供卵者BMI影響受卵IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局

柯慧，顏禮征

(1. 海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心，?？?570102；2. 海南醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，?？?571199)

受卵體外受精-胚胎移植(IVF-ET)主要運用于卵巢功能衰退的女性不孕患者，以及女方是嚴(yán)重的遺傳性疾病攜帶者或患者等情況，許多文獻已證實該方法的有效性[1-2]。目前，我國仍在等待卵母細(xì)胞的女性不孕患者有很多，然而由于卵源十分有限，僅有少數(shù)患者能夠獲得卵母細(xì)胞，且等待卵母細(xì)胞的時間很長。若想提高受卵者的妊娠率，就必須清楚了解哪些因素會影響受卵IVF/ICSI-ET的臨床妊娠結(jié)局。影響受卵者IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的因素應(yīng)該是多方面的，可能包括卵母細(xì)胞捐贈者的年齡、受卵者獲得卵母細(xì)胞的數(shù)量和受卵者的內(nèi)膜容受性等等。卵母細(xì)胞捐贈者的年齡是目前公認(rèn)的顯著影響受卵者妊娠結(jié)局的因素，因為隨著女性年齡的增加，卵母細(xì)胞質(zhì)量會逐漸下降。最近，有研究發(fā)現(xiàn)供卵者和受卵者的肥胖程度也會影響受卵者IVF/ICSI-ET的妊娠結(jié)局[3-7]。本研究的目的是探討受卵者IVF/ICSI-ET臨床妊娠的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

選擇海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心2010年1月至2015年12月期間450個符合標(biāo)準(zhǔn)的受卵IVF/ICSI-ET周期。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，供卵者和受卵者均簽署知情同意書。

供卵者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)須符合我國大陸IVF-ET的適應(yīng)證，沒有禁忌證；(2)IVF/ICSI周期中成熟卵母細(xì)胞須獲得20個以上；(3)年齡在20～35歲之間；(4)染色體檢查正常；(5)身體健康，無畸形體征，無感染性和傳染性疾病，無遺傳病史和遺傳病家族史，無任何具有明確遺傳傾向的疾病，無任何將來的后代發(fā)生嚴(yán)重畸形的可能。

受卵者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)喪失產(chǎn)生卵母細(xì)胞的能力；(2)女方是嚴(yán)重的遺傳性疾病攜帶者或患者；(3)具有明顯的影響卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)男女任何一方患有嚴(yán)重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾病；(2)男方患有《母嬰保健法》規(guī)定的不宜生育的、目前無法進行胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的遺傳性疾??；(3)任何一方具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好，任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期；(4)女方子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠。受卵者需具備良好的健康狀況，對于45歲以上的受卵者，應(yīng)該先評估身體健康狀況是否耐受妊娠。此外，本研究排除有子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、子宮腺肌癥的受卵者。

二、方法

1. 分組：記錄所有納入患者的一般資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、受卵原因等，將所納入的研究對象根據(jù)供卵者年齡不同，分為≤25歲組、26～30歲組、31～35歲組；根據(jù)供卵者BMI不同，分為BMI 18.4～21.3 kg/m2組、21.4～24.2 kg/m2組、24.3～26.5 kg/m2組；根據(jù)受卵者年齡不同，分為≤35歲組、36～39歲組、≥40歲組；根據(jù)受卵者BMI不同，分為BMI 17.2～21.7 kg/m2組、21.8～24.5 kg/m2組、24.6～29.3 kg/m2組；根據(jù)受卵者子宮內(nèi)膜B超檢查影像特征不同，分為A型組(B超提示內(nèi)膜三線征)、B型組(B超提示不典型三線征)、C型組(B超提示稍強回聲)；根據(jù)受卵原因不同，分為高齡卵巢功能衰退組、卵巢早衰組、女方遺傳性疾病組和其他組；根據(jù)授精方式不同分為IVF組和ICSI組。

2.卵母細(xì)胞捐贈：同期在我院行IVF/ICSI-ET的不孕患者，采用常規(guī)黃體期長方案進行促排卵，待卵泡成熟日注射重組HCG(艾澤，默克雪蘭諾，德國)250 μg或HCG(珠海麗珠制藥)6 000～10 000 U，隔日行陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。若獲得成熟卵母細(xì)胞20個以上，供卵者可自愿捐出3～6個卵母細(xì)胞贈予1～2名受卵者，每受卵周期獲得3個捐贈的卵母細(xì)胞。供受雙方都要充分知情，遵從自愿、互盲、保密的原則。為保護供卵者利益，供卵者周期成熟卵母細(xì)胞必須獲得20個以上，并保留至少15個卵母細(xì)胞，最多只能捐贈給5名婦女。

3.受卵IVF/ICSI：獲得贈卵當(dāng)日，受卵者丈夫取精，與捐贈的卵母細(xì)胞進行受精，根據(jù)情況選擇體外授精的方式，常規(guī)IVF或ICSI，培養(yǎng)72 h后將得到的胚胎進行玻璃化冷凍保存。接受贈卵形成的胚胎必須凍存6個月以上，待供卵者接受人類免疫缺陷病毒(HIV)的復(fù)查后才能移植。

4. 受卵者的解凍胚胎移植：排卵功能正常的受卵者可選擇自然周期或激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，無排卵的受卵者應(yīng)選擇激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。自然周期：月經(jīng)第10天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育和內(nèi)膜情況，待自然排卵后口服黃體酮膠囊(益瑪欣，浙江仙琚制藥)100 mg/d或地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg/d維持黃體。激素替代周期：月經(jīng)周期第3天開始口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)4～6 mg/d，月經(jīng)周期第10天開始B超監(jiān)測內(nèi)膜情況，根據(jù)內(nèi)膜生長情況調(diào)整補佳樂劑量。用藥時間至少10 d，當(dāng)內(nèi)膜≥7 mm且E21 100 pmol/L時，當(dāng)日加用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，方法包括使用黃體酮陰道凝膠(雪諾酮，默克雪蘭諾，德國)90 mg/d、肌注黃體酮(浙江仙琚制藥)60 mg/d或口服益瑪欣300 mg/d，3 d后解凍胚胎行移植術(shù)，移植后按原劑量繼續(xù)用藥。胚胎移植后14 d判斷是否妊娠，陰性者隔日復(fù)查，如果妊娠則繼續(xù)給予黃體支持，2周后行B超檢查以判斷是否為臨床妊娠，若臨床妊娠且排除宮外孕者繼續(xù)黃體支持至妊娠10～12周。

5. 妊娠判斷：(1)生化妊娠：移植后14 d測尿HCG陽性，血β-HCG≥25 U/L；(2)臨床妊娠：移植后30 d B超觀察到至少1個孕囊并有胎心搏動。受卵臨床妊娠率為每受卵周期的累積臨床妊娠率(每受卵周期獲得3個贈卵)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、供卵者和受卵者的基本情況

本研究納入450個符合標(biāo)準(zhǔn)的受卵IVF/ICSI-ET周期，其中有186個周期獲得臨床妊娠，臨床妊娠率為41.3%(186/450)。受卵IVF/ICSI-ET周期中供卵者和受卵者的基本情況，如年齡、BMI、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)等詳見表1。

二、不同組別的臨床妊娠結(jié)局

將這些受卵IVF/ICSI-ET周期根據(jù)供卵者年齡、供卵者BMI水平、受卵者年齡、受卵者BMI水平、受卵者內(nèi)膜類型和授精方式進行分組，各分組的臨床妊娠率詳見表2。

表1 供卵者和受卵者的基本情況[(-±s)，n=450]

表2 受卵IVF/ICSI-ET周期各分組的臨床妊娠率比較(%)

三、受卵者臨床妊娠的影響因素

進一步采用多變量邏輯回歸分析以排除各因素間的干擾。受卵者IVF/ICSI-ET周期的臨床妊娠與其可能的影響因素的多變量邏輯回歸分析和AUC結(jié)果見表3。結(jié)果顯示在多變量回歸分析中，選用前進法時，首先入選的變量是供卵者的年齡，第2個入選的變量是受卵者的可利用胚胎數(shù)，第3個入選的變量是供卵者的BMI。統(tǒng)計分析顯示，供卵者的年齡和BMI以及受卵者的可利用胚胎數(shù)都會影響受卵者IVF/ICSI-ET的臨床妊娠率(P<0.05)。其中，供卵者年齡是受卵者臨床妊娠率最顯著的影響因子，供卵者的年齡每增加1歲，受卵者的臨床妊娠率將下降13.7%。受卵者的可利用胚胎數(shù)(≤3個)每增加1個，受卵者的臨床妊娠率可增加54.3%。供卵者的BMI同樣也會影響受卵者的臨床妊娠率，供卵者的BMI每增加1 kg/m2，受卵者的臨床妊娠率將下降5.5%。其余的變量對受卵者的臨床妊娠率沒有顯著的影響(P0.05)。選用后退法所獲得的結(jié)果與前進法一致。

表3 受卵者臨床妊娠的可能影響因素的多變量邏輯回歸分析和AUC

討 論

本研究同時納入了可能影響受卵IVF/ICSI-ET周期臨床妊娠率的多種因素，分析結(jié)果表明供卵者的年齡、受卵者可移植胚胎數(shù)和供卵者BMI對受卵者IVF/ICSI-ET臨床妊娠率有顯著的影響?？赡艿脑蚴请S著供卵者的年齡或BMI增加，卵母細(xì)胞質(zhì)量會受到影響，從而導(dǎo)致受卵者臨床妊娠率下降。

本研究結(jié)果表明，供卵者BMI會影響受卵者IVF/ICSI-ET的臨床妊娠率。多數(shù)研究同樣發(fā)現(xiàn)，供卵者BMI增加會導(dǎo)致受卵者的臨床妊娠率下降[5-9]，僅有少數(shù)研究結(jié)果表明供卵者BMI對受卵者的臨床妊娠率沒有影響[10-11]。供卵者的BMI水平會影響受卵者IVF/ICSI-ET的臨床妊娠結(jié)局，這可能是通過影響卵母細(xì)胞質(zhì)量實現(xiàn)的。肥胖導(dǎo)致的女性代謝環(huán)境改變可能對卵母細(xì)胞以及隨后受精形成的胚胎產(chǎn)生長期影響。當(dāng)卵母細(xì)胞捐贈或胚胎移植至代謝正常的受者時，這些影響仍然存在，可能引起胚胎發(fā)育遲緩[12-15]。研究者們已經(jīng)提出一些關(guān)于肥胖影響卵母細(xì)胞質(zhì)量的機制，線粒體活性改變目前被認(rèn)為是導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降最主要的機制。線粒體是母系遺傳，胚胎著床后才開始復(fù)制，線粒體在早期胚胎發(fā)育中起著重要的作用[16]，已有一些研究發(fā)現(xiàn)線粒體功能紊亂可能阻礙早期胚胎發(fā)育[17-21]。此外，肥胖可能會增加卵母細(xì)胞的非整倍減數(shù)分裂，形成大量非整倍體胚胎，導(dǎo)致胚胎的早期丟失[15]。

有研究發(fā)現(xiàn)隨著供卵者的BMI增加會出現(xiàn)血清雌激素峰值下降，可能是由于BMI增加導(dǎo)致獲卵數(shù)減少[3]。因此，研究者們推測受卵者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率隨著供卵者的BMI增加而下降的原因可能是供卵者募集到的卵泡數(shù)量隨著BMI增加而減少。然而，該研究進一步排除了供卵者獲卵數(shù)、受卵者BMI等多種因素的干擾之后，仍然發(fā)現(xiàn)受卵者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率隨著供卵者BMI的增加而下降，這同樣說明影響受卵者IVF/ICSI-ET周期妊娠結(jié)局的主要因素是卵母細(xì)胞質(zhì)量，而不是卵母細(xì)胞數(shù)量。

一篇系統(tǒng)回顧的Meta分析發(fā)現(xiàn)受卵者的肥胖程度與胚胎種植率、妊娠率或活產(chǎn)率沒有顯著相關(guān)性[22]。提示肥胖可能并不是主要通過影響內(nèi)膜容受性導(dǎo)致IVF/ICSI-ET臨床妊娠率下降的。該Meta分析中納入的研究都只考慮了受卵者的BMI水平，并沒有考慮到供卵者的BMI水平。由于供卵者的BMI可能也會影響IVF/ICSI-ET臨床妊娠率，因此，我們的研究模型同時納入了供卵者和受卵者的BMI水平，以便更準(zhǔn)確地分析受卵IVF/ICSI-ET臨床妊娠的影響因素。

有一些研究發(fā)現(xiàn)受卵者的BMI水平會影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致受卵者IVF/ICSI-ET周期的妊娠率下降[4-6]，但這些研究中并沒有排除供卵者BMI的干擾。我們的分析模型同時納入供卵者和受卵者的BMI，結(jié)果并沒有發(fā)現(xiàn)受卵者的BMI對受卵IVF/ICSI-ET周期臨床妊娠結(jié)局有顯著的影響。有些研究還發(fā)現(xiàn)供卵者的抗苗勒管激素(AMH)水平對受卵者的妊娠結(jié)局有預(yù)測價值[23]，可能的原因是AMH水平反映供卵者卵巢儲備情況，卵巢儲備低下會導(dǎo)致獲卵數(shù)減少，從而影響受卵者的妊娠結(jié)局。

綜上所述，供卵者的年齡、受卵者的可利用胚胎數(shù)和供卵者BMI是影響受卵者IVF/ICSI-ET臨床妊娠的因素。受卵者的臨床妊娠率隨著供卵者BMI增加而下降，可能的原因是供卵者的BMI增加會影響卵母細(xì)胞質(zhì)量。因此，建議育齡女性備孕前應(yīng)適當(dāng)控制體重，有利于改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，增加臨床妊娠率。

【參 考 文 獻】

[1] 馬曉玲，張莉莉，殷麗學(xué)，等. 贈受卵雙方臨床結(jié)局的影響因素分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：292-295.

[2] 楊純，耿育紅，高穎. 贈卵試管嬰兒臨床結(jié)局及其影響因素的研究[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2016，25：209-213.

[3] Cardozo ER，Karmon AE，Gold J，et al. Reproductive outcomes in oocyte donation cycles are associated with donor BMI[J].Hum Reprod，2016，31：385-392.

[4] Provost MP，Acharya KS，Acharya CR，et al. Pregnancy outcomes decline with increasing recipient body mass index：an analysis of 22，317 fresh donor/recipient cycles from the 2008-2010 Society for Assisted Reproductive Technology Clinic Outcome Reporting System registry[J].Fertil Steril，2016，105：364-368.

[5] Bellver J，Pellicer A，García-Velasco JA，et al. Obesity reduces uterine receptivity：clinical experience from 9，587 first cycles of ovum donation with normal weight donors[J].Fertil Steril，2013，100：1050-1058.

[6] DeUgarte DA，DeUgarte CM，Sahakian V. Surrogate obesity negatively impacts pregnancy rates in third-party reproduction[J].Fertil Steril，2010，93：1008-1010.

[7] Bellver J，Melo MA，Bosch E，et al. Obesity and poor reproductive outcome：the potential role of the endometrium[J].Fertil Steril，2007，88：446-451.

[8] Dessolle L，Darai E，Cornet D，et al. Determinants of pregnancy rate in the donor oocyte model：a multivariate analysis of 450 frozen-thawed embryo transfers[J].Hum Reprod，2009，24：3082-3089.

[9] Luke B，Brown MB，Stern JE，et al. Female obesity adversely affects assisted reproductive technology(ART)pregnancy and live birth rates[J].Hum Reprod，2011，26：245-252.

[10] Bellver J，Rossal LP，Bosch E，et al. Obesity and the risk of spontaneous abortion after oocyte donation[J].Fertil Steril，2003，79：1136-1140.

[11] Styne-Gross A，Elkind-Hirsch K，Scott RT Jr. Obesity does not impact implantation rates or pregnancy outcome in women attempting conception through oocyte donation[J].Fertil Steril，2005，83：1629-1634.

[12] Minge CE，Bennett BD，Norman RJ，et al. Peroxisome proliferatoractivated receptor-gamma agonist rosiglitazone reverses the adverse effects of diet-induced obesity on oocyte quality[J].Endocrinology，2008，149：2646-2656.

[13] Robker RL. Evidence that obesity alters the quality of oocytes and embryos[J].Pathophysiology，2008，15：115-121.

[14] Wyman A，Pinto AB，Sheridan R，et al. One-cell zygote transfer from diabetic to nondiabetic mouse results in congenital malformations and growth retardation in offspring[J].Endocrinology，2008，149：466-469.

[15] Luzzo KM，Wang Q，Purcell SH，et al. High fat diet induced developmental defects in the mouse：oocyte meiotic aneuploidy and fetal growth retardation/brain defects[J/OL].PLoS One，2012，7：e49217.

[16] Igosheva N，Abramov AY，Poston L，et al. Maternal diet-induced obesity alters mitochondrial activity and redox status in mouse oocytes and zygotes[J/OL].PLoS One，2010，5：e10074.

[17] Cummins JM. The role of mitochondria in the establishment of oocyte functional competence[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，115(Suppl 1)：S23-S29.

[18] Dumollard R，Duchen M，Carroll J. The role of mitochondrial function in the oocyte and embryo[J].Curr Top Dev Biol，2007，77：21-49.

[19] Van Blerkom J. Mitochondria as regulatory forces in oocytes，preimplantation embryos and stem cells[J/OL].Reprod Biomed Online，2008，16：553-569.

[20] Van Blerkom J. Mitochondrial function in the human oocyte and embryo and their role in developmental competence[J].Mitochondrion，2011，11：797-813.

[21] Cardozo E，Pavone ME，Hirshfeld-Cytron JE. Metabolic syndrome and oocyte quality[J].Trends Endocrinol Metab，2011，22：103-109.

[22] Jungheim ES，Schon SB，Schulte MB，et al. IVF outcomes in obese donor oocyte recipients：a systematic review and meta-analysis[J].Hum Reprod，2013，28：2720-2727.

[23] Delesalle AS，Robin G，Thomas-Desrousseaux P，et al. Anti-Müllerian hormone serum level and other markers associated with pregnancy outcome in oocyte donation[J].Reprod Biol Endocrinol，2016，14：4.