麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)加置引流對乳腺良性腫物患者術(shù)后恢復(fù)與并發(fā)癥的影響

王超 張乘 馮海湛 羅云峰 史福軍南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普外科（廣州5080）；云南省玉溪市人民醫(yī)院乳腺外科（云南玉溪65300）

乳腺良性腫物是臨床中較為常見的女性乳腺疾病之一，近年來其臨床發(fā)病率呈逐年升高趨勢，且呈年輕化趨勢［1］。一般情況下臨床中常采用手術(shù)切除術(shù)進(jìn)行治療，在手術(shù)過程中如何實現(xiàn)有效徹底的清除病灶是決定臨床治療成功與否的關(guān)鍵之一［2-3］。但常規(guī)開放式手術(shù)治療存在切口大、組織切除量大的特點，會對患者的神經(jīng)及血管造成較大損傷，且瘢痕明顯，并易使患者出現(xiàn)乳房畸形；而在臨床手術(shù)過程中遇到的較小病灶，如果使用開放手術(shù)，在手術(shù)過程中往往無法實現(xiàn)有效定位導(dǎo)致創(chuàng)口較大，對患者的術(shù)后美觀造成不良影響［4］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)旋切術(shù)在臨床中日益得以廣泛應(yīng)用，麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)具有較高的安全性，切口小，組織切除量小，術(shù)后乳房外形基本不受影響，并具有較高的臨床療效［5］。但麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)后發(fā)生術(shù)后血腫并發(fā)癥的發(fā)生率為2.54% ～ 5.52%［6-7］，且需要穿刺抽吸、加壓包扎等方式進(jìn)行處理，延緩了患者恢復(fù)速度。本研究采用輸液器自制的引流管引流嘗試改善術(shù)后引流以期減少血腫發(fā)生率，該項技術(shù)改進(jìn)操作簡便，費用低廉，患者接受度高，目前尚未見相同技術(shù)的報道，具有獨創(chuàng)性，并取得了較好的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)云南省玉溪市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2016年1月至2017年7月間我院收治的80例乳腺良性腫物患者作為本組研究對象，將所有患者依照入組時間編號，并采用隨機(jī)信封法將患者分為引流組及無引流組，每組40例。引流組中患者年齡18～46（28.49±3.19）歲，病程0.6～ 4（1.49±0.34）年，病灶0.8～2.6（1.49±0.21）cm，體重48～74（61.38±3.94）kg，體質(zhì)指數(shù)21～27（23.84± 1.31）kg/m2，左側(cè)手術(shù)26例，右側(cè)手術(shù)14例；無引流組中患者年齡18～47（29.02±3.71）歲，病程0.5～4.2（1.51±0.29）年，病灶0.7～2.7（1.52± 0.25）cm，體重47～ 75（62.43± 4.15）kg，體質(zhì)指數(shù)20～ 27（24.01± 1.28）kg/m2，左側(cè)手術(shù)27例，右側(cè)手術(shù)13例，兩組患者年齡、病程、病灶大小、體重、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)部位等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）無高血壓、糖尿病、肝炎等基礎(chǔ)疾病；（2）術(shù)后病理證實為良性腫物；（3）對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 若患者符合如下任一標(biāo)準(zhǔn)，則將其排除出本研究：（1）有高血壓、糖尿病、肝炎等基礎(chǔ)疾?。唬?）術(shù)后病理確定為惡性腫瘤者。

1.3 方法 本組研究所有患者依照分組采用不同方案進(jìn)行干預(yù)，引流組患者采用8G旋切針行麥默通微創(chuàng)旋切，術(shù)畢加置輸液管改制的引流管對殘腔引流，無引流組不采用任何引流方式。引流組患者術(shù)前確認(rèn)腫物位置、大小、及血流特征，確定穿刺點及穿刺路徑，體表標(biāo)記，術(shù)中使用超聲檢查對腫物再次進(jìn)行確認(rèn)（圖1A）。超聲引導(dǎo)下自穿刺點穿刺，確認(rèn)旋切刀槽位于腫物下方（圖1B）（腫物表淺者）或腫物側(cè)面（腫物近胸大肌時）行旋切。超聲檢查腫物完全切除后0.5 mg腎上腺素+0.9%氯化鈉注射液20 mL沖洗殘腔，吸凈殘腔內(nèi)積血，確認(rèn)無活動性出血后留置引流管（江西三鑫醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用輸液器制成，輸液管實測外徑為3.5 mm，引流管每隔1 cm剪一約0.2 cm側(cè)孔）（圖1D左上插圖），置入后使用超聲探查確定引流管位于殘腔（圖1C），引流管位于乳房內(nèi)的長度根據(jù)旋切時旋切刀進(jìn)入深度確定，體表部分長約4～5 cm（圖1D）。置入引流管后予無菌紗布覆蓋引流管，3M自粘彈力繃帶加壓包扎，24 h后拔除引流管，繼續(xù)加壓24 h。無引流組手術(shù)方法同引流組，但不行任何引流措施。

圖1 引流組手術(shù)術(shù)中超聲圖像與術(shù)后術(shù)野Fig.1 The ultrasonography examination during the operation and postoperative field

1.4 觀察指標(biāo) 本組研究中記錄患者手術(shù)時間并記錄患者術(shù)后48 h內(nèi)出血量，若患者出現(xiàn)瘀斑則記錄患者瘀斑面積。在術(shù)前及術(shù)后48 h時由同一護(hù)士采用疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)（VAS，visual analogue scale）對患者疼痛情況進(jìn)行評估，在應(yīng)用時使用10 cm的移動標(biāo)尺，并分為10個刻度，兩端分別為“0”和“10”端，其中“0”表示受試者無疼痛感，“10”表示患者劇烈疼痛，難以忍受，在應(yīng)用時將刻度一面背向患者，使得患者標(biāo)出自己疼痛程度，其評分標(biāo)準(zhǔn)為0～2分，評為優(yōu)；3～5分，評為良；6～8，評為可；8分以上，評為差。術(shù)后1個月時行彩色超聲復(fù)查，檢測患者殘腔內(nèi)積液情況。術(shù)后3個月復(fù)查時觀察患者手術(shù)疤痕情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并使用我院自制的患者滿意度調(diào)查表對患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，共包括十分滿意、滿意、不滿意三個維度，滿意率=（十分滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0行統(tǒng)計學(xué)分析，驗證計量資料符合正態(tài)分布后使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并行t檢驗分析組間數(shù)據(jù)差異，使用百分率表示計數(shù)資料，并行卡方檢驗分析組間數(shù)據(jù)差異，若P＜0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及出血量 引流組患者手術(shù)時間顯著高于無引流組（P＜0.05），手術(shù)后出血量及瘀斑面積顯著低于無引流組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及出血量調(diào)查結(jié)果Tab.1 Results of operation time and blood loss in two groups ±s

表1 兩組患者手術(shù)時間及出血量調(diào)查結(jié)果Tab.1 Results of operation time and blood loss in two groups ±s

組別引流組無引流組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時間（min）23.19±3.14 18.33±2.84 6.224 0.000出血量（mL）5.48±0.93 8.21±1.02 9.732 0.000瘀斑面積（cm2）1.04±0.21 2.85±0.42 17.857 0.000

2.2 患者疼痛評分 治療前兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后引流組VAS評分顯著低于無引流組（P＜0.05），見表2。

表2 患者VAS評分結(jié)果Tab.2 Results of VAS score ±s，分

表2 患者VAS評分結(jié)果Tab.2 Results of VAS score ±s，分

組別引流組無引流組例數(shù)40 40 VAS評分0.84±0.11 4.28±0.38

2.3 患者殘腔內(nèi)積液及瘢痕長度 治療后引流組患者殘腔內(nèi)積液顯著低于無引流組（P＜0.05），但兩組患者瘢痕長度無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 患者殘腔內(nèi)積液及瘢痕長度調(diào)查結(jié)果Tab.3 Investigation of residual effusion and scar length ±s

表3 患者殘腔內(nèi)積液及瘢痕長度調(diào)查結(jié)果Tab.3 Investigation of residual effusion and scar length ±s

組別引流組無引流組t值P值例數(shù)40 40殘腔內(nèi)積液（mL）1.82±0.11 5.38±0.74 30.096 0.000瘢痕長度（mm）2.74±0.63 2.49±0.71 1.215 0.231

2.4 患者并發(fā)癥發(fā)生率 引流組患者局部血腫、切口感染、乳腺畸形的總發(fā)生率為2.50%，顯著低于無引流組的12.50%（χ2=7.207，P=0.007），見圖2。

圖2 患者并發(fā)癥發(fā)生率調(diào)查結(jié)果Fig.2 The incidence of complications

2.5 患者滿意率 引流組患者滿意度顯著高于無引流組（χ2=4.800，P=0.029）。見圖3。

圖3 患者滿意率調(diào)查結(jié)果Fig.3 Results of patients′satisfaction survey

3 討論

有研究結(jié)果顯示，我國育齡女性的乳腺疾病臨床發(fā)病率逐年升高，且逐漸呈現(xiàn)低齡化、年輕化趨勢［8］。有學(xué)者指出，乳腺腫物的發(fā)生及發(fā)展與患者內(nèi)分泌失調(diào)、雌激素水平失衡、精神及環(huán)境因素密切相關(guān)［9］。一般情況下，由于存在癌病可能性，所以患者在確診后應(yīng)及時采取外科手術(shù)予以切除。但采用常規(guī)手術(shù)方案開展治療時，常存在手術(shù)切口大，瘢痕明顯且易引發(fā)并發(fā)癥等缺點［10］。麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行治療具有操作時間短、手術(shù)創(chuàng)口小的優(yōu)點，并可更為精準(zhǔn)的進(jìn)行病灶定位［10］，且對臨床觸診陰性的病灶活檢具有創(chuàng)傷小，安全性高的優(yōu)勢［11］，因而在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)主要由真空抽吸泵與旋切刀兩個裝置組成，可在超聲或X線引導(dǎo)下經(jīng)切口直接進(jìn)入乳腺組織，使用切刀反復(fù)切割病變組織，有效將腫瘤病灶徹底清除干凈，可獲取病灶組織樣本行病理學(xué)檢查，且該手術(shù)方案具有安全系數(shù)高、手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后并發(fā)癥少有點，但其對操作者的手術(shù)技能要求較高［12］。在對患者病灶位置進(jìn)行定位時多采用十字交叉法，可有效避免穿刺偏離，從而確保切割準(zhǔn)確性［13］。此外，在采用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)治療時，多選擇乳房下皺襞及腋前線附近或乳暈旁［14］隱秘處作為手術(shù)切口，既不影響美觀也可靠近病灶位置。此外，手術(shù)過程中夾取組織條辨認(rèn)病灶邊緣，確保盡可能徹底切除病灶組織。有研究指出，乳腺腫物病灶直徑＜30 mm且患者凝血功能正常，采用麥默通旋切術(shù)治療的臨床有效率較高，但若患者病灶直徑＞30 mm僅采用麥默通旋切術(shù)治療則可能導(dǎo)致殘余率高，應(yīng)采取其他方法及時補救［15］。

一般情況下，在采用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)對乳腺腫物患者進(jìn)行切除時，若患者存在出血傾向則應(yīng)避免采用該手術(shù)方案治療。此外，有研究指出麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)并不適合對乳頭下部良性腫物進(jìn)行切除，避免損傷大乳管［16］。此外，對未孕女性患者進(jìn)行治療時，若良性腫物病灶區(qū)緊貼皮下或乳腺邊緣處，在行切除術(shù)治療時可能傷及皮膚，并不適合該手術(shù)治療，也可考慮在皮膚或腫物間注入液體隔離腫物及皮膚。麥默通對比傳統(tǒng)開放手術(shù)有手術(shù)時間短、術(shù)后瘢痕小、術(shù)后疼痛輕等特點，尤其是針對臨床不可觸及腫物的活檢有明顯優(yōu)勢，但該手術(shù)止血方式主要為彈力繃帶壓迫止血，術(shù)后出血及血腫、局部瘀斑是其主要并發(fā)癥。有研究結(jié)果顯示，麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)后血腫的發(fā)生與腫物大小、腫物數(shù)量、月經(jīng)期、乳房形態(tài)、繃帶壓迫時間等因素有關(guān)［17］，術(shù)后出現(xiàn)血腫發(fā)生率最高可達(dá)10%以上，平均在2.54% ～ 5.52%［6-7］，血腫的出現(xiàn)直接延遲患者術(shù)后恢復(fù)，因而在臨床中應(yīng)注重及時引流，可提高臨床療效［18］。腫物大小、腫物數(shù)量、乳房形態(tài)均為客觀因素，無法改變，而本研究術(shù)后加置引流方法簡單，操作方便。使用輸液管作為引流管，價格低廉，制作方便。輸液管材料為硅膠制成，相對比橡膠引流管及皮片，較為易于置入術(shù)后殘腔，且引流管在超聲下顯像明顯，可確保置入殘腔最遠(yuǎn)端，利于充分引流。引流管其本身有一定硬度，確保引流通暢的同時，置入腔內(nèi)經(jīng)包扎后本身也可以起到一定的壓迫止血作用。同時，要注意根據(jù)患者腫物位置不同決定引流管總長度，保證外露部分適當(dāng)長度（我們使用了4～5 cm），從而防止管道過短而出現(xiàn)完全插入手術(shù)隧道從而無法拔出的意外情況。本研究結(jié)果顯示，對乳腺良性腫物患者微創(chuàng)旋切后置入引流管，引流組對比無引流組可有效減低術(shù)后血腫、瘀斑、感染及乳房畸形發(fā)生率（P＜0.05），這些結(jié)果表明，所置引流管起到了理想的引流作用，而且本研究的結(jié)果表明，這一操作對手術(shù)瘢痕并無影響（P＞0.05）。由于血腫發(fā)生率減低、術(shù)后出血減少、疼痛減輕，且無術(shù)后乳房畸形發(fā)生，未增加術(shù)后瘢痕的產(chǎn)生，故引流組患者滿意度顯著高于無引流組（P＜0.05）。該項技術(shù)應(yīng)用于乳腺微創(chuàng)旋切患者具有顯著的效果，下一步亦可考慮用于腋窩及男性乳腺發(fā)育微創(chuàng)旋切手術(shù)的術(shù)后引流，具有較深遠(yuǎn)的應(yīng)用前景。雖然本研究也發(fā)現(xiàn)，引流組手術(shù)時間顯著長于非引流組，但從總量上僅增加數(shù)分鐘時間而已，不會大幅度增加手術(shù)耗時，也不會因增加此操作明顯影響臨床醫(yī)生每天的手術(shù)安排。但是，因為增加了置入引流管的操作，且術(shù)后24 h需換藥拔除引流管，會增加一定的臨床工作量。但總體考慮患者總體獲益與臨床醫(yī)生增加的工作量，該技術(shù)具有良好的臨床適用性。

綜上所述，采用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)加置引流對乳腺良性腫物患者治療后，可有效改善術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本組研究臨床樣本數(shù)較少，且并未對患者進(jìn)行長期隨訪，其遠(yuǎn)期效果有待后續(xù)深入研究。

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