玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效評價

包先昌，謝偉青

（青海省德令哈市海西州人民醫(yī)院骨科，青海 海西州 817000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨科疾病，中老年人為主要發(fā)病群體，發(fā)病率及致殘率均極高，若不能對其進行有效控制，不僅對患者的生活和工作造成嚴重影響，且對患者的心理健康也會造成一定影響[1]。臨床對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射非甾體類抗炎藥物，可有效止痛、抗炎。復(fù)方倍他米松和玻璃酸鈉均為臨床常用的治療骨性關(guān)節(jié)炎的非甾類抗炎藥物[2]，但單用復(fù)方倍他米松或玻璃酸鈉注射液臨床治療效果不甚滿意[3]。近年來，采用玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進行治療，臨床療效顯著[4]。因此，本研究中探討了玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及對膝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：年齡 42．5～80．1 歲；病程 1．1～12．5 年；符合骨關(guān)節(jié)炎的臨床4期分類標準[5]，屬于骨性關(guān)節(jié)炎早期或者骨性關(guān)節(jié)炎進展期；曾接受過重要外敷、按摩及理療等方式治療，但均未取得較佳療效；經(jīng)X線攝片、CT等輔助檢查確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；符合美國風濕病學(xué)會推薦的骨關(guān)節(jié)炎診斷標準[6]；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。

排除標準：近期2周內(nèi)曾服用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，進行過膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素治療；其他炎癥、腫瘤及先天性畸形；哺乳期及妊娠期婦女；嚴重精神類疾病不能配合研究。

病例選擇與分組：選取我院2016年2月至2017年3月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者90例，隨機分成3組，每組30例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P ＞0．05）。詳見表 1。

表1 3組患者一般資料比較(n＝30)

1．2 方法

所有患者入院后均予以口服抗炎藥物治療，A組患者予關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射液（上海景峰制藥股份有限公司，國藥準字 H20000643，規(guī)格為每支 2．5 mL ∶25 mg）治療，B組患者予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液（上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準字J20080062，規(guī)格為每支1 mL∶2 mg∶5 mg）治療，C組患者予關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療。根據(jù)患者的實際情況選擇合適的注射入路，予注射部位常規(guī)消毒后，將無注射液的注射針從注射入路刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽，對膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液進行抽吸干凈，抽吸干凈后，將2 mL玻璃酸鈉注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，最后注射完畢拔除針頭并將無菌紗布覆蓋注射部位。為保證注射藥液能均勻分布在膝關(guān)節(jié)間隙中，注射后需囑患者進行數(shù)次反復(fù)屈膝關(guān)節(jié)運動，囑其在注射藥液的2 d內(nèi)不能用水沖洗注射部位。A組患者每次2 mL，1周1次。B組患者關(guān)節(jié)腔注射，操作同A組，每次1 mL，每周1次。C組患者在A組治療基礎(chǔ)上，于注射給藥的第1，5周予以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合治療。3組均以5周為1個療程。

1．3 觀察指標與療效評價標準

膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表[7]評價，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)疼痛、股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)囊腫積液、步行能力、跛行、上下樓梯、支具、下蹲及跑步等方面?？偡譃?00分，評價總分越高，代表患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

關(guān)節(jié)疼痛程度：采用視覺模擬評分法[8]（VAS）評價。采用兩端分別標記有“劇烈疼痛”“無痛”的10 cm長直線，患者根據(jù)自身的疼痛程度感受，在該10 cm直線上標記某一點以表示其感受到疼痛的強度及疼痛對其心理上的沖擊。以“無痛”標記端為0起點，以起點到患者標記處的距離長度作為評價患者的疼痛強度評分值。輕度疼痛：距離長度短于3 cm；中度疼痛，距離長度3～6 cm；重度疼痛，距離長度長于6 cm。

臨床療效：根據(jù)患者治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[9]差值評價。顯效，干預(yù)治療前后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評分差值≥30分；有效，評分差值為11～29分；進步，評分差值為6～10分；無效，評分差值≤5分。前兩者合計為總有效。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 18．0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用 t檢驗；多組資料比較采用SNK方差分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。A，B，C 3組患者分別有1例、3例、2例患者在注射后出現(xiàn)關(guān)節(jié)注射部位疼痛及腫脹的局部反應(yīng)，均未予以處理，癥狀在注射后的3～5 d內(nèi)自行消失。3組患者在治療期間均未出現(xiàn)其他嚴重不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異（χ2＝1．071，P ＝ 0．585 ＞ 0．05）。

表2 3組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較（，分，n＝30）

表2 3組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較（，分，n＝30）

注：與本組治療前比較，t＝4．733，－4．993，－7．333，aP＜0．05；與 B 組治療后比較，t＝0．169，bP ＝0．866＞0．05。

組別A組B組C組F值P值治療前58．4 ± 12．3 59．1 ± 11．9 59．5 ± 12．8 0．061 0．941治療后74．7 ± 14．3ab 75．3 ± 13．2a 84．7 ± 13．8a 4．974 0．009

表3 3組患者關(guān)節(jié)疼痛評分比較（，分，n＝30）

表3 3組患者關(guān)節(jié)疼痛評分比較（，分，n＝30）

注：與本組治療前比較，t＝ 6．260，5．295，9．506，aP ＜ 0．05）；與 B 組治療后比較，t＝0．178，bP ＝0．861＞0．05。

組別A組B組C組F值P值治療前7．4 ± 1．7 7．2 ± 1．8 7．0 ± 1．9 0．370 0．692治療后4．4 ± 2．0ab 4．3 ± 2．4a 3．1 ± 1．2a 4．205 0．018

表4 3組患者臨床療效比較[例（%），n＝30]

3 討論

玻璃酸鈉是緩解關(guān)節(jié)組織之間摩擦作用的一種構(gòu)成關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液和軟骨骨質(zhì)的重要成分。當患者關(guān)節(jié)中的玻璃酸合成功能下降時，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的玻璃酸鈉濃度降低，從而使關(guān)節(jié)組織的摩擦作用增強并降低關(guān)節(jié)的機械應(yīng)力抵抗能力，最終誘發(fā)關(guān)節(jié)炎癥出現(xiàn)[10]。因此，采用外源性玻璃酸鈉進行注射對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療具有非常重要的意義，外源性玻璃酸鈉的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射使骨關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的玻璃酸鈉濃度得以恢復(fù)正常，從而恢復(fù)滑液的潤滑作用，緩解骨關(guān)節(jié)組織之間的摩擦情況，減輕關(guān)節(jié)承受的壓力，促進受損關(guān)節(jié)的軟骨組織的愈合和再生[11]。此外，玻璃酸鈉還能對患者組織內(nèi)的炎性介質(zhì)的釋放及擴散情況起到抑制作用，并有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)的組織代謝產(chǎn)物及炎性介質(zhì)，促進關(guān)節(jié)腫脹的消退[12]。研究顯示，玻璃酸鈉能對患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)的痛覺感受器予以保護，緩解患者膝關(guān)節(jié)炎癥產(chǎn)生的疼痛表現(xiàn)，有效改善關(guān)節(jié)功能[13]。另外，關(guān)節(jié)表面及滑膜表面的玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)的細菌屏障、毒素屏障、軟骨營養(yǎng)、免疫復(fù)合物擴散，以及維持軟骨的完整性中都有非常重要的意義[14]。由于玻璃酸鈉無毒、無趨化作用，且具有較好的生物相容性，能在患者體內(nèi)快速完成代謝，不良反應(yīng)癥狀輕且發(fā)生率低，因此被廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療[15]。

復(fù)方倍他米松是倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松復(fù)合產(chǎn)物，抗炎作用較強，起效迅速，作用時間長，能減輕患者關(guān)節(jié)組織的局部損傷，消除粘連，緩解患者的組織炎癥作用及局部水腫情況；起效快，在關(guān)節(jié)注射給藥后的2～4 h內(nèi)即可發(fā)揮作用；療效維持時間長，一般維持3～4周，可縮短治療時間，避免關(guān)節(jié)因穿刺次數(shù)過多而發(fā)生感染[16]。此外，復(fù)方倍他米松具有一種能被組織完全吸收的微晶體結(jié)構(gòu)，能減少患者對注射的不適感，從而提高其治療依從性[17]。

玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效較單用玻璃酸鈉及復(fù)方倍他米松顯著[18]。兩藥聯(lián)用，復(fù)方倍他米松在關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)揮抗炎作用的同時也抑制關(guān)節(jié)液的滲出，有助于玻璃酸鈉能以較高的濃度維持在關(guān)節(jié)腔中，進而起到更有效的保護關(guān)節(jié)軟骨組織及抗炎止痛的作用。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥的C組患者干預(yù)治療后的膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)疼痛情況及臨床療效改善情況均顯著優(yōu)于單獨用藥的A組、B組患者(P＜0．05)，證明玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松協(xié)同作用好，可提高膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，改善膝關(guān)節(jié)功能。但本研究中未對2種藥物聯(lián)用的最佳時間進行研究，因此還需要進一步探討。

綜上所述，玻璃酸鈉聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，臨床療效優(yōu)于單獨用藥，能顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者疼痛，值得推廣。

[1]Habib G，Zahran R，Najjar R，et al．The effect of intra－ articular injection of Diprospan at the knee joint on the hypothalamicpituitary － adrenal axis[J]．Swiss Medical Weekly，2015，145:w14134．

[2]肖勛剛，魯世金，成明華，等．關(guān)節(jié)鏡輔助下微骨折技術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2015，36(10):1512 － 1514．

[3]李國中．玻璃酸鈉與得寶松對膝骨關(guān)節(jié)炎治療COMP MMP－13的檢測結(jié)果比較[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18(4):605－607．

[4]Gencer Z K，?zkiri鬤M，Okur A，et al．A comparative study on the impact of intra－articular injections of hyaluronic acid，tenoxicam and betametazon on the relief of temporomandibular joint disorder complaints[J]．Journal of Cranio－ Maxillo－ Facial Surgery，2014，42(7):1117－1121．

[5]蘆 丹，汪亞群，俞杭平，等．膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床分期與膝關(guān)節(jié)角的關(guān)系研究[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15(10):1818－1820．

[6]王 亮，陳祁青，童培建，等．膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期診斷的臨床特征分析[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(2):161－163．

[7]熊南山，李建海，黃念芳，等．氨基葡萄糖聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2014，34(3):221－224．

[8]許美娟，馮獻禮，林世磅，等．玻璃酸鈉聯(lián)合氨基葡萄糖治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J]．中國藥房，2015，26(21):2941－2943．

[9]Paola RD，F(xiàn)usco R，Impellizzeri D，et al．Adelmidrol，in combination with hyaluronic acid，displays increased anti－inflammatory and analgesic effects against monosodium iodoacetate－induced osteoarthritis in rats[J]．Arthritis Research ＆ Therapy，2016，18(1):291．

[10]黃杰華，康 明，張 彥，等．膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎鏡下清理術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用得寶松、利多卡因及玻璃酸鈉的療效分析[J]．中國醫(yī)藥科學(xué)，2017，7(14):15－17．

[11]Watik A，Rachidi W，Janani S，et al．Intra－articular use of sodium hyaluronate(2，2，－2，7 MDa)in the treatment of Moroccan patients with knee osteoarthritis:Randomized controlled trial[J]．Rev Med Brux，2014，35(6):469 － 475．

[12]Yuan SM，Zhang M，Guo Y，et al．Intralesional injection of diprospan is effective for infantile hemangioma[J]．Journal of Craniofacial Surgery，2015，26(2):422 － 424．

[13]樊勤學(xué)，陳玉明．玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合氨基葡萄糖治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果觀察[J]．中國醫(yī)藥，2014，9(4):529－531．

[14]張斌山，李燕萍，袁勝超．玻璃酸鈉聯(lián)合得寶松治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果及對膝關(guān)節(jié)功能的影響[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14(3):35 －38．

[15]Cantone E，Castagna G，Sicignano S，et al．Impact of intranasal sodium hyaluronate on the short－term quality of life of patients undergoing functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis[J]．International Forum of Allergy ＆ Rhinology，2014，4(6):484 － 487．

[16]胡小吾，唐金山，王軍勝，等．關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療骨性關(guān)節(jié)炎的遠期療效及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況研究[J]．中國藥業(yè)，2016，25(7):24 － 26．

[17]唐松華．玻璃酸鈉聯(lián)合臭氧治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，18(9):1680－1681．

[18]Zhang YK，Yang H，Zhang JY，et al．Comparison of intramuscular compound betamethasone and oral diclofenac sodium in the treatment of acute attacks of gout[J]．International Journal of Clinical Practice，2014，68(5):633 － 638．