康柏西普聯(lián)合手術(shù)及全視網(wǎng)膜光凝治療NVG的臨床研究*

劉穎，葛翠潔，謝麗麗，張?zhí)m，李躍峰

[河北省衡水市人民醫(yī)院（哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院） 眼科，河北 衡水 053000]

新生血管性青光眼（neovascular glaucoma, NVG）是一種致盲率高、破壞性強(qiáng)的難治性青光眼[1]。NVG多數(shù)由視網(wǎng)膜缺氧、缺血所致虹膜表面及前房角形成新生血管，誘發(fā)周邊虹膜前粘連與小梁網(wǎng)阻塞而使眼壓升高的疾病。臨床常見病因?yàn)榉种ъo脈阻塞、視網(wǎng)膜中央阻塞或糖尿病視網(wǎng)膜病變[2]。傳統(tǒng)治療方案多為小梁切除術(shù)、引流法植入術(shù)或睫狀體冷凝術(shù)，但治療后新生血管長(zhǎng)期存在和治療后結(jié)膜瘢痕化使手術(shù)失敗，導(dǎo)致患者失明[3]?？蛋匚髌帐且环N抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）眼科藥物。通過VEGF受體與IgG-Fc融合蛋白，阻礙VEGF介導(dǎo)的信號(hào)傳遞，抑制新生病變血管的生長(zhǎng)[4]?；谝陨涎芯炕A(chǔ)，本院對(duì)NVG治療方案進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2017年1月該院眼科就診的NVG 200例患者，共200只眼。按是否接受玻璃體腔注射康柏西普藥物分為對(duì)照組和觀察組，每組各100例（100只眼）。觀察組100例。其中，男性49例，女性51例；年齡37～69歲，平均（49.87±5.43）歲；患者治療前眼壓為（45.82±4.53）mmHg，治療前視力光感～眼前數(shù)指36例；0.02～0.04 29例；0.05～0.10 18例，0.12～0.40 17例。對(duì)照組100例。其中，男性50例，女性50例；年齡37～68歲，平均（49.36±5.52）歲；患者治療前眼壓為（46.09±4.37）mmHg；治療前視力光感～眼前數(shù)指37例，0.02～0.04 28例，0.05～0.10 19例，0.12～0.40 16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者屈光間質(zhì)尚清晰，尚存部分視功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；②無光感；③有既往血栓史；④不能積極配合治療；⑤虹膜嚴(yán)重粘連瞳孔無法散大或屈光間質(zhì)渾濁妨礙后極部視網(wǎng)膜光凝。本研究通過醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組采用玻璃體腔注射康柏西普+復(fù)合式小梁切除術(shù)+全視網(wǎng)膜光凝治療方案，玻璃體腔注射康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012）0.05 ml，5～7 d后行復(fù)合小梁切除術(shù)，所有患者均行全視網(wǎng)膜光凝。對(duì)照組行復(fù)合式小梁切除術(shù)+全視網(wǎng)膜光凝治療方案。

1.2.1 手術(shù)方法 治療前，患者連續(xù)使用3 d抗生素滴眼液，在角膜后緣3.50 mm睫狀體平坦部玻璃體內(nèi)注射0.50 mg（0.05 ml）康柏西普，治療后第2天給予3次/d諾氟沙星滴眼液用藥。玻璃體內(nèi)注射康柏西普后5～7 d，待前房新生血管及虹膜基本消失后行復(fù)合式小梁切除術(shù)[5]。首先，行常規(guī)小梁切除術(shù)，術(shù)中制作絲裂霉素C面片，大小為3.00 mm×3.00 mm，濃度為0.40 g/L，將其置于結(jié)膜瓣及鞏膜瓣下2 min后取出，隨后用生理鹽水2.00 ml沖洗結(jié)膜瓣及鞏膜瓣。鞏膜瓣兩邊各留1針可調(diào)節(jié)鋒線，治療后根據(jù)濾過泡、眼壓等情況隨時(shí)調(diào)整可調(diào)節(jié)鋒線。

1.2.2 全視網(wǎng)膜光凝治療 使用532 nm激光，以視網(wǎng)膜上出現(xiàn)3級(jí)光斑為標(biāo)準(zhǔn)，光斑直徑為200～300 μm，曝光時(shí)間為0.15～0.25 s，功率100～300 mW，間隔0.5 PD，治療后3 d內(nèi)盡快完成全視網(wǎng)膜凝光，分1、2次完成，每次1 000～1 200點(diǎn)，總點(diǎn)數(shù)月2 200～2 500點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

未使用降眼壓藥物的情況下，確保眼壓≤21 mmHg為正常。記錄患者治療前，治療后1 d、1周、1個(gè)月及6個(gè)月眼壓變化、視力變化及新生血管消失情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼壓的比較

兩組眼壓的比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時(shí)間點(diǎn)的眼壓有差異（F=8.541，P=0.016）；②兩組間的眼壓有差異（F=12.471，P=0.008）；③兩組眼壓的變化趨勢(shì)有差異（F=11.145，P=0.000）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，同一時(shí)間的兩兩比較中，觀察組治療后1 d（t=-3.104，P=0.029）、1周（t=-4.162，P=0.023）、1個(gè)月（t=-4.011，P=0.001）及6個(gè)月（t=-2.312，P=0.003）的眼壓水平均低于對(duì)照組。見表1和附圖。

2.2 兩組虹膜和房角新生血管治療1周后消退情況的比較

治療1周后，觀察組虹膜和房角新生血管完全消退率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；消退時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。新生血管未消退的患者繼續(xù)用藥后新生血管呈現(xiàn)棕黃色萎縮狀態(tài)。見表2。

表1 兩組各時(shí)間眼壓的比較 （n =100，mmHg，±s）

表1 兩組各時(shí)間眼壓的比較 （n =100，mmHg，±s）

組別 治療前 治療后1 d 治療后1周 治療后1個(gè)月 治療后6個(gè)月對(duì)照組 46.09±4.37 31.24±3.16 25.69±2.37 24.33±1.96 28.82±2.53觀察組 45.82±4.53 20.51±2.97 16.74±1.83 14.28±1.87 18.71±1.66

附圖 兩組眼壓在不同時(shí)間變化趨勢(shì)

表2 兩組虹膜和房角新生血管治療1周后消退情況比較

2.3 兩組治療過程中不良反應(yīng)的比較

治療過程中，兩組均有前房積血、濾過泡等不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組出現(xiàn)3例前房積血、2例濾過泡；對(duì)照組出現(xiàn)7例前房積血、6例濾過泡。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%（5/100），低于對(duì)照組13.00%（13/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.907，P=0.048）。

3 討論

NVG是一種以房角和虹膜出現(xiàn)新生血管為臨床特征的青光眼，常發(fā)病于廣泛性視網(wǎng)膜缺血性疾病（如糖尿病型視網(wǎng)膜病變、分支靜脈阻塞及視網(wǎng)膜中央阻塞[6]）。VEGF在眼內(nèi)新生血管形成中具有重要作用，其能促進(jìn)視網(wǎng)膜血管異常增生，刺激虹膜形成新生血管跨越前房角，影響房水排出，使升高眼壓。臨床常通過消除或減少新生血管，疏通閉塞的房角[7-8]。若視網(wǎng)膜不能及時(shí)改善缺氧、缺血情況，新生血管繼續(xù)向前跨越虹膜和房角組織遮蔽小梁網(wǎng)，牽拉收縮關(guān)閉前房角，引起眼壓升高，且藥物無法緩解[9]。傳統(tǒng)治療方案常引起患者出現(xiàn)低血壓和淺前房等并發(fā)癥，并導(dǎo)致纖維細(xì)胞過度增生。近年來，復(fù)合式小梁切除術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療方案的不足，能改變新生血管的原發(fā)病變。但復(fù)合式小梁切除術(shù)后新生血管增生仍然存在，其長(zhǎng)期治療效果不理想[10]。

康柏西普是一種特效抗VEGF藥物，是利用CHO細(xì)胞表達(dá)系統(tǒng)產(chǎn)生IgG-Fc融合蛋白。核心區(qū)域是全人源化氨基酸序列，比天然單克隆抗體或受體與VEGF結(jié)合的更緊密，能完全跨越視網(wǎng)膜，抑制VEGF誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管新生，能延長(zhǎng)藥效時(shí)間[11]。此外，還可通過降低血管的滲透性和減少新生血管活動(dòng)，促使NVG的房角和虹膜面上新生血管消退，減少術(shù)中、治療后前房出血風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療效果[12]。研究發(fā)現(xiàn)，眼壓高低與房水中VEGF水平有密切關(guān)系，康柏西普的使用能降低房水中VEGF水平，進(jìn)而降低眼壓。玻璃體內(nèi)注射康柏西普，清除積血，使屈光間質(zhì)清晰，改善視力，增加視網(wǎng)膜的可視度[13]。玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合復(fù)式小梁切除術(shù)無法改變視網(wǎng)膜的缺氧環(huán)境。治療后，采用532 nm激光實(shí)施視網(wǎng)膜光凝，屈光恢復(fù)間質(zhì)清晰。患者采用聯(lián)合治療，各方案之間相互增益，增加患者的臨床治療效果[14]。

研究表明，治療后采用玻璃體腔注射康柏西普+復(fù)合式小梁切除術(shù)+超全視網(wǎng)膜光凝治療的患者眼壓降低值高于采用復(fù)合式小梁切除術(shù)+超全視網(wǎng)膜光凝患者10 mmHg，其原因可能是患者在康柏西普的抗新生血管生成作用下，能形成功能良好的濾過泡，有效控制眼壓在正常范圍。在實(shí)驗(yàn)中選擇玻璃體腔注射康柏西普5～7 d后行手術(shù)治療，這是臨床驗(yàn)證康柏西普眼內(nèi)注射療效比較穩(wěn)定和確切的時(shí)機(jī)，此時(shí)眼壓下降，屈光間質(zhì)恢復(fù)清晰，適合此時(shí)實(shí)施治療。治療7 d后，采用玻璃體腔注射康柏西普+復(fù)合式小梁切除術(shù)+超全視網(wǎng)膜光凝治療的患者不僅阻斷新生血管的生長(zhǎng)，又能改善視網(wǎng)膜的缺氧環(huán)境，提高患者的治療效果，觀察組的新生血管消退高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。

綜上所述，采用玻璃體腔注射康柏西普+復(fù)合小梁切除術(shù)+超全視網(wǎng)膜光凝治療NVG，能有效提高患者的治療效果，減少不良反應(yīng)，增加治療安全性。

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