雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療重癥對沖性顱腦損傷療效觀察

趙云棟

（河南省許昌市立醫(yī)院ICU科 許昌461000）

重癥對沖性顱腦損傷是由暴力直接作用于對沖部位所造成的腦損傷，臨床主要表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔散大、頭痛、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可合并腦水腫、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，具有較高的致殘率和致死率。目前，臨床上主要采用手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓等方法治療對沖性顱腦損傷。常規(guī)單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)治療重癥對沖性顱腦損傷，可降低顱內(nèi)壓，但患者多伴有腦腫脹，術(shù)中易出現(xiàn)急性腦膨出等并發(fā)癥，安全性較低。研究認(rèn)為[1～2]，對急性顱腦損傷行雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療，可有效降低顱內(nèi)壓，且并發(fā)癥較少。本研究旨在探討雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)對重癥對沖性顱腦損傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓及GOS評分的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～11月我院重癥對沖性顱腦損傷患者72例為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各36例。對照組男21例，女15例；年齡 23～58歲，平均年齡（40.25±8.74）歲；車禍傷 29例，高空墜落傷5例，跌打傷2例。觀察組男22例，女 14例；年齡 24～57歲，平均年齡（40.69±8.37）歲；車禍傷28例，高空墜落傷6例，跌打傷2例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。研究經(jīng)許昌市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，符合重癥對沖性顱腦損傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，判斷病情嚴(yán)重程度，根據(jù)需求給予甘露醇治療。對照組采用單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)，患者取頭高腳低位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中保持骨窗最大為12 cm×12 cm，清除顱內(nèi)血腫組織，降低顱內(nèi)壓。觀察組采用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)，患者取頭高腳低位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口起自顴弓上耳屏至中線旁，向前延伸至前額發(fā)際。骨窗前至額極，后至乳突前方，肌皮瓣翻轉(zhuǎn)至前方下側(cè)，暴露額顳頂區(qū)，骨窗最大為15 cm×12 cm，減壓窗盡量低至顱中窩底，完全清除顱內(nèi)血腫、出血灶、壞死組織，并放置引流管，減張縫合硬腦膜。對側(cè)根據(jù)顱內(nèi)壓高低設(shè)計(jì)骨瓣大小，手術(shù)操作方法同上。兩組術(shù)后均給予脫水、利尿藥物，降糖、降壓治療，重度昏迷患者予以亞低溫治療，可切開氣管，確保通氣順暢。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 恢復(fù)良好：顱內(nèi)壓接近受傷前，可正常生活；輕度殘疾：顱內(nèi)壓穩(wěn)定，存在殘疾，可獨(dú)立生活；重度殘疾：顱內(nèi)壓穩(wěn)定，有重度肢體功能障礙，生活無法自理；植物生存：僅存在睜眼等最小反應(yīng)；死亡?？傆行?（輕度殘疾+恢復(fù)良好）/總例數(shù)×100%[3]。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者臨床療效。（2）觀察術(shù)前、術(shù)后1周兩組患者顱內(nèi)壓。（3）采用GOS評分（格拉斯哥預(yù)后評分）評估術(shù)前、術(shù)后1周兩組患者的預(yù)后情況，評分越高，說明預(yù)后效果越好。（4）觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦膨出、顱內(nèi)感染、切口疝及再出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較 術(shù)前，兩組顱內(nèi)壓比較無顯著性差異，P＞0.05；術(shù)后1周，兩組顱內(nèi)壓均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組顱內(nèi)壓比較（mm Hg，）

表2 兩組顱內(nèi)壓比較（mm Hg，）

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2.3 兩組GOS評分比較 術(shù)前，觀察組GOS評分為（1.37±0.42）分，對照組GOS評分為（1.45±0.39）分，組間比較無明顯差異（t=0.838，P＞0.05）；術(shù)后 1周，觀察組GOS評分為（4.13±0.74）分，對照組為（3.24±0.62）分，觀察組GOS評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.531，P＜0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

重癥對沖性顱腦損傷多為頭顱顳側(cè)或枕頂部出現(xiàn)減速傷，與前中顱底發(fā)生碰撞，引起腦組織挫傷。臨床治療以手術(shù)清創(chuàng)、清除血腫、降低顱內(nèi)壓等為原則。單側(cè)大骨瓣減壓術(shù)為臨床治療重癥對沖性顱腦損傷的常用術(shù)式，但所開骨窗較小，無法完全清除血腫，且術(shù)中丘腦、腦橋藍(lán)斑核等部位易受到損傷，影響治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，單側(cè)開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重度顱腦損傷時(shí)，兩側(cè)半腦壓力不均衡，易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，清除血腫或剪開硬腦膜時(shí)，顱內(nèi)壓變化會增加腦組織再次損傷風(fēng)險(xiǎn)。故如何降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦組織是影響重癥對沖性顱腦損傷患者預(yù)后的重要因素。

陳偉等[5]研究表示，雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)治療重度顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大患者，可降低其顱內(nèi)壓，減少患者死亡率。有研究提出[6]，對重癥對沖性顱腦損傷患者行雙側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)治療，可有效降低患者顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。本研究中，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。說明雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療重癥對沖性顱腦損傷療效顯著。分析其原因可能為：（1）雙側(cè)減壓術(shù)手術(shù)視野較大，可徹底清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，改善腦脊液循環(huán)，促進(jìn)腦血管血液回流。（2）盡早行雙側(cè)減壓術(shù)可減輕周圍血管神經(jīng)壓力，避免發(fā)生腦組織缺血缺氧及灌注損傷。（3）雙側(cè)減壓術(shù)可根據(jù)腦損傷情況開窗，有助于防止腦中線移位，減輕腦干受壓，保持兩側(cè)半腦顱內(nèi)壓平衡。郭永祥等[7]研究顯示，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療重癥對沖性顱腦損傷，可減少中線位移，縮小對側(cè)血腫厚度。顱內(nèi)壓快速升高是造成患者殘疾或死亡的重要原因，手術(shù)過程中若一側(cè)壓力較高，而另一側(cè)壓力較低，高壓側(cè)腦組織會凸向低壓側(cè)，腦組織可能發(fā)生二次損傷。重癥對沖性顱腦損傷患者兩側(cè)腦組織受壓不均、損傷不一致，雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療時(shí)，可選擇嚴(yán)重側(cè)行去大骨瓣減壓，較輕側(cè)行去骨瓣減壓，從而保持兩側(cè)顱內(nèi)壓平衡，提高手術(shù)效果，減少患者殘疾率和死亡率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，GOS評分高于對照組（P＜0.05）。說明雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療重癥對沖性顱腦損傷，可有效降低患者顱內(nèi)壓，提高GOS評分。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。說明雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療重癥對沖性顱腦損傷，可減少患者并發(fā)癥發(fā)生率。綜上所述，應(yīng)用雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)治療重癥對沖性顱腦損傷效果顯著，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2]郭永祥,孫霞.三種術(shù)式對重癥對沖性顱腦損傷術(shù)后對側(cè)血腫厚度及中線位移程度的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(5):667-669

[3]向飛,汪逵,鄧民強(qiáng).顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦損傷患者治療和預(yù)后影響的前瞻性研究[J].臨床急診雜志,2015,16(1):32-34,38

[4]崔守章,王輝,張麗.開顱去骨瓣減壓術(shù)對重度顱腦損傷患者血流動(dòng)力學(xué)與預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)藥,2015,37(18):2789-2791

[5]陳偉,王冰.雙側(cè)開顱去骨瓣術(shù)對重度顱腦損傷致雙側(cè)瞳孔散大的療效影響[J].貴州醫(yī)藥,2016,40(9):949-951

[6]邱鋒,蔡佩浩,費(fèi)智敏,等.預(yù)見性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)與分次雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的臨床對比[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(10):1668-1670

[7]郭永祥,孫霞.三種術(shù)式對重癥對沖性顱腦損傷術(shù)后對側(cè)血腫厚度及中線位移程度的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,21(5):667-669