全子宮切除術(shù)后患者進(jìn)行陰道殘端液基細(xì)胞學(xué)檢查的初步觀察

李曉燕，冷金花*，屈洋

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1. 婦產(chǎn)科；2. 健康醫(yī)學(xué)部，北京 100730)

全子宮切除的手術(shù)指征中，良性疾病約占90%，因癌或癌前病變而切除子宮的比例約為6%～10%[1]。目前的指南提示，如因癌或癌前病變而行全子宮切除的女性，應(yīng)定期進(jìn)行陰道殘端的細(xì)胞涂片檢查，直至治療后足夠20年[2]。因?yàn)橹T多因素影響，在臨床工作中，不同的國(guó)家和地區(qū)對(duì)一部分非宮頸病變?nèi)訉m切除術(shù)后的女性，也在進(jìn)行陰道細(xì)胞涂片檢查[3-5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3年內(nèi)仍有超過(guò)1 000萬(wàn)人在進(jìn)行相關(guān)篩查，被篩查的人群占總的全子宮切除后人群約1/2[4]。

近幾年，美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)、美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)(ASCP)、美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)(SGO)及美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)(ACS)等一系列權(quán)威組織數(shù)次更新并發(fā)表宮頸癌篩查指南。而中國(guó)的宮頸篩查與預(yù)防與美國(guó)比較有很多方面的不同，包括篩查人群、大眾的觀念、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、篩查所使用的試劑、每個(gè)個(gè)體既往篩查的情況及規(guī)律性等。國(guó)內(nèi)有一些關(guān)于宮頸癌篩查的文獻(xiàn)，但關(guān)于全子宮切除術(shù)后患者的篩查情況，缺少相關(guān)報(bào)道。本研究總結(jié)了我院5年中對(duì)全子宮切除術(shù)后女性進(jìn)行陰道殘端液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(LCT)及人乳頭瘤狀病毒(HPV)檢測(cè)的情況，對(duì)兩種檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)因素進(jìn)行探討。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2007年1月至2012年11月于北京協(xié)和醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)部進(jìn)行體檢，并已行全子宮切除術(shù)者共1 340例的臨床資料。對(duì)所有體檢者告知LCT及HPV檢測(cè)的價(jià)值及效果有限之后，5 年中共有1 160例體檢者對(duì)此查體項(xiàng)目有強(qiáng)烈的主觀意愿及要求，納入研究。

二、研究方法

1 160例體檢者進(jìn)行LCT檢查，使用二代雜交捕獲(HC2)技術(shù)對(duì)部分體檢者進(jìn)行陰道殘端HPV DNA定量檢測(cè)。檢查前護(hù)士記錄體檢者一般資料，包括年齡、孕產(chǎn)次、全子宮切除年齡、手術(shù)原因等。由專(zhuān)人采集所有女性陰道殘端細(xì)胞學(xué)涂片及HPV檢測(cè)樣本。標(biāo)本送至北京協(xié)和醫(yī)院病理科及檢驗(yàn)科進(jìn)行分析檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、所納入體檢者的一般情況

所有的1 160例全子宮切除的體檢者年齡30～65歲，平均(52.6±6.0)歲。孕次中位數(shù)為3次(0～7次)，產(chǎn)次中位數(shù)為1次(0～5次)。全子宮切除手術(shù)距體檢時(shí)間為平均(9.4±5.4)年。子宮切除的指征如下：子宮肌瘤818例(70.5%)；宮頸病變及宮頸癌105例(9.1%)；其他惡性腫瘤，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等34例(2.9%)；其他良性疾病203 例(17.5%)。因?qū)m頸病變及宮頸癌切除子宮的105例(9.1%)體檢者中，宮頸癌患者24例；非宮頸病變者為1 055(90.9%)。LCT結(jié)果報(bào)告除正常及炎癥以外，意義不明的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(AS-CUS)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)或高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)均為細(xì)胞學(xué)異常。按年齡進(jìn)行區(qū)分：年齡<40歲的體檢者共19例(1.6%)，無(wú)LCT細(xì)胞學(xué)異常者；40～49歲共338例(29.1%)，LCT細(xì)胞學(xué)異常者9例(2.7%)；50～59歲共652人(56.2%)，細(xì)胞學(xué)異常者15例(2.3%)；60～64歲共151例(13.0%)，細(xì)胞學(xué)異常者1例(0.7%)。共406例體檢者進(jìn)行了HPV檢測(cè)，其中陽(yáng)性者90例(22.2%)，陰性者316例(77.8%)。406例HPV檢測(cè)者中，<40歲者共3例(0.7%)，其中陽(yáng)性者1例(33.3%)；40～49歲共121 例(29.8%)，陽(yáng)性者25 例(20.7%)；50～59 歲共228 例(56.2%)，陽(yáng)性者54 例(23.7%)；60～64 歲共54 例(13.3%)，陽(yáng)性者10 例(18.5%)。根據(jù)LCT檢查結(jié)果進(jìn)行區(qū)分，正常者1 011例(87.2%)，陰道殘端細(xì)胞學(xué)異常者25例(2.2%)，炎癥者124例(10.7%)。

二、LCT結(jié)果與HPV結(jié)果的比較

HPV陽(yáng)性與陰性?xún)山M患者之間的孕、產(chǎn)次數(shù)，手術(shù)距體檢的時(shí)間比較無(wú)顯著性差異(P<0.05)。同時(shí)進(jìn)行了LCT和HPV兩項(xiàng)檢測(cè)的406例體檢者中，HPV陽(yáng)性患者90例，LCT提示細(xì)胞學(xué)異常者為4例(4.4%，4/90);HPV陰性患者316例，LCT細(xì)胞學(xué)均正常。HPV檢查陽(yáng)性組細(xì)胞學(xué)異常率顯著高于HPV檢查陰性組(P=0.002，χ2=16.422)(表1)。

三、全子宮切除術(shù)手術(shù)指征與術(shù)后LCT及HPV檢測(cè)結(jié)果的初步分析

因?qū)m頸病變或?qū)m頸癌而切除子宮者中LCT細(xì)胞學(xué)異常者占6.7%(7/105)，因非宮頸病變切除子宮者中，LCT細(xì)胞學(xué)異常者占1.7%(18/1 055)。兩組LCT細(xì)胞學(xué)結(jié)果比較有顯著性差異(χ2=11.143，P=0.005)。因?qū)m頸病變或?qū)m頸癌行全子宮切除手術(shù)者與因非宮頸病變行全子宮切除手術(shù)者的年齡、孕產(chǎn)次比較無(wú)顯著性差異(P0.05)(表2)。

表1 全子宮切除術(shù)后陰道殘端HPV檢測(cè)結(jié)果兩組比較[(-±s)，%]

注：與HPV檢查陰性組比較，*P<0.05

表2 全子宮切除術(shù)手術(shù)指征與術(shù)后LCT及HPV檢測(cè)結(jié)果的初步分析[(-±s)，%]

注：與非宮頸病變組比較，*P<0.05

討 論

一、全子宮切除術(shù)后陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查異常

陰道上皮內(nèi)瘤樣病變(VAIN)很少見(jiàn)，約占女性生殖道惡性腫瘤的1%[6]。VAIN的高危因素與宮頸及外陰HPV病毒相關(guān)病變相似[6]。原發(fā)陰道癌是最罕見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，陰道原位癌發(fā)生率為0.18/10萬(wàn)，而浸潤(rùn)癌發(fā)生率為0.69/10萬(wàn)[7]。

早期有研究建議對(duì)于全子宮切除后的女性，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道殘端的涂片檢查[8]。Frega等[9]曾報(bào)道，102例因良性疾病切除子宮的女性中，有4例VAIN(3.9%)；與因?qū)m頸病變切除子宮的女性相比，VAIN發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，他們推薦對(duì)于無(wú)論惡性或良性疾病而切除子宮的女性，均應(yīng)定期進(jìn)行陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查。

在過(guò)去10年宮頸癌篩查指南經(jīng)歷了若干次修改，但其中關(guān)于全子宮切除術(shù)后的人群篩查方式，所參考的仍然是約20年前的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。1996年一項(xiàng)回顧性研究顯示，5 862例因?yàn)榱夹约膊∵M(jìn)行全子宮切除后的女性進(jìn)行陰道細(xì)胞學(xué)檢查，其中79例結(jié)果異常(1.3%)，從術(shù)后到發(fā)現(xiàn)陰道細(xì)胞學(xué)異常的平均時(shí)間是19年[10]。2006年的一項(xiàng)系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧[2]，納入19個(gè)研究，共6 543名宮頸無(wú)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)接受全子宮切除術(shù)的患者和5 037名宮頸CIN3級(jí)且接受全子宮切除術(shù)的患者。隨訪結(jié)果顯示：無(wú)CIN的患者中1.8%出現(xiàn)了陰道細(xì)胞學(xué)篩查異常，經(jīng)活檢確認(rèn)后其中0.12%的患者為陰道上皮內(nèi)瘤變，無(wú)陰道癌發(fā)生?；诖搜芯浚?011年ACSASCCPASCP指南及2016年ACOG指南提出，對(duì)于切除了宮頸的全子宮切除術(shù)后患者，如果既往沒(méi)有CIN2或更高級(jí)別的病變，應(yīng)該終止常規(guī)篩查；如果既往因?yàn)閷m頸病變切除子宮者，指南推薦可以每3年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查[11]。

全子宮切除術(shù)前就有宮頸高級(jí)別病變的患者在術(shù)后可能發(fā)生陰道殘端的上皮內(nèi)瘤變或癌，但目前相關(guān)文獻(xiàn)較少見(jiàn)[11]。之前提到的系統(tǒng)性回顧研究顯示，因其他良性疾病進(jìn)行全子宮切除術(shù)后陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查異常率約1.8%，其中活檢異常的比例為0.12%。因?qū)m頸病變而切除子宮的細(xì)胞學(xué)異常率為14.1%，其中1.7%活檢異常[2]，有1例活檢提示為陰道癌。宮頸病變術(shù)后的陰道細(xì)胞學(xué)異常率明顯高于其他良性疾病。本研究結(jié)果與前述文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。

二、HPV感染與陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查異常

Zhang等[12]進(jìn)行的研究中，所有的VAIN均伴有HPV高危型16、18感染，他們的研究結(jié)論指出HPV是VAIN的發(fā)病原因之一。本研究中406 例行HPV檢測(cè)的體檢者中，陽(yáng)性率占22.2%(90/406)。有研究報(bào)道，使用HPV檢測(cè)VAIN的敏感性能達(dá)到90%，特異性達(dá)56%，陰性預(yù)測(cè)值為92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56%[9]。但本研究中所有進(jìn)行了HPV檢測(cè)的患者中真正有細(xì)胞學(xué)異常的僅有4 例(1.0%，4/406)。因此對(duì)這部分人進(jìn)行HPV檢測(cè)究竟有多大的價(jià)值，還值得商榷，根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，HPV檢測(cè)在該組人群的作用也尚不明了[11]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于因?qū)m頸病變而切除子宮者，在術(shù)后2 年內(nèi)陰道殘端發(fā)生病變的幾率較大，因此，對(duì)于這部分體檢者，應(yīng)該在術(shù)后2年內(nèi)進(jìn)行更加密切的隨訪，2年后才可讓她們納入常規(guī)體檢者中[13]。近期也有文獻(xiàn)提到，對(duì)于既往有過(guò)宮頸癌或癌前病變治療史的全子宮切除者，陰道的HPV檢測(cè)可能有益于陰道癌的提前預(yù)測(cè)[14-15]。本研究中25例陰道細(xì)胞學(xué)異常者中有4例進(jìn)行了HPV檢測(cè)，而這4例均為HPV陽(yáng)性。這一結(jié)果與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道一致。但需更多樣本的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

三、本研究的主要不足之處

現(xiàn)有指南確實(shí)提出婦科良性疾病全子宮切除術(shù)后不必進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查，但國(guó)內(nèi)并無(wú)大樣本量的數(shù)據(jù)支持這個(gè)觀點(diǎn)。體檢中心對(duì)良性全子宮切除的患者進(jìn)行篩查，均是由被體檢者強(qiáng)烈要求下進(jìn)行的篩查。而在普通門(mén)診，也正是因?yàn)檫@個(gè)原因，很難得到這么大樣本量的數(shù)據(jù)，來(lái)支持“不必進(jìn)行篩查”這個(gè)觀點(diǎn)。本研究數(shù)據(jù)來(lái)自于體檢中心，不同于門(mén)診患者，研究對(duì)象沒(méi)有規(guī)律的隨診時(shí)間及間隔，不能有效、方便地進(jìn)行隨訪。且被體檢者來(lái)自于不同的地區(qū)，之前的就診歷史以及既往的篩查情況參差不齊，關(guān)于前次子宮全切術(shù)的病史資料不完善。雖然我們盡量詳細(xì)詢(xún)問(wèn)采集病史，但部分?jǐn)?shù)據(jù)信息仍然不明確。因此，僅對(duì)目前統(tǒng)計(jì)到的數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，不能更深入地進(jìn)行分析，包括隨訪細(xì)胞學(xué)異常者的后續(xù)治療以及結(jié)合陰道病理結(jié)果進(jìn)行診斷。而且對(duì)于一部分術(shù)后患者，尤其是宮頸癌術(shù)后患者一般會(huì)選擇在門(mén)診進(jìn)行定期隨訪，所以本數(shù)據(jù)中確診宮頸癌的患者不多，共24 例，存在選擇偏倚。

然而通過(guò)本研究對(duì)病歷資料的總結(jié)、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)及各項(xiàng)指南，提示在臨床工作中：因非宮頸病變切除全子宮的女性，陰道細(xì)胞學(xué)異常的概率極低，進(jìn)行篩查的價(jià)值有限。實(shí)施體檢者應(yīng)盡量消除被體檢者相關(guān)的顧慮以及對(duì)腫瘤篩查過(guò)度的依賴(lài)心理，不推薦其進(jìn)行相關(guān)篩查。而對(duì)于既往因?qū)m頸病變行全子宮切除者，則應(yīng)定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查，但HPV檢測(cè)在此類(lèi)人群中的意義，還需進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究來(lái)證實(shí)。

【參 考 文 獻(xiàn)】

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