圍絕經(jīng)期一日門診藥學(xué)服務(wù)模式探討

奚 鑫，杜 倩，黃貴麗，柏占鋒，宋 義，劉松青

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥劑科，重慶 401120)

圍絕經(jīng)期是指女性卵巢功能逐漸衰退，從有生育力過渡到無生育力的過程，部分女性會出現(xiàn)因體內(nèi)激素減少所導(dǎo)致的一系列癥狀，如月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、血管舒縮功能障礙、神經(jīng)精神癥狀、骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年癡呆等。預(yù)計(jì)到2030年我國50歲以上的婦女將達(dá)2．8億[1]，因此，開展圍絕經(jīng)期保健工作，促進(jìn)圍絕經(jīng)期女性健康，延緩老年疾病的發(fā)生，是醫(yī)務(wù)工作者勢在必行的工作。藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care，PC)[2]經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，越來越完善。我院開展中心制診療模式，由醫(yī)生、藥師、營養(yǎng)師、音樂心理治療師、護(hù)士等人員組成圍絕經(jīng)期特殊一日門診（簡稱一日門診）治療團(tuán)隊(duì)，為圍絕經(jīng)期女性提供多學(xué)科的全面和個體化診療與保健服務(wù)，提高圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量。本研究中結(jié)合我院一日門診的藥師實(shí)踐情況，探討深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱新醫(yī)改)形勢下藥師應(yīng)如何開展圍絕經(jīng)期患者一日門診藥學(xué)服務(wù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一日門診藥學(xué)服務(wù)模式

1．1 團(tuán)隊(duì)組成和職責(zé)

參加一日門診的藥師須是主管藥師職稱以上并長期在臨床一線工作的臨床藥師，需著裝整齊、佩戴胸卡。熟練掌握圍絕經(jīng)期性激素替代治療藥物與老年女性常見疾病治療藥物的相關(guān)信息，包括藥代動力學(xué)、藥物效應(yīng)學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。藥師主要職責(zé)是對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高患者自我管理能力。目前，我院由2名臨床藥師出診一日門診，以“A”“B”角互補(bǔ)，以確保一日門診順利進(jìn)行。

1．2 藥學(xué)服務(wù)流程

參照美國藥學(xué)服務(wù)模式[3]和北京大學(xué)第一醫(yī)院（簡稱北醫(yī)一院）更年期門診藥學(xué)服務(wù)模式[4]，結(jié)合我院就診的重慶地區(qū)女性個體特點(diǎn)與疾病特征等，制訂藥學(xué)服務(wù)工作流程，見圖1。

1．3 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

1．3．1 開診前準(zhǔn)備

患者在婦科門診預(yù)約參加一日門診，預(yù)約成功的患者加入微信管理群，藥師以微信群告知參加一日門診的相關(guān)注意事項(xiàng)，告知患者就診前需要準(zhǔn)備正在服用的藥品清單，包括藥品通用名、用法用量等。

1．3．2 基本信息登記

就診時，藥師指導(dǎo)患者填寫“圍絕經(jīng)期門診藥物治療指導(dǎo)表”（簡稱指導(dǎo)表），包括患者姓名、年齡、聯(lián)系方式、文化程度、既往病史、用藥史、近期肝腎功能檢查、用藥疑問及對本次藥學(xué)服務(wù)的評價。

圖1 藥學(xué)服務(wù)工作流程

1．3．3 用藥適宜性與依從性評估

根據(jù)患者填寫的指導(dǎo)表內(nèi)容，對每個患者目前的用藥進(jìn)行重整，避免無適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、錯誤用藥、藥物相互作用，保證患者用藥的安全性和合理性，使用藥符合自身疾病特點(diǎn)。對需長期服藥的患者進(jìn)行依從性評估。用藥依從性直接決定藥物療效，所以提高患者用藥依從性是藥師參與一日門診的重點(diǎn)工作。采用國際通用的 Morisky－Green(MG)標(biāo)準(zhǔn)[5]，詢問患者4個問題:“您是否有忘記服藥？您是否不注意服藥？您是否自覺癥狀改善時，停止服藥或減少服藥？自覺服藥后癥狀變嚴(yán)重，您是否曾停止服藥？”判斷其藥物治療的依從性?；卮馂椤笆恰庇洖椤?”，回答為“否”記為“0”，最后累計(jì)總分。分?jǐn)?shù)越高，依從性越差，4分即為依從性不佳。對依從性差、用藥品種多的患者進(jìn)行重點(diǎn)用藥指導(dǎo)。

1．3．4 用藥宣教

藥師在一日門診開診前進(jìn)行用藥教育需求調(diào)查，發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性用藥特點(diǎn)為：部分女性知識有限，不具備獨(dú)立判斷用藥是否適宜的能力，且易受醫(yī)藥廣告或周圍人的不適當(dāng)建議影響，尤其缺乏對性激素藥物治療必要性的認(rèn)知，多數(shù)處于抗拒、排斥的狀態(tài)。因此，一日門診的藥學(xué)服務(wù)針對目標(biāo)人群的以上特點(diǎn)，設(shè)置了用藥科普教育與一對一用藥教育。一日門診的整體設(shè)置中包括藥師集中授課時間與一對一用藥教育時間。藥師通過多媒體方式集中授課，向患者開展合理用藥的科普講座，提高患者自我藥療能力。講授內(nèi)容包括常見口服藥的服藥時間與注意事項(xiàng)、常見藥品不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、強(qiáng)調(diào)慢性疾病藥物治療依從性的重要性，以及性激素藥物的相關(guān)介紹等。

關(guān)于服藥時間，向患者介紹空腹、隨餐、飯后、早晨及睡前服藥的意義與相應(yīng)的常見藥物，如阿卡波糖隨第一口飯嚼碎服用、黃體酮需空腹服用等；特殊服藥方法的藥物，如阿侖膦酸鈉須在早晨第1次進(jìn)食、喝飲料或者服用其他藥物治療之前的0．5 h，用白開水送服，并在服藥后至少30 min內(nèi)，需站立或坐直，以避免藥片對食管產(chǎn)生不良反應(yīng)。性激素藥物重點(diǎn)介紹藥物使用的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、藥物相互作用、風(fēng)險(xiǎn)評估，告知患者臨床常用性激素復(fù)方制劑的正確使用方式，并向患者解釋性激素和植物藥治療的適用人群和方案優(yōu)缺點(diǎn)，以及性激素治療的隨訪方案、監(jiān)測指標(biāo)。告知患者常見藥品不良反應(yīng)及相應(yīng)的處理措施，并要求患者首次使用藥品前熟讀藥品說明書，以了解服用藥物的基本信息。

一對一用藥教育的目的是針對患者個體化用藥的指導(dǎo)。根據(jù)患者用藥的適宜性、安全性與依從性，告知其選藥是否符合個體疾病特征及用藥的注意事項(xiàng)，包括服藥時間與療程、療效與安全性監(jiān)測指標(biāo)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。對個別用藥復(fù)雜、依從性差、病情控制不佳、合并多種疾病的患者重點(diǎn)進(jìn)行用藥宣教，并書寫用藥教育清單交予患者，將其納入重點(diǎn)隨訪對象。

1．3．5 隨訪與評估

整理資料，明確隨訪對象[4，6]：1)采用性激素替代治療的患者，按照相關(guān)指南要求的隨訪周期與項(xiàng)目進(jìn)行隨訪，并評估治療方案的療效、患者依從性，收集藥品不良反應(yīng)信息；2)合并多種疾病且用藥復(fù)雜（≥5種）的患者，定期隨訪，評價療效和安全性；3)發(fā)生藥品不良反應(yīng)的患者，隨訪至藥品不良反應(yīng)結(jié)局明確；4)依從性差的患者，重點(diǎn)進(jìn)行用藥教育，并定期隨訪；5)通過微信群，隨時解答患者用藥過程中的疑惑，不定期分享合理用藥宣傳資料。

2 一日門診藥學(xué)服務(wù)效果

目前，一日門診共接診約100例患者，并實(shí)現(xiàn)了按人次收取藥學(xué)服務(wù)費(fèi)。藥師對所有用藥患者提供用藥指導(dǎo)，糾正用藥誤區(qū)和盲區(qū)。1)糾正患者對性激素認(rèn)識的誤區(qū)：通過患者填寫的“指導(dǎo)表”，了解到圍絕經(jīng)期女性普遍對性激素使用存在抵觸心理，認(rèn)為性激素類藥物會導(dǎo)致身體依賴、內(nèi)分泌紊亂、增加體質(zhì)量、增加?jì)D科腫瘤疾病的風(fēng)險(xiǎn)等，從而不愿服用性激素類藥物。藥師通過查閱國內(nèi)外臨床研究文獻(xiàn)、大樣本數(shù)據(jù)分析[7－8]，用通俗易懂的方式解答患者用藥疑惑，告知其性激素治療的必要性，如何控制性激素使用的風(fēng)險(xiǎn)等。對性激素存在誤區(qū)的患者進(jìn)行隨訪，目前接受激素治療的女性，圍絕經(jīng)期癥狀得到良好控制。2)提高患者用藥依從性：藥師在用藥咨詢過程中發(fā)現(xiàn)一些慢性疾病患者對長期用藥的認(rèn)識存在誤區(qū)，依從性差導(dǎo)致疾病反復(fù)不易控制，如高血壓患者血壓控制平穩(wěn)后自行停藥，導(dǎo)致血壓波動幅度大，進(jìn)而認(rèn)為藥物無效，反復(fù)更換藥物。藥師對這些患者進(jìn)行依從性評價，提示其依從性極差。因此，針對高血壓病因、對機(jī)體危害、藥物使用的重要性、治療目標(biāo)等方面進(jìn)行重點(diǎn)教育，讓患者意識到規(guī)律服藥的重要性，后期隨訪患者均能規(guī)律服藥，達(dá)到理想治療效果。3)微信群解答用藥疑惑：2例圍絕經(jīng)期女性，因不愿使用性激素，給予莉芙敏片每次1片，每日1次，口服治療；隨訪發(fā)現(xiàn)服藥2周后，自覺癥狀無改善，停用莉芙敏片。藥師告知患者莉芙敏片至少要服用4周才能起效，12周為1個療程，建議患者規(guī)律服藥，避免隨意停藥導(dǎo)致更年期癥狀的加重及其他不良影響，后期隨訪患者依從性良好。

3 討論

3．1 藥師參與圍絕經(jīng)期門診的必要性

目前，我國門診藥學(xué)服務(wù)主要集中在慢病管理、疼痛管理、抗凝管理等方向[9]。婦產(chǎn)兒方向、外科的門診藥學(xué)服務(wù)很少涉及。藥學(xué)服務(wù)在各專業(yè)、人群的發(fā)展差異較大，李琳琳等[10]調(diào)研認(rèn)為，我國藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容涉及廣度與深度有待提高。2015年重慶市城區(qū)婦女圍絕經(jīng)期綜合征的流行病學(xué)調(diào)查分析（n ＝ 1 680）[11]，93．51%女性發(fā)生了圍絕經(jīng)期綜合征，需要藥物治療。北醫(yī)一院一項(xiàng)調(diào)研（n＝375）[12]發(fā)現(xiàn)，更年期女性用藥主要涵蓋降糖藥、性激素、調(diào)脂藥、骨質(zhì)疏松治療藥物、精神障礙治療藥物、降壓藥和植物藥等?；颊哂盟幏N類較多，需要藥師對患者用藥進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，所以藥師參與圍絕經(jīng)期門診是必要的。在新醫(yī)改形勢下的今天，門診藥學(xué)服務(wù)尤其需要醫(yī)藥工作者重視與投入，以提升藥師價值，保障民眾用藥安全。

3．2 圍絕經(jīng)期門診藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀

我國已有部分三甲醫(yī)院開設(shè)更年期門診，但主要為醫(yī)師、護(hù)士聯(lián)合。有報(bào)道顯示，開展包括藥學(xué)服務(wù)的更年期／圍絕經(jīng)期聯(lián)合門診的醫(yī)院有北醫(yī)一院和四川省人民醫(yī)院（簡稱四川省院）。北醫(yī)一院更年期聯(lián)合門診[4]也為一日門診形式，藥學(xué)服務(wù)以集中授課與一對一用藥教育形式為主；四川省院更年期聯(lián)合門診形式為醫(yī)師與藥師聯(lián)合坐診，當(dāng)日患者隨時就診，由藥師對就診患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

兩家醫(yī)院均有較成熟的更年期門診藥學(xué)服務(wù)模式，各有特色。一日門診形式為多學(xué)科醫(yī)藥護(hù)團(tuán)隊(duì)合作，提前招募患者，對其進(jìn)行圍絕經(jīng)期相關(guān)疾病、用藥、營養(yǎng)與保健教育。一日門診的形式以保健宣教為主，患者可獲得更為全面的疾病信息與保健知識，但需主辦方有較強(qiáng)的組織策劃能力，且為保障服務(wù)質(zhì)量，每次開診需限制參與人數(shù)。四川省院的更年期聯(lián)合門診形式更為靈活，可在聯(lián)合門診當(dāng)日診治更多患者，以疾病診治為主，但在保健宣教方面較為欠缺。北醫(yī)一院為我國最早開設(shè)更年期／圍絕經(jīng)期一日門診的醫(yī)院，我院在其服務(wù)模式基礎(chǔ)上進(jìn)行了更適宜重慶地區(qū)圍絕經(jīng)期女性的服務(wù)。包括科普宣教更為大眾化，一對一教育更為精細(xì)化，增加音樂心理師幫助患者舒減心理壓力，通過微信等網(wǎng)絡(luò)手段進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)等相應(yīng)措施。

3．3 藥師參與圍絕經(jīng)期門診的前景

圍絕經(jīng)期女性人群數(shù)量龐大，且大多數(shù)人需要藥物治療[1，11]。藥師參與一日門診，是一種創(chuàng)新的門診藥學(xué)服務(wù)模式，作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，應(yīng)充分發(fā)揮藥師的專業(yè)優(yōu)勢，提高患者依從性，保障安全、有效、合理地使用藥物，進(jìn)而改善圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量。同時，也有利于藥師把工作重心從原來的保障藥品供應(yīng)慢慢轉(zhuǎn)向?yàn)橐曰颊邽橹行牡乃帉W(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)藥師自身的專業(yè)價值，這也是適應(yīng)醫(yī)改新形勢下的必然改變。

[1]中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會．更年期婦女保健指南(2015年)[J]．實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志(電子版)，2016，3(2):21 － 32．

[2]Hepler CD．Stand LM．Opportunities and responsibilities in Pharmacentical Care[J]．Am J Hosp Pharm，1990，47(3):533．

[3]Joint Commission of Pharmacy Practitioners．Pharmacists′patient care process[EB／OL]．(2014－5－29)[2017－12－30]．http: ／／www．pharmacist．com ／sites ／default／files ／files ／PatientCareProcess．pdf．

[4]路 敏，周 穎，金鴻雁，等．更年期門診團(tuán)隊(duì)協(xié)作服務(wù)的藥學(xué)實(shí)踐[J]．臨床藥物治療雜志，2016，14(5):61 －64．

[5]Morisky DE，Green LW，Levine DM．Concurrent and predictive validity of a self－ reported measure of medication adherence[J]．Med Care，1986，24(1):67．

[6]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組．絕經(jīng)期管理與激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南(2012版)[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48(10):795－799．

[7]de Villiers TJ， Gass MLS， Haines CJ， et al．Global Consensus Statement on menopausal hormonetherapy[J]．Maturitas，2013，74(4):391－392．

[8]張俊麗，阮祥燕，劉玉蘭，等．更年期激素治療規(guī)范管理的有效性及安全性評價[J]．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34(4):512－518．

[9]謝曉慧，曹 猛，史錄文，等 ．我國藥學(xué)服務(wù)文獻(xiàn)分析[J]．中國藥學(xué)雜志，2012，47(20):1676 －1679．

[10]李琳琳，龔時薇．我國藥學(xué)服務(wù)研究的內(nèi)容與發(fā)展趨勢[J]．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32(2):147 － 150．

[11]盧春冬，宋 娟，常 青，等．重慶市城區(qū)婦女圍絕經(jīng)期綜合征的流行病學(xué)調(diào)查分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(28):3978－3979．

[12]路 敏，周 穎，崔一民，等．女性更年期患者的用藥特征與藥學(xué)管理[J]．中國藥房，2014，25(10):935 －937．