裝置，按照部位選擇相應(yīng)的線圈，并分別進(jìn)行冠狀位、矢狀位橫軸位掃描，掃描序列有T1WI：TR 1750.00 ms，TE25.00 ms；T2WI：TR1850.00 ms，TE26.00 ms。STIR（壓脂序列）：TR1650.00 ms，TE20.00 ms。 層厚5.00mm，層間隔3.00 mm，視野200.00 mm，矩陣1750.00×200.00。

1.2.2 方法 所有患者均接受X線平片、CT及MRI檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描部位從髖臼頂部開始，平行至股骨小轉(zhuǎn)子處[3]。對(duì)檢查結(jié)果的描述中，股骨的異常影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，進(jìn)而分析股骨的疲勞性骨折的CT、MRI影像特點(diǎn)，及其對(duì)診斷的臨床價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 CT結(jié)果

所有200例患者的CT結(jié)果中，均有異常的影像特點(diǎn)的描述，主要為股骨處出現(xiàn)較明顯的呈層狀或邊緣呈花邊樣的骨膜增生的表現(xiàn)，其中，有122例(61.00%)患者的CT圖像顯示，骨折線位于股骨中下后方內(nèi)側(cè)的部位，呈現(xiàn)出水平較低的密度。而有39例(19.5%)患者的圖像上表現(xiàn)存在成形的骨痂；41例（20.5%）患者的股骨的骨髓髓質(zhì)內(nèi)見有高密度硬化征象，局部示囊樣低密度表現(xiàn)；52例（26%）患者的CT圖像中骨折線清晰、明顯，75例（32.5%）患者有明顯的骨折征象。

2.2 MRI結(jié)果

所有患者的MRI結(jié)果顯示，圖像上可見清晰、明顯的骨折線，表現(xiàn)為不等線狀或不等片狀，部分患者同時(shí)存在少量關(guān)節(jié)腔積液，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)。154例（77%）患者的MRI表現(xiàn)股骨有清晰的骨折線，并呈花邊狀或?qū)訝畹墓悄ぴ錾F(xiàn)象及骨痂的輪廓，T2WI壓脂序列表現(xiàn)為高信號(hào)，T1WI壓脂序列表現(xiàn)為低信號(hào)；174例患者的有軟組織水腫征象及骨挫傷征象。

3 討論

3.1 疲勞性骨折的發(fā)病機(jī)制

疲勞性骨折的主要病因?yàn)楣晒堑乳L(zhǎng)骨長(zhǎng)期受到持續(xù)性的非生理性的作用力，致使骨小梁、骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)所承受的負(fù)荷極大的超出其正常負(fù)荷范圍，從而影響骨骼的自我修復(fù)能力，進(jìn)而引起骨折的發(fā)生。一般多為從事體育活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員或是長(zhǎng)期受訓(xùn)的軍人，長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練使得股骨、肱骨等骨骼長(zhǎng)時(shí)間處于超負(fù)荷的環(huán)境中，骨小梁結(jié)構(gòu)也同樣接受反復(fù)的刺激，使得骨折發(fā)生后不易修復(fù)。而股骨發(fā)生疲勞性骨折時(shí)，股骨外存在厚層肌肉組織、周圍肌肉組織發(fā)達(dá)，軟組織腫脹不明顯，臨床上比較不易發(fā)現(xiàn)。在未能確認(rèn)病情的情況下，若突然發(fā)生劇烈運(yùn)動(dòng)，會(huì)使得股骨受到應(yīng)力作用驟然增加，進(jìn)而導(dǎo)致骨折斷端發(fā)生移位或是完全性的骨折[4]。人在運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)力的集中部位主要在股骨下段，股骨下段的關(guān)節(jié)位為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨相互連接的關(guān)鍵部分，若長(zhǎng)期累積受力則極易出現(xiàn)疲勞性骨折。

3.2 股骨疲勞性骨折的CT影像學(xué)特點(diǎn)

所有200例患者的CT圖像中均表現(xiàn)有花邊樣或?qū)訝罟悄ぴ錾飨螅纱丝梢?，骨膜增生征象可作為診斷股骨疲勞性骨折的重要診斷依據(jù)之一。另外，股骨下段發(fā)生疲勞性骨折的患者的CT圖像上表現(xiàn)為股骨下段呈多層狀、花邊狀骨膜增生，同時(shí)伴有骨內(nèi)腔的狹窄，骨內(nèi)腔狹窄是由于反復(fù)應(yīng)力的作用下，除骨外膜增生外還有骨內(nèi)膜的增生征象的發(fā)生[5]。一般疲勞性骨折發(fā)生的7～14 d后會(huì)有骨痂的形成，但是對(duì)于纖維性骨痂CT檢查不敏感，一般無法顯示出來，CT可以明確的顯示出骨性骨痂，所以在該文中只有39例(19.50%)的患者的CT檢查出骨痂。股骨附近的肌層較后，因此對(duì)于軟組織腫脹的顯示欠佳，一般無法在CT上診斷出軟組織的腫脹。

3.3 股骨疲勞性骨折的MRI影像學(xué)特點(diǎn)

MR圖像中，154例 （77%）病例可見清晰骨折線影，具有明顯的骨膜反應(yīng)，而且，因?yàn)镸RI對(duì)于組織水腫的高敏感性和較高的軟組織分辨率，其顯像在軟組織當(dāng)年具有一定的優(yōu)勢(shì)。所有病例全部可以見到骨折鄰近骨髓腔內(nèi)的異常信號(hào)，并鄰近的骨質(zhì)水腫，T1WI上表現(xiàn)為片狀的低信號(hào)，壓脂像為明顯的高亮信號(hào)。壓脂像上軟組織水腫邊緣表現(xiàn)為模糊的高信號(hào)。

MRI雖然能夠提高疲勞性骨折診斷的敏感，但是因?yàn)镸RI顯示的病變范圍與平片相比較為廣泛，范圍廣泛帶來的就是一些細(xì)微之處的不清晰甚至是忽略，給具體的細(xì)節(jié)診斷帶來一定的困難，因此在臨床上多容易將其誤診為一些腫瘤性、感染性的病變，所以股骨疲勞性骨折應(yīng)當(dāng)與骨樣骨瘤、慢性硬化性骨髓炎、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨肉瘤等疾病相鑒別[6]。一般骨樣骨瘤的典型臨床表現(xiàn)為患者夜間疼痛，口服水楊酸類藥物后癥狀可有減輕，而疲勞性骨折在活動(dòng)后疼痛癥狀更為明顯，休息后疼痛有減輕的趨勢(shì)，但是并未達(dá)到完全消失的程度。骨樣骨瘤瘤巢的影像學(xué)表現(xiàn)為透亮區(qū)，周圍是反應(yīng)性硬化區(qū)，范圍大于疲勞性骨折的硬化區(qū)。慢性硬化性骨髓炎的主要表現(xiàn)也是硬化，且范圍較廣，常常累及整個(gè)骨，在動(dòng)態(tài)變化的反應(yīng)過程中發(fā)生較慢，且不是十分明顯。骨轉(zhuǎn)移瘤多存在骨質(zhì)破壞和軟組織腫塊，病灶大多處于分散的位置狀態(tài)，其大小、形態(tài)及部位不定。骨肉瘤常多發(fā)生于長(zhǎng)骨的干骺端，多表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)不完整或出現(xiàn)Codman三角等。

該次研究的研究分析對(duì)象為已經(jīng)確診為股骨疲勞性骨折的200例患者，對(duì)此200例股骨疲勞性骨折的患者的CT和 MRI影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行研究分析比較，可以發(fā)現(xiàn)：CT檢查結(jié)果中，200例患者可見骨折線 ，密度較低 ，而最為顯著的特征則是骨膜增生 ，39例患者CT可見骨痂形成，而在MRI的檢查中，則有154例患者出現(xiàn)了可見骨痂，這說明MRI檢查要比CT檢查具有更高的敏感度。熊煥煜[7]認(rèn)為：MRI對(duì)診斷疲勞性骨折的敏感性比CT檢查的敏感性要高，尤其是STIR與DWI功能成像。

臨床上現(xiàn)今多采用CT、MRI檢查方法來診斷股骨疲勞性骨折，診斷明確后，由于該種骨折在致病原因、病情發(fā)現(xiàn)、病情特點(diǎn)及病情嚴(yán)重程度等方面的特點(diǎn)，因此其治療方法與其他類型的骨折治療方法不同，針對(duì)疲勞性骨折，臨床多采用局部的外固定與正確恰當(dāng)?shù)目祻?fù)功能訓(xùn)練相結(jié)合的方式。但是，由于疲勞性骨折一般發(fā)現(xiàn)就診較慢，部分患者到醫(yī)院就診檢查時(shí)，骨折位置處就已經(jīng)存在了骨性硬化的不良現(xiàn)象，因此骨折的愈合難度較大。對(duì)于患有疲勞性骨折的患者，應(yīng)該遵循以下幾點(diǎn)建議：①禁止食用一些燥熱、變質(zhì)、不新鮮的食物，加大蛋白質(zhì)、維生素量的補(bǔ)充，多食蔬菜和水果，切忌生冷辛辣的食物，可以根據(jù)患者的自身情況適當(dāng)加以各類肉類補(bǔ)充缺少的蛋白質(zhì)和鈣等物質(zhì)，同時(shí)切忌暴飲暴食，食物的攝取應(yīng)遵循干凈清潔、適量、營(yíng)養(yǎng)豐富且均衡的原則；②不得服用激素類藥物，在患者的確有確定需要的時(shí)候?qū)ふ蚁嚓P(guān)的替代治療藥物及治療方法；③改善衛(wèi)生習(xí)慣，在護(hù)理人員或家屬的幫助下保持自身衛(wèi)生的清潔避免有關(guān)不良感染的發(fā)生；④根據(jù)個(gè)人自身的狀況，調(diào)整自己的運(yùn)動(dòng)量，并進(jìn)行適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，可以適當(dāng)選擇太極拳、慢跑等項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)前做好拉伸和保護(hù)；運(yùn)動(dòng)鍛煉不可操之過急，要循序漸進(jìn)，可以從相對(duì)簡(jiǎn)單、基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)做起，運(yùn)動(dòng)幅度與運(yùn)動(dòng)量都遵循從小到大的原則，可以從室內(nèi)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行到室外運(yùn)動(dòng)，方法正確，掌握要領(lǐng)；不能過度、過量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，要注意休息，勞逸結(jié)合；若要進(jìn)行難度較高的運(yùn)動(dòng)時(shí)，最好在運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行醫(yī)療咨詢，掌握了解一些運(yùn)動(dòng)生理方面的知識(shí)與常識(shí)，注意保護(hù)自己；運(yùn)動(dòng)時(shí)，要穿著專業(yè)的運(yùn)動(dòng)服及運(yùn)動(dòng)鞋，減輕運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)于骨骼的負(fù)荷[8]。同時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員或家屬在患者運(yùn)動(dòng)時(shí)在患者身側(cè)陪伴，一方面起到輔助患者的作用，一方面以防出現(xiàn)患者摔傷等意外情況。

綜上所述，骨膜硬化反應(yīng)、骨髓水腫、骨折線、軟組織腫脹是疲勞性骨質(zhì)的特征性表現(xiàn)，MR在疲勞性骨折的早期診斷中，在敏感性方面比CT具有明顯優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該得到臨床上的重視與應(yīng)用，同時(shí)對(duì)其的研究還應(yīng)進(jìn)一步深入，為此方面疾病的治療提供有價(jià)值的臨床參考依據(jù)。

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