人工瓣環(huán)成形術(shù)對(duì)功能性三尖瓣反流的治療效果觀察

張銳，王湘，楊曉涵，于洪濤，李剛，楊建安

（深圳孫逸仙心血管醫(yī)院 心外科，廣東 深圳 518020）

三尖瓣為右房室口上以致密結(jié)締組織構(gòu)成的纖維支架上的3個(gè)三角形瓣膜，其只能向心右心室開(kāi)放，保證血流的流向?yàn)橛倚姆肯蛴倚氖摇９δ苄匀獍攴戳鳎╢unctional tricuspid regurgitation, FTR）是由于肺動(dòng)脈血壓的升高及右心室擴(kuò)大，導(dǎo)致三尖瓣環(huán)的擴(kuò)大和關(guān)閉不全，臨床上發(fā)病較多[1-2]。其致病因素很多，主要包括風(fēng)濕性瓣膜疾病、感染性心內(nèi)膜炎、擴(kuò)張性心肌炎及其他疾病。中重度的三尖瓣反流導(dǎo)致患者血液動(dòng)力學(xué)長(zhǎng)期改變，造成右心功能的衰竭，一般采取手術(shù)治療。人工瓣環(huán)成形術(shù)是目前治療FTR的主要手術(shù)類型[3]，尤其是人工軟環(huán)的出現(xiàn)，使三尖瓣反流的治療得到進(jìn)一步加強(qiáng)。人工軟環(huán)具有伸縮性強(qiáng)、瓣環(huán)形狀及大小可隨心動(dòng)周期進(jìn)行改變等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。因此，本研究選取80例功能性三尖瓣反流的患者為研究對(duì)象，探究人工瓣環(huán)成形術(shù)對(duì)功能性三尖瓣反流的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2014年1月本院收治的80 例功能性三尖瓣反流的患者為研究對(duì)象，排除標(biāo)準(zhǔn)：①三尖瓣器質(zhì)性病變者；②合并復(fù)雜先天性心臟病者；③主動(dòng)脈瓣具有嚴(yán)重病變，且需要進(jìn)行手術(shù)治療者；④由感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的三尖瓣關(guān)閉不全者；⑤術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)法進(jìn)行人工瓣環(huán)成形術(shù)者；⑥年齡超過(guò)65歲者。按照數(shù)字隨機(jī)表法將研究對(duì)象分為“C”型人工硬環(huán)成型組（A 組）和改良De Vega組（B組），每組患者各40例。A 組患者，男21例，女19例；年齡35～62歲，中位年齡45歲；體重48～80（65.97±3.74）kg；其中心功能分級(jí)為：III級(jí)25例、IV級(jí)15例；肺動(dòng)脈壓為（46.27±9.27） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；三 尖 瓣 反 流 量 為（14.22±6.49）cm2。B組 患者，男20例，女20例；年齡34～63歲，中位年齡 47歲； 體 重 50～84（67.13±5.28）kg； 其 中心功能分級(jí)為：III級(jí)22例、IV級(jí)18例；肺動(dòng)脈壓為（47.28±8.21） mmHg；三尖瓣反流量為（15.07±5.72）cm2。此研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，且患者對(duì)本研究均知情，并簽署同意書(shū)；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者氣管插管行全身麻醉，在胸骨的正中做一切口，于上下腔靜脈和主動(dòng)脈處進(jìn)行插管，使患者體溫保持在27℃～32℃，中度稀釋血液并保持體外循環(huán)。先天性左心系統(tǒng)病變及其他先天性的心臟疾病，再進(jìn)行三尖瓣病變的處理；直視下探測(cè)三尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)大程度及損傷程度。

A組患者行“C”型人工硬環(huán)成形術(shù)[4]，根據(jù)測(cè)瓣器測(cè)得的三尖瓣的大小、形狀及表面積，依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者具體指標(biāo)成環(huán)，人工成環(huán)采取國(guó)產(chǎn)佰仁思的“C”型人工硬環(huán)；于前隔瓣的交界處作人工軟環(huán)的開(kāi)口位置，避開(kāi)房室結(jié)和傳導(dǎo)束，用2-0 Prolene線進(jìn)行間斷褥式縫合，第一針從隔瓣的中部后方開(kāi)始，通過(guò)瓣膜的附著處來(lái)避免希氏束的損傷，縫針穿過(guò)瓣環(huán)向心室方向進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)選取在心房-瓣膜的鏈接處外2 mm處，瓣環(huán)處寬進(jìn)，人工環(huán)上窄進(jìn)，達(dá)到回縮三尖瓣瓣環(huán)的作用，使瓣膜關(guān)閉，恢復(fù)其功能；向右心室腔內(nèi)注入生理鹽水檢測(cè)三尖瓣膜的閉合程度。

B組患者行改良De Vega成形術(shù)[5]，用2-0 Prolene線，首先從前、隔交界的三尖瓣環(huán)處進(jìn)針，逆時(shí)針?lè)较驅(qū)θ獍臧曛苓M(jìn)行平行縫合，依次深縫后-隔交界、后瓣葉、前后交界、前瓣葉及前-隔交界處的心內(nèi)膜和纖維環(huán)，兩排縫線間的距離保持在2～5 cm，到冠狀靜脈竇口處停止；用線的另一頭在前一縫線外1～2 cm進(jìn)行相同路徑的反向縫合，縫合結(jié)束后拉緊縫線，三尖瓣口能夠容納2～2.5指，加墊片打結(jié)；在右心室注入生理鹽水，阻斷肺動(dòng)脈，并觀察三尖瓣成形的效果。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年對(duì)兩組患者進(jìn)行心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查，隨訪觀察兩組患者的右心房橫徑、右心室內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure, PASP）及三尖瓣反流面積/右心房面積，其中肺動(dòng)脈收縮壓為收縮期的右心室內(nèi)壓力，也就是右心房的壓力和三尖瓣反流的跨瓣壓差的總和，LVEF為（心室舒張末容積-心室收縮本期容積）/心室舒張末容積；記錄兩組患者術(shù)后隨訪3年中三尖瓣反流情況及不良反應(yīng)發(fā)生情 況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組計(jì)量資料采用單因素方差分析；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前、后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者在接受人工環(huán)瓣環(huán)成形術(shù)及改良De Vega成形術(shù)后，三尖瓣反流狀況均得到治愈并出院。A組患者手術(shù)過(guò)程中的體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為（96.97±16.74） min、（86.49±20.47）min，B組患者手術(shù)過(guò)程中的體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為（92.49±18.67）min、（84.62±15.74）min；兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =1.130，0.458；P =0.262，0.648）。術(shù)前兩組患者右心房橫徑、右心室內(nèi)徑、LVEF、PASP和三尖瓣反流面積/右心房面積水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后兩組患者的三尖瓣反流情況均有顯著改善，A組患者術(shù)后右心房橫徑、右心室內(nèi)徑、PASP和三尖瓣反流面積/右心房面積水平均顯著低于B組患者（P ＜0.05），A組患者術(shù)后LVEF水平顯著高于B組患者（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者三尖瓣反流情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

在術(shù)后隨訪的3年時(shí)間內(nèi)，A組患者出現(xiàn)3 例反流，反流量為（8.64±1.51）ml，因出血需要二次開(kāi)胸的患者2例，并發(fā)右心功能不全1例，急性腎功能不全1例，肺動(dòng)脈壓變化1例；B組患者出現(xiàn)4例反流，反流量為（12.21±2.04）ml，因出血需要二次開(kāi)胸的患者3例，傷口感染2例，并發(fā)右心功能不全2例，呼吸功能衰竭1例，肺動(dòng)脈壓變化1例。A組患者術(shù)后反流量顯著低于B組患者（t =8.896，P =0.000），A組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%（8/40），B組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為32.5%（13/40）；兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.385，P =0.239）。

表1 兩組患者手術(shù)前、后相關(guān)指標(biāo)比較 （x±s, n =40）

3 討論

功能性三尖瓣反流是主要的三尖瓣反流類型，主要是由于瓣環(huán)擴(kuò)張導(dǎo)致，瓣膜本身并未出現(xiàn)明顯病變。內(nèi)科治療雖可以在發(fā)病早期對(duì)三尖瓣功能進(jìn)行糾正，但不能解決三尖瓣本身的擴(kuò)張及本身病變的問(wèn)題，現(xiàn)階段臨床上常用手術(shù)治療。

有縫線成形術(shù)和人工瓣環(huán)成形術(shù)是常用的治療三尖瓣反流的手術(shù)方式，縫線環(huán)縮三尖瓣瓣環(huán)術(shù)主要采取Key和DeVega等成形術(shù)，兩種方法均具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，但由于本手術(shù)方法限制了三尖瓣的收縮功能，導(dǎo)致術(shù)后易發(fā)生瓣葉變形、瓣環(huán)撕裂等情況，其遠(yuǎn)期效果較差[6]。有報(bào)道顯示，有線縫合術(shù)治療三尖瓣反流術(shù)后發(fā)生中、重度關(guān)閉不全的概率達(dá)到16.203%及37.812%，顯示出了有縫線成形術(shù)在三尖瓣反流治療中的缺點(diǎn)，因此，其只適用于輕中度的三尖瓣關(guān)閉不全[7]。

人工三尖瓣環(huán)手術(shù)能夠很好地模擬三尖瓣的收縮外形，尤其是軟環(huán)的出現(xiàn)，能夠使三尖瓣具有理想的形狀，更加符合心臟的要求。有報(bào)道指出，人工瓣環(huán)成形術(shù)能夠顯著減少術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低了心律失常及瓣環(huán)開(kāi)裂等的風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的作用[8]。劉勇等[9]的報(bào)道指出，人工瓣環(huán)成形術(shù)治療三尖瓣關(guān)閉不全，在近中期的療效較為顯著。武俊等[10]的研究顯示，對(duì)于繼發(fā)性中度以上三尖瓣關(guān)閉不全的患者，在左心瓣膜手術(shù)同期進(jìn)行三維環(huán)成形術(shù)治療能夠顯著改善患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，且術(shù)后的療效穩(wěn)定。李偉等[11]的研究顯示，對(duì)中重度三尖瓣關(guān)閉不全患者行三尖瓣成形術(shù)中應(yīng)用Edwards MC3成形環(huán)可明顯減輕三尖瓣反流，縮小右心房、右心室內(nèi)徑,術(shù)后近中期效果滿意。與以前的結(jié)果相似，本研究結(jié)果顯示，與行改良De Vega成形術(shù)的患者相比，行人工硬環(huán)瓣環(huán)成形術(shù)的患者臨床治療效果優(yōu)良，能夠顯著促進(jìn)患者心臟功能的恢復(fù)；且在遠(yuǎn)期效果觀察中顯示出更加優(yōu)良的作用。以上結(jié)果表明人工瓣環(huán)成形術(shù)能夠使患者術(shù)后三尖瓣的功能得到良好的保持，從而避免術(shù)后反流等情況的發(fā)生。此結(jié)果與以前的研究結(jié)果相似，具有一定的參考價(jià)值。參考國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)及本研究筆者的經(jīng)驗(yàn)，人工瓣環(huán)適用于瓣膜質(zhì)量較好，且三尖瓣反流程度較重的患者。但在進(jìn)行人工瓣環(huán)的時(shí)候仍需要注意三尖瓣本身的位置及血流，導(dǎo)致術(shù)后血栓等并發(fā)癥的發(fā)生及患者自身瓣膜的問(wèn)題，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，一旦發(fā)生不良情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行救 治。

綜上所述，人工瓣環(huán)成形術(shù)治療功能性三尖瓣反流具有顯著的臨床效果，且中期效果較好，值得推廣。但此結(jié)論仍需要更多的研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

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